張聲生教授和解祛毒治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生*

馬永劍 馬學(xué)忠

胃癌是我國常見的消化道腫瘤,在慢性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-癌的經(jīng)典Correa 癌變模式過程中,胃上皮異型增生是重要的胃癌前病變。

張聲生教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家, 連任兩屆中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會主任委員, 國家中醫(yī)藥管理局重點專科全國脾胃病協(xié)作組組長，從事中醫(yī)臨床工作三十余年,擅長慢性萎縮性胃炎的治療,對于異型增生性胃癌前病變有獨到見解和豐富治療經(jīng)驗,筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí),頗受啟迪,特整理總結(jié),以饗同道。

1 癌毒是導(dǎo)致胃癌前病變發(fā)展為胃癌的重要因素

張聲生教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎病機(jī)的關(guān)鍵在于因虛、因毒致瘀,瘀毒交結(jié),其病機(jī)基本特點是虛實夾雜,本虛以脾胃氣陰兩虛為主,標(biāo)實有濕毒、血瘀、氣滯,臨床多從“虛”“毒”“瘀”論治本病[1]。若出現(xiàn)異型增生病變,對于“毒”的認(rèn)識與解決具有特殊意義,因為在正氣內(nèi)虛,血氣瘀滯不利的情況下,此“毒”持續(xù)的攻擊機(jī)體,進(jìn)而會演變?yōu)槲赴?此“毒”實際上已屬于致癌因子——“癌毒”的隊列,在部分患者檢出異型增生與胃癌并存,恰恰亦印證了這一點。

“癌毒”是獨立于痰、瘀、熱毒之外的一種毒邪、具有致癌的特異性,其既不同于一般的六淫邪氣,亦不同于一般的內(nèi)生五邪及氣滯、血瘀、痰凝諸邪,而是由于各種致病因素長期刺激,綜合作用而產(chǎn)生的一類特殊毒邪[2]。癌毒致癌的中醫(yī)理論目前被中醫(yī)學(xué)界普遍所認(rèn)可,凌昌全教授提出了“‘癌毒’為惡性腫瘤之本”的學(xué)術(shù)觀點和“癌毒”學(xué)說,建立了完善、系統(tǒng)的“癌毒理論”[3，4]。王捷虹[5]提出毒瘀交阻是胃癌前病變的關(guān)鍵病機(jī),李佃貴提出癌毒作為一種致病因素,不僅存在于惡性腫瘤中,也是導(dǎo)致胃癌前病變向胃癌發(fā)生發(fā)展的重要因素,即癌毒作為一種致病因素也存在于胃癌前病變中[6]。所以“癌毒”是導(dǎo)致胃癌前病變發(fā)展為胃癌的重要因素。

2 陰陽失衡 正氣內(nèi)虛是癌變內(nèi)在根本因素

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與人體免疫系統(tǒng)的紊亂、破壞相伴而行，互為因果，最終免疫系統(tǒng)破潰而腫瘤細(xì)胞逃逸且無法控制。某種意義上，出現(xiàn)臨床上可見的腫瘤代表著免疫系統(tǒng)和腫瘤的博弈中落敗了[7]，同時研究表明在機(jī)體免疫系統(tǒng)中有類似于“加速器”和“制動器”的蛋白質(zhì)分子等物質(zhì)，“加速器”類物質(zhì)激活機(jī)體免疫細(xì)胞如T細(xì)胞，觸發(fā)完全免疫反應(yīng)，進(jìn)行防御，“制動器”類物質(zhì)具有抑制免疫激活的作用，這種在“加速器”和“制動器”之間復(fù)雜精細(xì)的平衡對于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)是極其必要的，他可確保免疫系統(tǒng)充分攻擊防御外來入侵微生物，同時避免因過度激活而導(dǎo)致健康細(xì)胞和組織的自身免疫破壞[8]，防止正常細(xì)胞癌變。免疫紊亂、破潰不能防御、清除致癌因子正是正氣虧虛、無力祛毒的表現(xiàn)，而“加速器”和“制動器”平衡失控正是陰陽失衡的表現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“生之本，本于陰陽”，陰陽失衡是慢性萎縮性胃炎伴異型增生的基本病機(jī)，而正氣內(nèi)虛與毒、痰、濕、瘀諸邪之實，寒熱錯雜，燥濕相混，氣血失調(diào)，毒邪與諸邪膠結(jié)都是陰陽失衡的具體表現(xiàn)。

3 癌毒與諸邪膠結(jié) 虛實夾雜 陰陽失衡是胃癌前病變基本病機(jī)

“癌毒”與痰濁、瘀血、濕濁、熱毒等病理因素同時膠結(jié)存在、互為因果,亦可兼挾轉(zhuǎn)化、共同為病[9]?！鞍┒尽币蚰[瘤病理類型的不同,其病機(jī)的寒熱、峻緩、兼挾等方面也必然具有鮮明的自身特點,甚至相互間差異很大[10]。但“癌毒”致癌,必須與其內(nèi)虛之因相合而為病,正氣不足是癌癥發(fā)生的前提條件,邪氣拒之是癌癥發(fā)生的重要原因,陰陽失衡是癌癥發(fā)生的根本原因,情志內(nèi)傷是癌癥發(fā)生不可忽視的因素[11]。因此癌癥基本病機(jī)為陰陽失調(diào)、毒拒正虛，臨床表現(xiàn)常寒熱、燥濕、虛實等矛盾錯雜,慢性萎縮性胃炎伴異型增生患者的病機(jī)亦常常是虛實夾雜,氣血同病,寒熱錯雜,痰濕瘀毒膠結(jié),二者病機(jī)不謀而合。

4 和解祛毒 協(xié)調(diào)陰陽治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生

張聲生教授主張以和解祛毒，協(xié)調(diào)陰陽為治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生大法，采用破結(jié)攻毒結(jié)合調(diào)肝理脾，扶正祛邪，調(diào)和氣血，調(diào)節(jié)寒熱，燥濕相濟(jì)，調(diào)和脾胃，升降氣機(jī)等法，以祛除致癌因子，修復(fù)、平衡免疫系統(tǒng)，提高免疫防御功能，以期截斷癌變的發(fā)生、甚或逆轉(zhuǎn)癌前病變。

4.1 破結(jié)攻毒以祛毒張聲生教授認(rèn)為對于此“毒”不可與一般之邪對待?！督饏T要略心典》曰: “毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”。其與痰濁、瘀血、滯氣、濕濁、熱邪膠結(jié),常被裹挾于內(nèi),欲除之,須先破解其膠著凝結(jié)之勢,使蘊蓄之毒邪外露而攻除之,猶如僵持的談判，膠著的戰(zhàn)爭，必須先要打破僵局，打出開口，破結(jié)攻毒，故常常結(jié)合病證所現(xiàn)之滯氣、瘀血、痰濁、濕濁、熱邪等具體情形,使用破滯、破血、破肝、散肝、軟堅、消積、芳透、化濁、豁痰、通絡(luò)等法,疏郁散結(jié)通滯,開通道路,“拔”毒而出,剔“毒”而去,使水道通暢,血氣條達(dá),寒熱平復(fù),陰陽平衡。破滯氣用草豆蔻、枳實、厚樸、檳榔等藥物；破血、破肝常以三棱、莪術(shù)、郁金、全蝎等藥物,注意三棱、莪術(shù)用量不宜過大,以免引起出血；散肝常用三七、丹參、赤芍、延胡索、桃仁、紅花、川芎、香附、檀香、五靈脂、蒲黃、預(yù)知子、娑羅子等；軟肝化瘀常用鱉甲、牡蠣、珍珠母、海螵蛸等；軟堅化痰用夏枯草、浙貝母、山慈菇、旋覆花、瓦楞子等藥物；消積常用雞內(nèi)金、瓦楞子、山楂等藥物；芳透以白豆蔻、藿香、蒼術(shù)、砂仁等藥物；泄?jié)峄瘽裼貌莨?、蠶沙、生薏苡仁等藥物；豁痰用石菖蒲等藥物；通絡(luò)常用蜂房、全蝎、蜈蚣、地龍、穿山甲、僵蠶、絲瓜絡(luò)等藥物,痰滯經(jīng)絡(luò)多用植物類,而瘀血阻絡(luò)重者多用蟲類；溫散通陽用肉桂、吳茱萸、烏藥、干姜、橘核、荔枝核等藥物。同時依證配伍白花蛇舌草、山慈菇、黃連、生薏苡仁、半枝蓮、三棱、莪術(shù)、蜂房、穿山甲等具有抗腫瘤作用的藥物清熱解毒、利濕祛毒、化瘀祛毒、通絡(luò)攻毒，對于攻毒之藥，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”，力求有功而無過，適可而止。

4.2 從矛盾對立統(tǒng)一入手和解以協(xié)調(diào)陰陽張聲生教授謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”之旨，以協(xié)調(diào)陰陽為治病之本。陰陽相互制約,互根互用，諸如虛實、氣血、寒熱、升降、燥濕等均是陰陽矛盾兩方面的具體表現(xiàn)，張聲生教授重視從矛盾的對立統(tǒng)一入手，補消結(jié)合、調(diào)節(jié)寒熱、調(diào)理氣血、升降氣機(jī)、燥濕既濟(jì)等以協(xié)調(diào)陰陽。

張聲生教授補消結(jié)合常以自研萎胃治療方加減治療萎縮性胃炎，方以四君子湯補虛，加預(yù)知子、陳皮、神曲、雞內(nèi)金行氣運脾消食，合三七粉化瘀，氣血同調(diào)，張聲生教授臨床恒用三七,指出三七活血定痛而不動血妄行,化瘀止血且能補虛益氣,能散肝、破瘀、軟堅,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明具有增強(qiáng)免疫功能和抗癌作用，雞內(nèi)金善磨谷消積，健脾強(qiáng)胃，而不傷正氣，對于伴異型增生，或加蜂房、全蝎、白花蛇舌草等破結(jié)攻毒，攻補兼施；調(diào)節(jié)寒熱常用半夏瀉心湯或佐金丸，寒熱并用，辛開苦降，半夏瀉心湯辛開苦降甘調(diào)，寒熱并用，調(diào)理脾胃肝膽之寒熱及氣機(jī)之升降，佐金丸中，吳茱萸辛苦大熱，辛熱溫散能疏肝，味苦而能降泄，黃連苦寒清熱而降泄，二藥相合，辛通苦降，依病證寒熱之多少，定吳茱萸、黃連孰君孰佐，黃連為君則清胃泄肝，兼以燥濕，吳茱萸為君則暖肝溫胃散寒通陽；重視脾胃氣機(jī)之升降，《臨證指南醫(yī)案》云：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降兩字，尤為緊要”“脾宜升則健，胃宜降則和”，故常以黃芪(黨參)、白術(shù)、柴胡、葛根等升補脾氣，并配伍娑羅子、預(yù)知子、木香、厚樸、枳實、炒萊菔子等下氣消脹，升清降濁，調(diào)和脾胃，臨證尤善用旋覆花配伍赭石和中降逆，旋覆花，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主結(jié)氣，脅下滿，除水，去五臟間寒熱，補中，下氣”，其苦降辛散咸軟，辛以宣散而先升，繼以苦咸而后降，可以軟堅散結(jié)，化痰去飲，降氣除滿，赭石苦寒質(zhì)重，《長沙藥解》云：“其降胃而下濁氣也”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“降胃之藥，實以赭石為最效”，兩藥配伍，宣降結(jié)合，和胃降逆，為治療胃氣上逆的常用藥對。脾為己土，易為濕困，喜燥惡濕，胃為戊土，易為燥化，喜濕惡燥，張聲生教授治療脾胃病重視兼顧脾胃潤燥之性，臨證不一味純用辛香溫燥或甘涼滋潤之藥，過則反傷，務(wù)求潤燥相合，陰陽既濟(jì)，對于濕邪困脾證，常選用薏苡仁、砂仁、蠶沙、玉米須、白扁豆等藥輕力緩的淡滲利濕藥物，溫而不熱，香而不燥，可防止過于溫燥而有傷胃陰，對于胃燥津傷者，常于麥冬、北沙參、石斛等滋養(yǎng)胃陰，佐以砂仁、陳皮、紫蘇梗等辛香走散、辛苦流動之品，為防其滋膩礙脾、陰柔壅胃，對于濕熱蘊結(jié)，津液損傷，常用黃連配伍生地黃，或以黃芩配伍黃精，使清熱利濕而無燥傷之弊，養(yǎng)陰生津而無助濕之慮。

4.3 調(diào)肝理脾為常法張聲生教授認(rèn)為肝脾失調(diào)與疑難脾胃病關(guān)系甚為密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“土得木而達(dá)”，《脾胃論》云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則于臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣”，《臨證指南醫(yī)案》云：“肝病必犯土”。土虛則木易乘，情志不舒，則肝郁易犯脾，因此提出調(diào)肝理脾法是治療疑難脾胃病的常用和基本治療大法，臨床常以此法治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生，具體方法有疏肝健脾法，代表方為小柴胡湯或逍遙散；“抑木扶土”法，代表方為痛瀉要方；“培土泄木”法，代表方為柴芍六君子湯；補脾養(yǎng)肝法，代表方為六君子湯合四物湯；泄肝和中法，代表方為柴胡疏肝散合左金丸；柔肝滋脾法，方用一貫煎；暖肝溫脾法，代表方為理中丸合吳茱萸湯；理氣化癖法，方用血府逐瘀湯；清利濕熱法，方用茵陳蒿湯合連理湯[12]，臨床隨證施用，靈活加裁。

5 臨證驗案

尚某某,女,40歲。2015年7月22日初診,主訴：胃脘脹滿1年余。刻下癥見：胃脘脹滿,痞悶不舒,噯氣頻作,畏食生冷,偶反酸燒心,食少納差,口苦,大便稀溏,日1次,小便可,寐差易醒,素性情急躁,舌暗苔白膩,脈細(xì)弦。胃鏡：非萎縮性胃炎？病理：胃竇慢性活動性萎縮性胃炎伴腸化及輕度異型增生,Hp(+)(北京中醫(yī)醫(yī)院)。中醫(yī)診斷：胃痞(脾虛肝郁,濕瘀膠結(jié))。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴輕度異型增生。治法：健脾疏肝,除濕化瘀。方藥：黨參15 g,炒白術(shù)10 g,生薏苡仁15 g,三七粉(沖)3 g,厚樸10 g,木香10 g,白芍15 g,延胡索15 g,焦神曲25 g,藿香10 g,預(yù)知子20 g,蜂房5 g,白花蛇舌草25 g,旋覆花(包)10 g。14劑,水煎,分2次早、晚餐后溫服。并囑患者調(diào)節(jié)情緒,保持樂觀心態(tài),合理飲食,規(guī)律起居,按時休息。

2015年8月19日二診：患者服上方28劑,噯氣明顯減輕,胃脹滿悶較前略減輕,偶有反酸,仍寐差,大便成形,日1次,偶有排便不凈感,小便可,舌紅苔薄白干,脈細(xì)弦?；颊邭饽嬷畡菹?予去旋覆花、厚樸,加珍珠母,其味咸入血走心而入腎,性寒能滋肝陰,清肝火,平潛肝陽而收魂,合遠(yuǎn)志交通心腎,寧心安神,易生薏苡仁為炒薏苡仁,并加白扁豆10 g,增強(qiáng)益氣健脾除濕之力,14劑,煎服法同前。

患者服上方后癥狀緩解,并復(fù)診繼續(xù)治療,于2016年1月10日在北京中醫(yī)醫(yī)院復(fù)查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴腸化、伴膽汁反流。2016年1月27日復(fù)診：胃脘脹滿減輕,食欲改善,但飲食不慎仍易發(fā)作,大便欠暢,小便可,寐差易醒,舌淡紅苔薄白膩,脈弦細(xì)。方藥：黨參25 g,炒白術(shù)10 g,茯苓10 g,益母草20 g,佛手10 g,木香10 g,白芍25 g,延胡索15 g,合歡花20 g,炮姜10 g,珍珠母(先煎)10 g,紫蘇梗15 g,香附15 g,白扁豆15 g,郁金10 g,草豆蔻10 g,柏子仁25 g。14劑,煎服法同前。

患者繼續(xù)堅持于門診就診治療,胃脹等癥狀逐漸緩解,至今已復(fù)查3次胃鏡,鏡下及病檢均未發(fā)現(xiàn)異型增生病變。

按：患者脾虛肝郁,痰濕瘀膠結(jié),以黨參、白術(shù)、薏苡仁益氣健脾以扶正,白芍、延胡索、預(yù)知子養(yǎng)血疏肝,和胃理氣,木香、厚樸行氣醒脾,化濕和胃,旋覆花化痰降逆,軟堅散結(jié),合延胡索、三七粉、蜂房,化瘀和血通絡(luò),白花蛇舌草解毒祛濕,焦神曲消食助運化,方中厚樸、預(yù)知子、延胡索、旋覆花、三七、蜂房以破滯氣、散肝、軟堅、通絡(luò)以開通膠結(jié),白花蛇舌草、蜂房以通絡(luò)泄?jié)峤舛?全方共奏益氣健脾,疏肝和胃,理氣降逆,化瘀通絡(luò),除濕解毒之功效,隨證加減,攻補兼施,養(yǎng)正除積,扶正解毒。此病痼結(jié),非短期所能克除,必悉心調(diào)治,緩圖而取效,急功近利只能適得其反,故開導(dǎo)患者,既要重視疾病,積極堅持治療,又要心態(tài)放松,調(diào)節(jié)情志,合理飲食起居對于疾病恢復(fù)都有積極意義。

6 展望

中醫(yī)藥治療胃癌前病變有一定的優(yōu)勢,研究報道個體化辨證論治取得一定療效,如楊國紅[13]對該病分型辨證論治總有效率達(dá)86.7%,單兆偉[14]應(yīng)用參夏蓮草湯加減治療不典型增生療效顯著,魏玥等[15]研究證實益氣化瘀解毒法可顯著抑制p-PI3K p85蛋白的高表達(dá)、治療CAG伴Dys、逆轉(zhuǎn)PLGC、防治胃癌,因此總結(jié)、研究、推廣名老中醫(yī)相關(guān)經(jīng)驗對于防癌治癌具有重要意義。