電刺激應(yīng)用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療的現(xiàn)狀與展望

王莉莉

（常州市德安醫(yī)院 江蘇 常州 213000）

現(xiàn)如今我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，交通意外事故以及其他外傷事件與日俱增，進(jìn)而導(dǎo)致脊髓損傷的發(fā)病率大幅提升。相關(guān)臨床研究顯示，神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷較為常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是引發(fā)患者死亡的一大因素[1]。所以早期采取有效的干預(yù)措施，改善患者膀胱功能具有重要意義，有助于減少尿路感染、腎衰竭等不良并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。目前臨床治療該疾病的方法繁多，主要包括功能訓(xùn)練法、藥物治療法、手術(shù)及針灸方法等。因?yàn)槭軗p機(jī)制十分復(fù)雜，治療后排尿障礙依然明顯。電刺激應(yīng)用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療得到了臨床的研究?；诖吮疚膶?duì)其研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在尋找最為合適的治療方法。

1.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱特點(diǎn)

脊髓的主要作用在于對(duì)膀胱逼尿肌以及尿道括約肌功能活動(dòng)的控制，屬于排尿中樞，同時(shí)也是排尿沖動(dòng)傳導(dǎo)的重要通路。雖然脊髓損傷的水平相同，但是不同患者的病程各不相同，癥狀表現(xiàn)及尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果也存在一定的差異，但是不同階段脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱規(guī)律性明顯，對(duì)應(yīng)了脊髓損傷水平[2]。因此對(duì)損傷程度及水平進(jìn)行分析，有助于評(píng)估電刺激的療效。

2.電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的應(yīng)用

近些年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，電刺激能夠廣泛應(yīng)用于陰部神經(jīng)、膀胱、脊髓等多個(gè)位置，改善膀胱功能，效果理想。但是脊髓損傷具有一定的復(fù)雜性，不同患者的適用方法各不相同。

2.1 骶神經(jīng)根電刺激

通過(guò)手術(shù)將電極埋入，將短脈沖刺激電流持續(xù)施加在特定骶神經(jīng)根中，通過(guò)反射弧作用在逼尿肌、括約肌及盆底肌，有助于對(duì)逼尿肌、括約肌收縮及舒張能力進(jìn)行調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)膀胱儲(chǔ)尿或者排空。上世紀(jì)末美國(guó)FDA 批準(zhǔn)VOCARE 品牌上市，公認(rèn)為電刺激最具應(yīng)用前景的方法。相關(guān)研究顯示[3]骶神經(jīng)后根切斷及陰部神經(jīng)分支切斷治療患者，80%患者控尿功能恢復(fù)，尿路感染率得到了明顯的下降，從年平均6.3 降低至年平均1.2。

2.2 陰部神經(jīng)電刺激

陰部神經(jīng)的起源地為S2ˉS4，對(duì)生殖器、尿道。直腸及盆底感覺及周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支具有一定的支配作用。如果膀胱容積呈下降趨勢(shì)，電刺激能夠使陰部神經(jīng)傳入支形成一定的神經(jīng)沖動(dòng)，對(duì)膀胱逼尿肌過(guò)度活動(dòng)舒張有一定的抑制作用，如果膀胱容積較高，電刺激則會(huì)導(dǎo)致骨盆神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)沖動(dòng)，引發(fā)膀胱收縮。試驗(yàn)顯示，低頻電刺激陰部神經(jīng)有助于抑制膀胱并保證尿道括約肌興奮收縮，進(jìn)而對(duì)排尿形成一定的抑制作用。中頻電刺激對(duì)陰部神經(jīng)進(jìn)行刺激則會(huì)導(dǎo)致排尿反射反應(yīng)。該刺激技術(shù)主要內(nèi)容為盆底肌電刺激以及陰莖背神經(jīng)電刺激。

盆底肌電刺激多通過(guò)陰道或肛門將電極插入，通過(guò)低頻間歇式電流對(duì)盆底肌肉群進(jìn)行刺激，進(jìn)而使脊髓神經(jīng)興奮產(chǎn)生操作性條件反射。最終使患者的膀胱功能得到改善，屬于無(wú)創(chuàng)療法的一種。目前該方法已經(jīng)得到了老年患者、產(chǎn)后婦女等真性壓力性尿失禁患者的廣泛應(yīng)用，并且逐漸應(yīng)用于脊髓損傷后膀胱功能障礙的治療中。相關(guān)臨床研究顯示[4]，對(duì)30 例脊髓損傷后排尿功能障礙患者通過(guò)電刺激進(jìn)行治療，參數(shù)設(shè)置：頻率=50 Hz，脈寬=200 ms，通電/斷電比=200 ms：1000 ms，每周進(jìn)行5 次治療，共進(jìn)行30 次治療，通過(guò)兩年的隨訪可知全部患者的尿動(dòng)力指標(biāo)均具有一定程度的改善。陰部神經(jīng)表面分支中，陰莖背神經(jīng)十分接近皮膚，因此置入電極有助于抑制膀胱逼尿肌的興奮。

2.3 膀胱（內(nèi)）電刺激

對(duì)膀胱直接行電刺激主要適用于膀胱感覺功能存在嚴(yán)重障礙和膀胱收縮功能不足的脊髓損傷兒童患者。相關(guān)研究顯示[5]，對(duì)40 例逼尿肌收縮無(wú)力患兒實(shí)施膀胱內(nèi)點(diǎn)刺激，合理設(shè)置參數(shù)：頻率=20 ～25 Hz；單級(jí)脈沖0.2～0.7 ms；治療強(qiáng)度12 ～64 mA，每次僅限20 min，每日進(jìn)行兩次，其中60%的患兒恢復(fù)長(zhǎng)期排尿功能，15 例使用清潔間斷導(dǎo)尿的患兒中12 例因?yàn)椴∏楹棉D(zhuǎn)停止導(dǎo)尿治療，尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但是關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)的作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究加以明確，并且治療周期較長(zhǎng)，對(duì)個(gè)人及材料有較高的要求，不具備完善標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，所以該項(xiàng)技術(shù)并沒有得到廣泛應(yīng)用，臨床研究較少。

2.4 脛后神經(jīng)電刺激

脛后神經(jīng)的主要組成部分為L(zhǎng)4ˉS2 混合神經(jīng)，和支配膀胱以及盆底神經(jīng)來(lái)自同一脊髓節(jié)段，所以使用電刺激有助于使該位置的膀胱功能得到一定改善。該方法在21 世紀(jì)初便被FDA 批準(zhǔn)，得到了臨床的廣泛使用。相關(guān)臨床研究顯示[6]，對(duì)40 例膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者實(shí)施脛后神經(jīng)電刺激，參數(shù)設(shè)置：頻率=20 Hz；脈沖=0.2 ms；最大治療強(qiáng)度：10 mA，一次進(jìn)行30 min，12 周為一個(gè)治療周期，研究結(jié)果表明60%患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，平均每次尿量及最小尿量均有所提升。所以脛后神經(jīng)電刺激有助于對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)進(jìn)行抑制。但是該項(xiàng)技術(shù)也存在一定的不足之處，需要通過(guò)皮插入電極片，其長(zhǎng)期療效仍然需要進(jìn)一步研究明確。但是對(duì)一些下尿路功能障礙患者來(lái)說(shuō)是一種效果理想的微創(chuàng)治療方法。

2.5 脊髓電刺激

從解剖學(xué)的角度展開分析，對(duì)膀胱逼尿肌進(jìn)行支配的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維在脊髓側(cè)方，尿道外括約肌的神經(jīng)核則在S3、S4 腹側(cè)角。通過(guò)刺激脊髓逼尿肌中樞，對(duì)逼尿肌興奮收縮進(jìn)行控制，使患者的排尿功能得到一定改善。因?yàn)殡娏髟诩顾柚腥菀紫蛏匣蛘呦蛳聰U(kuò)散，使作用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。但是在具體應(yīng)用過(guò)程中，可能會(huì)產(chǎn)生尿道外括約肌共同收縮，進(jìn)而導(dǎo)致治療效果不理想。并且植入電極存在感染和損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，所以無(wú)法得到推廣。

3.結(jié)論及展望

神經(jīng)電刺激有助于改變脊柱外科學(xué)及神經(jīng)泌尿?qū)W，特別是脊髓損傷導(dǎo)致的排尿功能障礙、腸功能障礙等相關(guān)功能障礙問題。不需要單單使用藥物或者創(chuàng)傷性手術(shù)治療[7]。但是，不同的電刺激技術(shù)其適用范圍及特點(diǎn)也各不相同。臨床應(yīng)用較為廣泛的方法為陰部神經(jīng)電刺激及脛后神經(jīng)電刺激，兩種方法具有無(wú)創(chuàng)、安全性以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。但是難以肯定其效果。大多數(shù)研究對(duì)這兩種方法機(jī)制的研究仍處于推測(cè)階段，各個(gè)解釋也存在一定的差異，所以該治療方法的有效推廣存在一定的局限性。骶神經(jīng)根電刺激與骶神經(jīng)后根切斷術(shù)是治療完全性脊髓損傷患者的主要治療方法，效果理想，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，但是該發(fā)方法需要手術(shù)切開植入，將骶神經(jīng)后根切斷等操作，對(duì)于個(gè)人以及材料具有較高的要求，患者耐受性不佳，隨著無(wú)創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，該方法的推廣也具有一定的局限性。除此之外，臨床實(shí)際工作過(guò)程中，需要結(jié)合患者的年齡、病情特點(diǎn)、病理生理類型、脊髓損傷的特點(diǎn)以及臨床醫(yī)師能力和經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院設(shè)備條件等，科學(xué)合理的選擇最適合患者的電刺激技術(shù)。根據(jù)研究經(jīng)驗(yàn)，選擇合理參數(shù)，不管是功能性電刺激，或者是電極植入，都無(wú)法做到對(duì)損傷位置的功能性代替[8]。但是臨床已經(jīng)能夠使用電刺激對(duì)神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)微創(chuàng)的方法治療功能衰退疾病，并且取得一定的效果。隨著對(duì)脊髓損傷研究的不斷深入以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)電刺激在選擇、設(shè)備及技術(shù)開發(fā)方面也會(huì)獲得一定的進(jìn)展，有效連接了保守手術(shù)及開放手術(shù)。