ICD：埋藏式心臟復(fù)律除顫器

□北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師 張海澄

老王已經(jīng)“死”過兩回了。談起這兩次被搶救的經(jīng)歷，他就覺得如做噩夢一般不堪回首。醫(yī)生告訴他，這兩次走鬼門關(guān)，一次是因?yàn)榭焖偈宜伲硪淮问且驗(yàn)槭翌?，如果不是正好在醫(yī)院發(fā)生，如果不是搶救及時(shí)，如果不是值班醫(yī)生對除顫器熟悉，如果不是當(dāng)時(shí)除顫器性能良好……老王很有可能早就和這個(gè)世界說再見了。真懸哪！

針對老王這種情況，我建議他植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器，并解釋說，這樣就相當(dāng)于他每天都住在最先進(jìn)的監(jiān)護(hù)病房，因?yàn)槁裨谛厍暗某澠骺梢噪S時(shí)監(jiān)測他的心臟跳動情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，就會采取相應(yīng)措施予以糾正，從而防止猝死再次發(fā)生。

“真有那么神奇？”老王瞪大眼睛問我。

“是的?！蔽艺f，“這種微型除顫器的學(xué)名叫埋藏式心臟復(fù)律除顫器，英文簡稱ICD。自1980年應(yīng)用于臨床以來，它已挽救了數(shù)十萬患者的生命，成為當(dāng)今預(yù)防惡性室性心律失常猝死的主要手段?？茖W(xué)家曾進(jìn)行過一項(xiàng)前瞻性多中心臨床試驗(yàn)，將1016例惡性心律失?；颊唠S機(jī)分為植入ICD組與服用抗心律失常藥物組（胺碘酮或索他洛爾）。隨訪3年，結(jié)果顯示，第一年、第二年和第三年的總死亡率ICD組較抗心律失常藥物組分別降低39%、27%和31%。”

老王追問：“我是否適合植入除顫器呢？”

“非常適合！”我進(jìn)一步解釋道：“在ICD應(yīng)用初期，其適應(yīng)證非常嚴(yán)格，需要有至少兩次與急性心肌梗死無關(guān)的心臟意外而存活的病史，且患者對常規(guī)抗心律失常藥物無效。近年來隨著ICD工藝技術(shù)的不斷改進(jìn)，以及對ICD預(yù)防猝死重要性的進(jìn)一步認(rèn)識，ICD植入的適應(yīng)證有所放寬。美國心臟病協(xié)會（AHA）和美國心血管病學(xué)會（ACC）起搏器植入委員會于1998年重新制訂了《AHA/ACC心臟起搏器和抗心律失常器械植入指南》，該指南建議，因室性心動過速（室速）或心室顫動（室顫）而非一過性或可逆性原因所導(dǎo)致的心臟停搏；自發(fā)性持續(xù)性室速；原因不明的暈厥，電生理檢查可誘發(fā)臨床相關(guān)的血流動力學(xué)顯著的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效、不能耐受或不可??；伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死、左室功能障礙的非持續(xù)性室速，以及電生理檢查可誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速，而不能被Ⅰ類抗心律失常藥物抑制者，均可以植入ICD?！蔽依^續(xù)說。

“手術(shù)復(fù)雜嗎？”老王問。

“植入歷史雖然只有短短的二十余年，但植入技術(shù)已有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展?！蔽一卮鸬?，“第一代ICD是需要開胸手術(shù)來植入的；第二代則不再需要開胸，只需通過穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈送入心內(nèi)膜電極；第三代的體積已明顯減小，可像起搏器一樣直接埋植于胸前皮下囊袋中，且功能較全，起到自動除顫、復(fù)律、抗心動過速起搏及抗心動過緩起搏的作用。而且經(jīng)靜脈單導(dǎo)管植入使植入技術(shù)進(jìn)一步簡化，創(chuàng)傷進(jìn)一步減小?！?/p>

“術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備？手術(shù)會不會很痛苦？”老王問。

“術(shù)前應(yīng)禁食、禁水 6～8小時(shí)，還可服用少量鎮(zhèn)靜劑。植入時(shí)會進(jìn)行局麻，患者不會有痛苦的感覺?！?/p>

“術(shù)后還有什么注意事項(xiàng)嗎？”老王問道。

“ICD能否正常發(fā)揮其抗心動過速和除顫功能，主要取決于ICD的調(diào)試和隨訪，包括ICD的性能狀況及工作情況。一般來說，在患者出院之前應(yīng)該進(jìn)行一次檢查。如果術(shù)后發(fā)生過室速或室顫，視ICD對其識別及終止的滿意程度來決定是否需要調(diào)整工作參數(shù)；若未發(fā)生過心律失常則應(yīng)誘發(fā)室速，必要時(shí)誘發(fā)室顫以確認(rèn)ICD識別及終止程序是否有效。以后可每3個(gè)月隨訪1次，此后如無異常發(fā)現(xiàn)可每半年隨訪1次。如果患者感覺心悸或放電后應(yīng)及時(shí)就診，以判斷ICD是否正確識別了心律失常和給予及時(shí)有效的處理。在隨訪過程中，醫(yī)生會警惕有無參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、ICD故障以及電池耗竭。另外，還會注意查看傷口愈合情況，有無感染、導(dǎo)線斷裂或絕緣層破損、電極脫位，等等?！?/p>

聽我說完，老王打消了心中的疑慮，欣然接受了我的建議，準(zhǔn)備植入ICD，并預(yù)約了術(shù)前檢查。