邵曉

（白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

0 引言

癲癇發(fā)作屬于常見的糖尿病并發(fā)癥，該并發(fā)癥多發(fā)生在非酮癥高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒與電解質(zhì)紊亂等情況下[1]。對糖尿病，在非酮癥及非高滲狀態(tài)下，僅僅因?yàn)楦哐且鸢d癇發(fā)作稱作非酮癥性高血糖（Non-ketotic hyperglycemia，NKH）癲癇，這一情況在實(shí)際中有比較小的發(fā)病，并發(fā)癥在發(fā)生前血糖一般在穩(wěn)定的狀態(tài)，在出現(xiàn)血糖增高情況的時(shí)候就伴癲癇發(fā)生，因疾病的首發(fā)癥狀為癲癇，因此咋就診時(shí)刻患者也多如神經(jīng)科進(jìn)行診治，這也使得疾病診斷過程極容易出現(xiàn)誤診及漏診問題[2]。本次研究中，選取了收治的23 例患者為研究獨(dú)享，對NKH所致癲癇發(fā)病患者的臨床表現(xiàn)、腦電特征、治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，希望為NKH 所致癲癇發(fā)作的診治提供有利的參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取的23 例患者中，男16 例，占69.57%，女7 例，占30.43%；年 齡52～74 歲，平均（61.2±2.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例在住院時(shí)刻均表現(xiàn)出血糖明顯升高（空腹血糖＞7.6mmol/L，餐后2h 血糖＞11.2mmol/L）。②所有的患者均無認(rèn)知障礙，具有完整的臨床資料并且知曉研究目的。③本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷者。②引起癲癇其他疾病及認(rèn)知功能障礙者。

1.2 臨床表現(xiàn)

23 例因NKH 引起的癲癇發(fā)作患者，在入院時(shí)刻均表現(xiàn)出程度不一的意識模糊情況。20 例患者出現(xiàn)部分運(yùn)動性發(fā)作，癥狀表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉頻頻出現(xiàn)沖動情況，其中7 例伴同側(cè)上肢沖動，3 例伴同側(cè)下肢抽動，20 例運(yùn)動性發(fā)作患者在持續(xù)24h 中的發(fā)作次數(shù)在25～280 次，平均發(fā)作次數(shù)為（136.2±7.5）次，每一次的發(fā)作時(shí)間則在2～5min 不等，發(fā)作時(shí)候無效干預(yù)可自行緩解，發(fā)病間歇時(shí)間在3 分鐘至1 小時(shí)。其他3 例表現(xiàn)為全身強(qiáng)直性陣攣發(fā)作，發(fā)作的頻率較少，在持續(xù)24h 發(fā)作次數(shù)在10 次以下。

1.3 醫(yī)技及影像檢查

在入院后的輔助檢查中，血樣檢測結(jié)果顯示患者血糖值為17.2～29.3mmol/L，平均血糖值為（25.1±2.3）mmol/L；尿糖檢查與尿酮體檢測各指標(biāo)均在正常值范圍。學(xué)鈉檢測指標(biāo)范圍為133～142mmol/L，血鉀范圍為3.4～5.6mmol/L，血氯范圍為96～105mmol/L，血鈣范圍為2.1～2.5mmol/L，血鎂范圍為0.7～11.4mmol/L。

影像學(xué)檢查中，23 例患者均實(shí)施頭顱CT 檢查，6 例行頭顱CT 加頭顱MRI 檢查。經(jīng)影像檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10 例患者的影像表現(xiàn)為正常，5 例顯示出現(xiàn)腦萎縮，5 例出現(xiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘改變，3 例發(fā)現(xiàn)存在腔隙性腦部梗塞情況，但是23 例患者的影像檢查中均為發(fā)現(xiàn)引起癲癇發(fā)作的責(zé)任病灶。20例實(shí)施常規(guī)腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)12 例出現(xiàn)癇性放電情況，異常情況的檢出率為60.00%，在異常腦電的表現(xiàn)上，6 例表現(xiàn)為散在棘慢波及尖慢波；4 例陣發(fā)性高波幅棘波；2 例一側(cè)棘/尖慢波長程發(fā)放。

1.4 治療方法及療效

23 例確診為NKH 所致癲癇發(fā)作的患者，在入院后初診患者疾病后，給予患者口服卡馬西平、苯妥英鈉；肌注地西泮、苯巴比妥鈉，對于經(jīng)上述治療后癲癇仍舊持續(xù)者加用甘露醇注射。經(jīng)上述的治療患者血糖降低及癲癇發(fā)作抑制效果并不滿意，并且部分患者在使用苯妥英鈉后出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻率增加的情況。針對這一情況，在以上用藥的基礎(chǔ)上，就再次給予0.1U/（kg·h）的胰島素靜脈滴住，在治療的時(shí)候同時(shí)進(jìn)行血糖指標(biāo)的檢測。經(jīng)過治療后血糖值為29.3mmol/L 的患者降至18.6mmol/L；血糖17.2mmol/L 的患者降至15.1mmol/L，平均血糖（25.1±2.3）mmol/L 降至（17.2±2.1）mmol/L。血糖降低到17.7mmol/L的患者癲癇發(fā)作均消失，此類患者在用藥上逐漸減量，部分患者還可停用藥物。全部的23 例患者在進(jìn)行1 年的隨訪期間均未發(fā)生癲癇發(fā)作的情況，預(yù)后滿意。

2 討論

糖尿病是常見的慢性疾病，疾病的早期癥狀往往不典型，而隨著糖尿病的持續(xù)發(fā)病則會逐漸表現(xiàn)出典型的癥狀，比如蛋白尿、疲乏無力及肥胖等[3]。糖尿病高血糖的狀態(tài)若持續(xù)存在也會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，其中癲癇就是其中的一種，癲癇發(fā)作屬于非酮癥性高血糖（NKH）早期的主要表現(xiàn)，對NKH 所致癲癇發(fā)作極容易出現(xiàn)誤診及漏診情況，且疾病的治療也存在很大的特殊性，因此也引起可廣泛的重視。

NKH 引起的癲癇發(fā)作在發(fā)病前多存在明顯的誘因，常見病因包括感染、過度勞累及停止使用將糖藥物等，這些情況在中老年群體中常見，如此也使得中老年群體的發(fā)病居高不下。然而目前關(guān)于NKH所致癲癇發(fā)作的病機(jī)尚無明確，但是綜合已有的研究，多認(rèn)為由以下幾方面引起：第一，高血糖狀態(tài)可引起神經(jīng)元大量放電，腦組織細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞病理加重改變引起腦部異常放電。第二，高血糖引起多元醇發(fā)生改變，腦細(xì)胞中葡萄糖會轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲?，這引起果糖增多、肌醇減少，加重腦組織水腫及腦病理變化，引起癲癇發(fā)病。第三，高血糖引起腦動脈硬化與功能損傷，引起腦血流降低，因此癲癇發(fā)作[4]。第四，1 型糖尿病、癲癇病患中均存在谷氨酸脫羧酶自身抗體，且大多數(shù)抗體效價(jià)同1型糖尿病類似，提示免疫異常同癲癇發(fā)作存在明顯的關(guān)聯(lián)，主要是免疫異常參與癲癇發(fā)作中。第五，參照“癲癇細(xì)胞”學(xué)說，部分學(xué)者指出糖尿病患者糖代謝障礙會引起轉(zhuǎn)換機(jī)制負(fù)荷增加，這可引起代謝產(chǎn)物大量聚集，加上腦部組織缺血缺氧，會引起機(jī)體皮質(zhì)細(xì)胞機(jī)能的明顯變化，轉(zhuǎn)為癲癇細(xì)胞，癲癇細(xì)胞對代謝紊亂的敏感非常強(qiáng)，所以在高血糖的狀況下就容易引起癲癇的發(fā)作。

在本次研究中，選取了23 例NKH 所致癲癇發(fā)作的病理的診治進(jìn)行了回顧性分析。從疾病的臨床表現(xiàn)上來看，患者均表現(xiàn)出不同程度的意識模糊情況，主要是癲癇發(fā)作引起的腦電異常使得正常意識發(fā)生改變，這樣引起視覺模糊，而若腦電改變明顯者還可能出現(xiàn)休克癥狀。除了意識模糊的另一主要癥狀表現(xiàn)為部分運(yùn)行性發(fā)作，部分病例也可表現(xiàn)為復(fù)雜性部分發(fā)作、持續(xù)癲癇發(fā)作、陣攣性發(fā)作等，這同部分報(bào)道有很大的一致性。推測運(yùn)動性發(fā)作的發(fā)生可能與大腦皮層對高血糖、高滲狀態(tài)敏感性高有關(guān)[5]。在病例檢查及腦電診斷上，經(jīng)血糖檢測患者的血糖值在17.2～29.3mmol/L，血糖處在高水平狀態(tài)，而尿糖檢查與尿酮體檢測各指標(biāo)則具處在正常的范圍，考慮可能是血糖分解不明顯有關(guān)，因此在尿液中難以檢出異常情況發(fā)生。在顱腦CT 與腦電檢查上，多數(shù)患者的腦電表現(xiàn)異常，常規(guī)腦電圖檢查表現(xiàn)為多數(shù)患者出現(xiàn)癇性放電，這也是癲癇發(fā)作的主要病機(jī)。因高血糖引起的癲癇具有發(fā)病急促、發(fā)病時(shí)病癥嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)復(fù)雜等特點(diǎn)，若不能及時(shí)的治療會引起疾病進(jìn)展，這樣會降低生活質(zhì)量。在對NKH 所致癲癇發(fā)作的治療上，基本的治療原則主要是早期采取有效的方法降低血糖及補(bǔ)液等，且對血糖指標(biāo)進(jìn)行密切的監(jiān)測，糾正水電解質(zhì)紊亂的問題。但是抗癲癇藥的用藥治療效果往往不理想，尤其是對中老年這一特殊的群體，因?yàn)榇祟惾后w除了癲癇發(fā)作還常合并多種疾病，且部分體質(zhì)特殊者經(jīng)常規(guī)的抗癲癇治療還可能出現(xiàn)加重病情的情況[6]。比如本次研究的患者中，在使用苯妥英鈉出現(xiàn)癥狀賈總的情況，主要是因?yàn)楸酵子⑩c會對胰島素的釋放產(chǎn)生抑制，并且還可誘導(dǎo)胰島素抵抗，這樣會加重癲癇發(fā)作，此外地西泮用藥也會增加氯離子通道的開放頻率，這樣對疾病治療及預(yù)后不佳。針對常規(guī)方法治療效果不滿意的情況，考慮在治療過程需適當(dāng)?shù)氖褂每拱d癇藥物，這注意使用胰島素及胰島素用藥的合理性，確保血糖控制良好。此外作為臨床醫(yī)師還需要對確診為糖尿病的患者加強(qiáng)對患者的健康宣教，指導(dǎo)其堅(jiān)持使用降糖藥物、保持清淡飲食及保持積極的心態(tài)，避免因血糖波動過大所致癲癇發(fā)作，使得治療效果提高。在治療效果上也顯示，在患者經(jīng)相關(guān)的治療后，血糖降低在17.7mmol/L的患者癲癇發(fā)作情況均消失，這提示有效的降糖是治療NKH 所致癲癇發(fā)作的關(guān)鍵。

綜上所述，NKH 所致癲癇發(fā)作為糖尿病特殊并發(fā)癥，該病多以單純部分性發(fā)作為主，腦電圖顯示異常。早期識別NKH 所致癲癇發(fā)作，同時(shí)及時(shí)的糾正高血糖、補(bǔ)液治療及適當(dāng)使用抗癲癇藥等對癥治療的方式能夠迅速改善病情，并且避免癲癇發(fā)作，改善預(yù)后。