桑本玲

順式阿曲庫(kù)銨作為阿曲庫(kù)銨的同分異構(gòu)體的一種，其肌松的效果是阿曲庫(kù)銨的3倍以上，但是，同等劑量下，阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間要稍短些。麻醉過程中肌松藥的給藥方式分為兩種，間斷靜脈注射給藥或者持續(xù)靜脈注射給藥。間斷靜脈注射給藥有一定不足，血藥濃度波動(dòng)性大，肌松程度不易控制掌握，如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)需要反復(fù)給藥等。持續(xù)靜脈注射給藥方式血藥濃度相對(duì)較恒定，更容易控制，而在老年患者中研究相對(duì)較少。本研究通過觀察不同給藥方式條件下順式阿曲庫(kù)銨對(duì)老年全靜脈麻醉肌松作用的作用效果，發(fā)現(xiàn)預(yù)給激活劑量的順式阿曲庫(kù)銨可明顯縮短老年全靜脈麻醉誘導(dǎo)插管患者的起效時(shí)間，后期采用持續(xù)靜脈輸注順式阿曲庫(kù)銨方式患者肌松效果更好，挺好后肌松恢復(fù)情況更佳更快。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年9月至2011年6月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期全麻普通外科手術(shù)的老年患者75例，年齡68～85歲，將其隨機(jī)分為2組，A組27例，B組48例，再將B組患者隨機(jī)分為2組，B1組24例，B2組24例。排除標(biāo)準(zhǔn):近6個(gè)月發(fā)生過急性心肌梗死的患者;高血壓的老年患者;疑有困難氣道的患者。所有患者均符合入選條件，患者的年齡、性別比、體重、體溫差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者基本情況比較±s

表1 患者基本情況比較±s

組別 男/女(例) 年齡(歲) BMI(kg/m2) 體溫(℃)A組(n=27)13/11 74.2 ±5.5 21 ±5 36.2 ±3.2 13/14 72.2 ±2.1 20 ±4 36.4 ±0.7 B1 組(n=24) 10/14 75.2 ±3.5 20 ±4 36.8 ±1.3 B2組(n=24)

1.2 麻醉方法及檢測(cè)指標(biāo) A組采用單次給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)肌松，B組采用預(yù)給激活劑量順式阿曲庫(kù)銨0.02 mg/kg，3 min后再給予0.18 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)肌松的方式。B1組采用間斷靜注0.03 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨的方式維持肌松，而B2組則采用繼續(xù)靜注3 μg·kg－1·min－1的方式維持。2組患者T1達(dá)最大抑制(T1連續(xù)出現(xiàn)3次相同值且不再連續(xù)減少達(dá)到最大抑制效應(yīng))時(shí)行氣管插管。檢測(cè)AB 2組的肌松起效時(shí)間(即注射結(jié)束至下達(dá)最大抑制時(shí)間)，B1，B2 2組患者最后一次給藥或停止輸注后記錄單次刺激肌顫幅度恢復(fù)到25%、50%、75%的時(shí)間(t1、t2、t3)，TOF恢復(fù)到75%的時(shí)間(TOFr0.7)、恢復(fù)指數(shù)(RI)和肌松藥總用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B組起效時(shí)間比A組患者明顯縮短(P ＜0.05)，而2組患者之間的T1最大抑制限制程度及插管評(píng)級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 B2 組 t1、t2、t3、TOFr均小于 B1 組(P ＜0.05)，而 2 組患者之間，肌松藥用量，手術(shù)時(shí)間，恢復(fù)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表2 A組B組患者起效時(shí)間，T1最大抑制程度，插管條件比較

表3B1組和B2組患者t1，t2，t3，TOFr，肌松藥用量，手術(shù)時(shí)間，恢復(fù)指數(shù)比較情況n=24，±s

表3B1組和B2組患者t1，t2，t3，TOFr，肌松藥用量，手術(shù)時(shí)間，恢復(fù)指數(shù)比較情況n=24，±s

注:與 B2 組比較，*P ＜0.05

組別 t1(min) t2(min) t3(min) TOFr0.7(min) RI(min) 手術(shù)時(shí)間(min) 肌松藥總量(mg)B1組 38±10 44.6±12.3* 54±12* 54±10*26 ±9 35.7 ±2.3 41 ±8 45 ±8 14 ±5 106 ±30 21.7 ±3.1 14 ±5 105 ±22 20.2 ±1.8 B2組

3 討論

肌松藥分為兩類去極化肌松藥(琥珀膽堿，十甲季銨等)和非去極化肌松藥，非去極化肌松藥又分為兩類，甾體類(維庫(kù)溴銨和泮庫(kù)溴銨等)和芐異喹啉類(阿曲庫(kù)銨，順式阿曲庫(kù)銨等)。非去極化肌松藥根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短可以分為短效(5～10 min)，中效(20～30 min)，長(zhǎng)效(45～100 min)三類，順式阿曲庫(kù)銨就屬于中效非去極化肌松藥，作用時(shí)間20～30 min。順式阿曲庫(kù)銨的作用強(qiáng)度是阿曲庫(kù)銨的3～4倍，起效快。使用后恢復(fù)快，順式阿曲庫(kù)銨的恢復(fù)指數(shù)不受藥總量和給藥方式的影響，肌松恢復(fù)可預(yù)測(cè)性很好，體內(nèi)無蓄積，消除半衰期為24 min。體內(nèi)阿曲庫(kù)銨的清楚主要通過Hoffman消除，降解為正甲基四氫罌粟堿和單季銨鹽和丙烯酸鹽。少量通過酯鍵斷裂消除，水解開裂產(chǎn)生相應(yīng)的酸和唇。

老年患者由于隨著年齡的增長(zhǎng)，生理功能和器官功能都發(fā)生了改變，而這些改變也引起了藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)方面的相應(yīng)改變。尤其是那些到了晚年肝腎功能發(fā)生障礙的患者。順式阿曲庫(kù)銨由于其代謝不受患者肝腎功能和年齡的影響，在大劑量使用的過程中也不釋放組胺，不會(huì)產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，也不會(huì)影響患者的血壓。從而適用于老年患者。本文也證明了預(yù)給激活劑量的阿曲庫(kù)銨，可以縮短起效時(shí)間，有利于老年人全麻肌松手術(shù)的順利開展。

順式阿曲庫(kù)銨在臨床應(yīng)用廣泛，其主要適用于需要肌肉松弛手術(shù)的全麻患者，在重癥監(jiān)護(hù)病房用于松弛骨骼肌，輔助氣管插管和機(jī)械通氣。但是現(xiàn)在臨床上除了傳統(tǒng)應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨的方面外，以遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止局限于此，對(duì)于阿曲庫(kù)銨的使用已經(jīng)深入多許多其他類型的手術(shù)過程中。謝先豐等［1］報(bào)道了順式阿曲庫(kù)銨是完全可以安全有效的應(yīng)用于腎移植手術(shù)過程中的。王飛等［2］報(bào)道了使用順式阿曲庫(kù)銨后發(fā)現(xiàn)插管條件為優(yōu)的比率升高，起效時(shí)間更短，誘導(dǎo)劑量臨床有效作用時(shí)間更長(zhǎng)，順式阿曲庫(kù)銨是可以安全用于阻塞性黃疸患者的麻醉過程中的。張冰等［3］觀察了順式阿曲庫(kù)銨用于小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)中在手術(shù)止血時(shí)間不定情況下的時(shí)間可控性情況，結(jié)果顯示在手術(shù)結(jié)束時(shí)間不確定的情況下，順式阿曲庫(kù)銨代謝時(shí)間可確定，追加不蓄積，可控性好，蘇醒可期待，適合于這種手術(shù)。路磊等［4］比較了順式阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨在靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)起效及麻醉維持時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)順式阿曲庫(kù)銨在全麻誘導(dǎo)起效時(shí)間較維庫(kù)溴銨稍慢，維持肌松時(shí)效短，而且順式阿曲庫(kù)銨不需要經(jīng)過肝腎代謝，所以代謝過程中不需要依賴患者肝腎功能，因此順式阿曲庫(kù)銨更適合于短小手術(shù)及肝腎功能障礙患者。牛潔等［5］發(fā)現(xiàn)不同誘導(dǎo)劑量之間藥效沒有明顯差異，所以順式阿曲庫(kù)銨用于成年男性麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)起效時(shí)間隨劑量增加而縮短，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)通過加大誘導(dǎo)劑量來縮短誘導(dǎo)時(shí)間是安全可行的。而郭明炎等［6］發(fā)現(xiàn)老年全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)插管患者，如果預(yù)給激活劑量順式阿曲庫(kù)銨可明顯縮短起效時(shí)間;維持期持續(xù)靜脈輸注順式阿曲庫(kù)銨肌松效果更好、停藥后肌松恢復(fù)較快。

我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組肌松起效時(shí)間較A組明顯縮短，有顯著性差異(P＜0.05)，而這2組患者之間最大抑制程度和插管評(píng)級(jí)之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B1組患者停止輸注后單次刺激肌顫搐幅度恢復(fù)速度比B2組慢(P＜0.05)，但這2組肌松藥用量及恢復(fù)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。于此同時(shí)，也有更多的研究報(bào)道開始關(guān)注其他藥物在與順式阿曲庫(kù)銨同時(shí)使用時(shí)對(duì)順式阿曲庫(kù)銨作用的影響。趙艾華等［7］發(fā)現(xiàn)，預(yù)注羅庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨后起效時(shí)間明顯縮短了，與預(yù)注順式阿曲庫(kù)銨相比，預(yù)注羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間明顯縮短。

本研究結(jié)果證明，預(yù)給激活劑量的順式阿曲庫(kù)銨可明顯縮短老年全靜脈麻醉誘導(dǎo)插管患者的起效時(shí)間，后期采用持續(xù)靜脈輸注順式阿曲庫(kù)銨方式患者肌松效果更好，挺好后肌松恢復(fù)情況更佳更快。

1 謝先豐，楊孟昌，蘭志勛.順式阿曲庫(kù)銨在腎移植手術(shù)麻醉中應(yīng)用的臨床研究.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，10:124-126.

2 王飛，侴偉平.順式阿曲庫(kù)銨在阻塞性黃疸患者的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥.2011，37，62.

3 張冰，王通.順式阿曲庫(kù)銨用于小兒扁桃體和腺樣體手術(shù)中的觀察.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8:108-110.

4 路磊，朱小軍.順式阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨在全麻誘導(dǎo)及維持中的應(yīng)用比較.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，19:45.

5 牛潔，李軍，冉茂榮，鞏固.不同誘導(dǎo)劑量順式阿曲庫(kù)銨的神經(jīng)肌肉阻滯效果分析.四川醫(yī)學(xué)，2011，11:53.

6 郭明炎，傅艷妮，梁建軍，曹銘輝.順式阿曲庫(kù)銨不同用藥方式對(duì)老年全憑靜脈麻醉肌松作用的影響.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11:167.

7 趙艾華，李淑先，賈慧群等.預(yù)注不同藥物對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間的影響.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32:78.