成煥波，胡輝，李清安*，黃海華，孫代華，徐江，常阿倩，3

1.勁牌持正堂藥業(yè)有限公司 湖北省中藥配方顆粒工程技術(shù)研究中心/中藥保健食品質(zhì)量與安全湖北省重點實驗室，湖北 黃石 435100；2.中國中醫(yī)科學(xué)院 中藥研究所，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100102

保元湯始載于明代的《博愛心鑒》。該書成書年代為公元1525 年。書中記載保元湯由人參一錢、黃芪三錢、甘草一錢組成，用水一升半，生姜一片，煎至五分，不拘時服，用于治療小兒痘瘡因元氣虧虛，不能發(fā)起灌漿者[1]。而《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》（以下簡稱《目錄》）中保元湯摘自明代《簡明醫(yī)彀》[2]。該書成書年代為公元1629年。書中記載保元湯由人參一錢、黃芪二錢、甘草五分、肉桂二分、生姜一片組成，用于治元氣虛弱、精神倦怠、肌肉柔慢、飲食少進、面青?白、睡臥寧靜、痘頂不起、漿不足及有雜證等[3]。由此可見，歷代醫(yī)家通過在臨床實踐中不斷摸索使保元湯治療疾病種類得到擴充。通過考證代表性古籍《博愛心鑒》《幼科發(fā)揮》《本草綱目》《醫(yī)方考》《景岳全書》《簡明醫(yī)彀》等，發(fā)現(xiàn)其處方幾乎均包括人參、黃芪、甘草，有些根據(jù)臨床實際，加入了肉桂或生姜。藥材劑量方面，根據(jù)病情和個體差異，人參、黃芪一般一至三錢，甘草、肉桂較人參、黃芪用量少，生姜則主要在煎藥過程中添加少量。因此，保元湯處方藥味和用量在不同古籍記載中較固定。本文參照《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑物質(zhì)基準的申報資料要求（征求意見稿）》[4]，從古代文獻方面詳細分析了保元湯的歷史沿革、方義衍變、藥味組成、用藥劑量、治療疾病、處方藥材基原、炮制方法、煎服方法并綜述了其現(xiàn)代研究概況，為保元湯的臨床定位提供參考。

1 古代文獻分析

1.1 歷史沿革

通過查閱中醫(yī)古籍及相關(guān)文獻，檢索并分析關(guān)于保元湯的記載，共搜集到有關(guān)記載保元湯的古籍70 余本，其中有明確記載的方藥組成、制法及用法、功能主治見表1。

表1 保元湯歷史沿革

續(xù)表1

由表1 分析可知，在長期的臨床應(yīng)用中，保元湯原方及加減方的有效性和安全性得到充分驗證，歷代醫(yī)家廣泛用于治療小兒痘疹、元氣不足、虛損勞怯等，處方較固定。

1.2 方義衍變

通過統(tǒng)計分析古籍，保元湯治療疾病為小兒痘瘡、痘疹類（共出現(xiàn)14 次）；元氣虛弱、氣虛類（共出現(xiàn)19次）；驚風類（共出現(xiàn)5次）。其中，小兒痘疹和驚風多因元氣虛弱引起，故實際保元湯均圍繞治療元氣虛弱、氣虛類病證。

保元湯早期的原方記載均是用以治療小兒痘瘡、痘疹類病證，如《博愛心鑒》《醫(yī)方考》《景岳全書》等古籍均將該方歸類為治療小兒痘瘡、痘疹范疇。直至明代孫志宏所著《簡明醫(yī)彀》中才將保元湯納入主治元氣虛弱等病證。清代吳謙[23]編修的《醫(yī)宗金鑒》中記載保元湯為“治男婦氣虛之總方也……以為血脫須補氣，陽生則陰長，有起死回生之功，故名之為保元也。又稍佐肉桂，分四時之氣而增損之，謂桂能治血以推動其毒，扶陽益氣以充達周身?！薄稄埵厢t(yī)通》將此方列為補氣類諸方之首，補中益氣湯、人參養(yǎng)營湯、升陽益胃湯、十全大補湯均列于該方之下，堪稱一方加減出入、總括補氣之法，其益氣補虛培元、肺脾腎并補的組方法度涵括了中醫(yī)補氣之要，實屬補氣之經(jīng)典方劑[37]。由此可見，在數(shù)百年的臨床應(yīng)用中，歷代醫(yī)家賦予了保元湯新的內(nèi)涵，保元湯治療疾病應(yīng)用范圍得到擴充，隨著社會發(fā)展，多作為補氣基礎(chǔ)方廣泛應(yīng)用于臨床。

1.3 保元湯處方組成、用藥劑量分析

保元湯處方藥味組成中各古籍記載幾乎均包括人參、黃芪、甘草3 味藥材，而肉桂和生姜則僅部分古籍記載。通過統(tǒng)計分析，古籍記載保元湯處方多含有人參、黃芪、甘草、肉桂、生姜，部分古籍尚記載有大棗、白術(shù)、白芍、杜仲、川芎等，實為保元湯加減方，在此不進行深入分析。藥材劑量方面，除部分古籍未明確記載外，人參用量范圍從七分至三錢，用一錢、二錢較多；黃芪用量從一至六錢，用三錢較多；甘草用量從三分至二錢，用一錢較多；而肉桂和生姜較多未使用，使用時劑量一般較少，如肉桂一般二至七分，生姜一片。

綜上分析，保元湯處方藥味相對較固定，用藥劑量則不同古籍記載具有一定差異，但實際各藥味之間比例相差不大?！逗喢麽t(yī)彀》中記載的處方藥味組成包括肉桂和生姜等，共5 味藥，其中人參固內(nèi)，大補元氣、補脾益肺，為君藥；黃芪補肺固表，增強托毒透表之力，為臣藥；甘草補脾益氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥，為佐使藥；肉桂溫通血脈，引他藥入血分，鼓舞氣血運行而托毒透瘡，溫腎助陽，使氣血充達周身則毒易外散，為佐藥；生姜取其溫中之效，助肉桂溫陽之力，為使藥。該處方完整，君臣佐使搭配合理，與現(xiàn)代應(yīng)用較相符，且其記載的每一處方藥材用量較其他古籍略偏小，而各藥材在處方比例差異不明顯，確保了其用藥的安全性。故遵循《目錄》，選擇《簡明醫(yī)彀》中處方記載的藥味組成和用藥劑量，即人參（一錢）、黃芪（二錢）、甘草（五分）、桂（二分），上加生姜一片，水煎服。

目前，較為公認的說法是明代一錢約等于現(xiàn)在的3.73 g?！吨腥A人民共和國藥典》（以下簡稱《中國藥典》）2020 年版規(guī)定，生姜應(yīng)切厚片（即切成2～4 mm）、推薦使用量為3～10 g[38]105。通過測量多片生姜飲片質(zhì)量再算平均值的方法得出，生姜一片約為3 g?？紤]到生姜在該處方中為使藥，用量較低，故最終將保元湯處方按現(xiàn)代折算為人參3.73 g、黃芪7.46 g、甘草1.86 g、肉桂0.75 g、生姜3.00 g。

1.4 保元湯煎服方法考證

古籍中記載有保元湯煎服法的數(shù)據(jù)共31 條，多為水煎或加姜水煎，服用方式有溫服、空心服、食遠服等。關(guān)于加水量，經(jīng)典名方制劑的制備原則上以古籍中記載的制備方法為依據(jù)，如原始出處中無明確記載，則參照該方的后世記載，亦可參考其同時代的通用煎服方法。《簡明醫(yī)彀》對保元湯方中僅記載“水煎服”，但在該書卷一“要言”煎丸服法中載：“煎藥大法：每劑水二鐘，煎八分。渣用水鐘半，煎七分……”[3]，后世醫(yī)書如《醫(yī)宗金鑒》記載“水二鐘，煎八分，食遠服”[23]等。據(jù)此初步確定煎煮2 次，結(jié)合《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》中規(guī)定滋補藥“文火慢煎約40～60 min，二煎酌減”[39]的說法，本課題組進一步進行工藝優(yōu)化和驗證，最終確定每個處方一煎加水200 mL，煎煮60 min；二煎加水190 mL，煎煮40 min。

1.5 保元湯處方藥材基原及炮制方法考證

《中國藥典》2020 年版規(guī)定，人參為五加科植物人參Panax ginsengC.A.Mey.的干燥根和根莖[38]8，肉桂為樟科植物肉桂Cinnamomum cassiaPresl 的干燥樹皮[38]142，生姜為姜科植物姜Zingiber officinaleRose.的新鮮根莖[38]104。處方中此3 味藥材均為唯一基原，在此不進一步考證。

黃芪有2 種基原，分別為蒙古黃芪Astragalus membranaceus（Fisch.）Bge.var.mongholicus（Bge.）Hsiao 和膜莢黃芪A.membranaceus（Fisch.）Bge.的干燥根[38]315。有學(xué)者對蒙古黃芪與膜莢黃芪中黃芪總皂苷含量及植株光能利用率進行了研究，結(jié)果顯示，蒙古黃芪中黃芪總皂苷含量及光能利用率均高于膜莢黃芪，且蒙古黃芪產(chǎn)量高、資源豐富，膜莢黃芪市場上非常少，多為野生[40-41]，故選定蒙古黃芪為宜。甘草有3 種基原，分別為甘草Glycyrrhiza uralensisFisch.、脹果甘草G.inflataBat及光果甘草G.glabraL.的干燥根和根莖[38]88，其中只有甘草被各國家或地區(qū)標準所收錄，因此選用甘草G.uralensisFisch.作為甘草藥材基原[42]。

在各古籍記載處方藥味炮制方法中，人參、肉桂、生姜均為生藥直接入藥?！毒霸廊珪酚涊d黃芪“灌膿時酒炒，回漿時蜜炙”，《慎柔五書》《本草求真》《本草綱目》《保幼新編》僅記載為“炙黃芪”；甘草在《簡明醫(yī)彀》中記載“前生用、后炙用”，進一步考證“前生用”是指痘疹發(fā)病“三、四日前”，“后炙用”是指發(fā)病“六、七日后”。故推測炙黃芪、炙甘草一般用于治療痘疹病程后期，前期或用于其他疾病則用生品，結(jié)合本方歷史沿革考證，現(xiàn)代醫(yī)家已較少用于治療痘疹，且《目錄》中記載的保元湯處方中均為黃芪和甘草，無蜜制要求?！赌夸洝肥侵嗅t(yī)藥專家經(jīng)過反復(fù)考證遴選出來的，有“優(yōu)質(zhì)”的代表性，因此《目錄》中的用量、用法應(yīng)為首選，故遵循《目錄》原則，以《簡明醫(yī)彀》記載為準，使用生黃芪、生甘草。

2 保元湯及其加減方現(xiàn)代藥理作用研究以及臨床應(yīng)用

保元湯現(xiàn)代應(yīng)用廣泛，文獻研究豐富，現(xiàn)代研究涉及對心血管系統(tǒng)作用、免疫調(diào)節(jié)作用、對血液系統(tǒng)作用等方面，臨床應(yīng)用主要包括冠心病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭、慢性腎炎、白細胞減少等多種疾病。

2.1 對心血管系統(tǒng)作用

保元湯及其加減方在心血管疾病中的應(yīng)用包括治療心衰、冠心病、緩慢性心律失常等。孟慧等[43]通過大鼠體內(nèi)、體外實驗和細胞實驗發(fā)現(xiàn)，保元湯可以顯著提高心力衰竭大鼠的左室短軸縮短率、射血分數(shù)，同時抑制左心室內(nèi)徑的擴張；能夠有效抑制心肌纖維化程度以及心肌組織中血管緊張素Ⅱ的生成；可以下調(diào)缺血心肌組織中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的表達，其機制與保元湯調(diào)控磷酸化-p38 絲裂原活化蛋白激酶、轉(zhuǎn)化生長因子β等的表達相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，保元湯可通過調(diào)控線粒體功能及三磷酸腺苷（ATP）能量產(chǎn)生，進而發(fā)揮心肌保護作用[44]；保元湯水提物及其中單體化合物能夠顯著提高心肌細胞存活率，作用機制為調(diào)控氧化應(yīng)激通路、鈣離子通路，保護線粒體，抗細胞凋亡等[45]。

保元湯及其加減方中均含有人參、黃芪、甘草等藥材，處方中人參大補元氣，善治心氣不足，黃芪亦以補氣著稱，甘草中含的甘草酸類物質(zhì)具有抗動脈粥硬化作用，故保元湯及其加減方治療心血管類疾病在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，具體包括治療慢性心力衰竭、心悸、老年心律失常、心肌病、心動過緩等，代表性臨床應(yīng)用實例見表2。

表2 保元湯加減方在治療心血管疾病中的臨床應(yīng)用實例

2.2 免疫調(diào)節(jié)作用

免疫系統(tǒng)是防衛(wèi)病原體入侵最有效的武器，但因個人遺傳和疾病影響，患者自身免疫能力差異較大，保元湯作為補氣名方，其重要的作用機制即通過增補機體正氣，從而提高機體免疫功能。張雄[56]發(fā)現(xiàn)，保元湯能增加嬰幼兒室間隔缺損修補術(shù)后細胞免疫功能，T 淋巴細胞集落數(shù)、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+表達率明顯提高，細胞免疫增強明顯。宋春華等[57]研究不同黃芪量保元湯組方用于轉(zhuǎn)化小鼠的脾淋巴細胞時發(fā)現(xiàn)，黃芪的用量對T細胞的活性影響最明顯，說明處方中黃芪對免疫功能起重要作用。

中醫(yī)認為氣虛是指因先天或后天因素，人體臟腑功能失調(diào)，氣化生成不足時表現(xiàn)語聲低微、形體消瘦或偏胖、面色蒼白、氣短懶言、精神不振、體倦乏力現(xiàn)象，屬現(xiàn)代社會常見的慢性病、亞健康類疾病。保元湯擅治元氣虛弱，能增強機體正氣，從而提高患者免疫力和身體素質(zhì)，從這一角度出發(fā)，保元湯增強免疫功效與補氣功效在臨床上治療疾病的機制是相通的。因此，臨床上常將保元湯用于免疫力差、肺癌化療、慢性腎功能衰竭、氣虛血瘀型充血性心力衰竭、虛喘、陽虛或氣虛型心臟病等，實則是通過保元湯增補元氣，從而達到增強患者自身免疫、疾病自除的目的，代表性臨床應(yīng)用見表3。

表3 保元湯加減方在調(diào)節(jié)免疫中臨床應(yīng)用實例

2.3 對血液系統(tǒng)作用

中醫(yī)理論認為，氣與血都由機體之精化，氣能生血、行血、破血，血能養(yǎng)氣、載氣，兩者互為陰陽，故氣虛病人一般均會導(dǎo)致血虛，保元湯善補元氣，在補氣的同時，亦能補血?，F(xiàn)代臨床上醫(yī)家將保元湯用于白細胞減少、腎性貧血、慢性再生障礙性貧血等，代表性臨床應(yīng)用實例見表4。

表4 保元湯加減方對血液系統(tǒng)作用臨床應(yīng)用實例

3 討論與展望

中醫(yī)理論認為，痘疹多由氣虛、熱盛等原因?qū)е?，古代小兒患痘疹幾率高、患病風險大、病死率高，保元湯中黃芪補表氣，人參補里氣，甘草補中氣，肉桂能生命門真氣，故長期用于治療小兒痘疹類疾病。隨著社會發(fā)展，歷代醫(yī)家通過在臨床實踐中不斷摸索，賦予了保元湯新的認識，臨床治療疾病范圍擴充至治療元氣不足、虛損勞怯等，現(xiàn)代醫(yī)家則將保元湯及其加減方臨床用于冠心病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭、慢性腎炎、白細胞減少等多種疾病。因此，經(jīng)典名方保元湯復(fù)方制劑的臨床定位應(yīng)充分考慮其現(xiàn)代應(yīng)用，遵古而不泥古，在經(jīng)典名方制劑研發(fā)免藥效研究、免臨床試驗的利好政策下，開發(fā)出符合現(xiàn)代臨床需求的經(jīng)典名方保元湯復(fù)方制劑，使保元湯煥發(fā)新的生命力，發(fā)揮其臨床價值，是對傳統(tǒng)中醫(yī)理論最好的傳承。

保元湯雖為臨床上廣泛應(yīng)用的經(jīng)典名方，但關(guān)于復(fù)方質(zhì)量研究目前鮮有報道。筆者認為，在后續(xù)開展經(jīng)典名方保元湯物質(zhì)基準研究時應(yīng)重點考慮處方中用量較大的人參、黃芪、甘草。因人參、黃芪等藥材用高效液相色譜法分析耗時較長，建議采用超高效液相色譜法（UPLC）對其中標志性成分量質(zhì)傳遞關(guān)系開展系統(tǒng)研究，而肉桂、生姜處方占比少且主要含有揮發(fā)性成分，可通過UPLC 指紋圖譜、UPLC-質(zhì)譜聯(lián)用等方法進行考察，確保每一味藥材在物質(zhì)基準標準中均有特征性成分體現(xiàn)。