仲景見病知源指導(dǎo)下失眠治驗的回顧*

王冠雄 胡鑫才 張光榮

失眠是指即使有合適的睡眠機(jī)會與良好的睡眠環(huán)境，但對睡眠的時間和(或)睡眠的質(zhì)量仍感覺不滿意，且明顯影響到日間生活的一種主觀感受[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢性失眠癥的患病率在6%～30%。我國普通成年人群中失眠的患病率在9.2%～11.2%[2，3]。因此探究對失眠的治療顯得極為重要。中醫(yī)學(xué)自古對失眠已有論述，且因其治療形式靈活、方法多樣，效果穩(wěn)定，不良作用小而被廣大患者接受。在張仲景“見病知源”理念的指導(dǎo)下，踐行“讀經(jīng)典，做臨床”的學(xué)習(xí)方法，始終將經(jīng)典指導(dǎo)臨床貫徹于實踐。通過運(yùn)用所學(xué)治療1例較復(fù)雜的失眠病例取得了較好療效?，F(xiàn)對驗案的臨證思路和方法及歷代醫(yī)家對失眠的認(rèn)識進(jìn)行回顧，以就正于同道。

1 中醫(yī)學(xué)對失眠的認(rèn)識

1.1 病名的沿革失眠，在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中稱之為“不寐”?！峨y經(jīng)》最早提出“不寐”這一病名，《難經(jīng)·四十六難》載：“老人臥而不寐……血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀, 故晝?nèi)詹荒芫? 夜不得寐也”。有學(xué)者考證[4]，在現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，有關(guān)此類病證的最早記載見于馬王堆漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》，始將本證稱為不臥、不得臥和不能臥?？v觀中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程，不同的醫(yī)家和著作對不寐的病名認(rèn)識不完全相同，主要有：目不瞑、不得眠、不得臥、不能臥、不眠、臥起不安、起臥不安、臥不能安、不得臥寐、不得睡、眠寐不安、寢臥不安、睡臥不安、臥不安席等。并有醫(yī)家已將“不寐”列為獨(dú)立疾病，如明代龔?fù)①t《萬病回春·卷之四》列“不寐”。

1.2 對失眠病因病機(jī)的認(rèn)識

1.2.1 古代醫(yī)家的認(rèn)識《靈樞·邪客》有：“今厥氣客于五藏六府……陽氣盛則陽蹺盛，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。在漢代張仲景的《傷寒論》中有關(guān)失眠的病因涉及到外感內(nèi)傷兩類，如內(nèi)傷中提出“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，外感中有《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠。若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹。梔子豉湯主之”的論述。孫思邈在《備急千金要方·膽虛實第二》中認(rèn)為，溫膽湯(半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，甘草一兩，生姜四兩)治大病后虛煩不得眠，屬膽寒者。宋代許叔微在《普濟(jì)本事方》中有云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。認(rèn)為邪氣內(nèi)擾于肝，則血不能歸藏于肝以養(yǎng)人之神魂，所以出現(xiàn)不寐的情況。明代張景岳在《景岳全書·雜證謨·不寐》提出“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣……一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳”。更有明代李中梓《醫(yī)宗必讀》提出了不寐有氣虛、陰虛血少、痰滯、水停、胃不和等并給出了對應(yīng)的治療方藥。清代《馮氏錦囊·卷十二》指出“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。總之，古代醫(yī)家認(rèn)為不寐的病機(jī)總屬陽盛陰衰，陰陽不交。并將不寐分為虛實兩大類，實者多見肝火、痰熱、瘀血等；虛者多見肝、心等血虛所致的虛煩不得眠，以及熱病后期所致的膽寒不得眠[5]。

1.2.2 現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識周仲瑛[5]認(rèn)為失眠多因飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)及病后體虛所致心肝脾腎的陰陽失調(diào)，氣血失和。徐云生[6]總結(jié)鄧鐵濤治療失眠的經(jīng)驗，認(rèn)為失眠病位則以心肝膽脾胃為主，總的病機(jī)是陽盛陰衰、陰陽不交。肖相如認(rèn)為產(chǎn)生失眠的根本原因是“日出不作，日入不息”“心不靜而體不動”，頑固性失眠病機(jī)的根本在于陽不入陰，腎虛不藏[7]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]將不寐的證治分為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證和心膽氣虛證, 分別治以疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神, 清化痰熱、和中安神，補(bǔ)益心脾、養(yǎng)心安神，滋陰降火、交通心腎，益氣鎮(zhèn)驚、安神定志。有醫(yī)家從五臟論治失眠[9]，治療上可以根據(jù)五臟藏神的特點(diǎn)，對癥用藥，重點(diǎn)應(yīng)調(diào)整臟腑氣血陰陽、輔加以鎮(zhèn)靜安神可以取得更好的治療效果。綜上可知，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為不寐的產(chǎn)生是以各種內(nèi)傷因素導(dǎo)致的陰陽不交為基本病機(jī)，五臟氣血陰陽失和為特點(diǎn)。

2 見病知源初探

在《傷寒論》原序中有言：“為《傷寒雜病論》，合十六卷。雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”。說明仲景著述的目的并不是把所有疾病的具體治療寫出來，而是想通過著述來告訴后世醫(yī)者治病的一般原則和方法，以期達(dá)到“見病知源”的目的。如果能夠“見病知源”，即使有些疾病暫時不能治療，也知道尋找治療方法的方向在哪里。仲景臨證注重四診合參，審證求因，故能夠做到見病知源而后治之。其撰寫的《傷寒論》更是深刻體現(xiàn)其臨證理念，如《傷寒論》第16條所云：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。雖然仲景此段文字的本意是提出對誤治、逆治的處理原則，但縱觀《傷寒論》全篇，無不體現(xiàn)“脈-證”合參的辨證思維和方法，如書中敘述的“辨病脈證并治法”，主要是講先通過辨脈和臨床證據(jù)來認(rèn)識疾病，而后言治法。其治療疾病的過程是對“病位”“病因”“病機(jī)”“病勢”等辨識并鑒別之后再言診斷和治療。因此，原文雖源于誤治逆治，但其指導(dǎo)意義不止于此。此條文突出了“疾病是一個變化的過程”這一生命自然規(guī)律，確立了辨證論治的原則。書中提出的六經(jīng)辨證不僅要求對“病之源”所屬的陰陽表里寒熱虛實有清晰的認(rèn)識——這是“見病知源” 的重要環(huán)節(jié)，同時也要對疾病的來龍去脈有清晰的把握。這樣才能在中醫(yī)治病“因勢利導(dǎo)”的大前提下，給邪氣以出路，找到疾病痊愈的途徑。“源”一旦出錯，則萬慮皆失。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠主要采取鎮(zhèn)靜催眠等方法，此舉不僅毒副作用多而且停藥后易反復(fù)[10]。而中醫(yī)施治則采取調(diào)和陰陽、疏肝養(yǎng)心、解郁安神等法，顯現(xiàn)出療效穩(wěn)定、毒副作用少等優(yōu)勢。然固守證型論治則屬刻舟求劍而療效不高，認(rèn)識疾病的來龍去脈方可取得預(yù)期的效果。

3 失眠驗案

患者，女，65歲,家庭主婦，于2018年8月15日以“失眠3個月余，消瘦2個月余”為主訴就診。自訴1年前因一次感冒發(fā)熱后開始出現(xiàn)胃腸功能異常，主要表現(xiàn)為食欲減退，納后腹部痞滿，后經(jīng)西醫(yī)靜脈點(diǎn)滴用藥等治療(具體不詳)后癥狀略有減輕，但效果不佳。近半年來體質(zhì)量下降5 kg余，其中近2個月來下降3 kg余。偶眼癢，面部、背部偶有發(fā)麻感。3周前不明原因胸痛，現(xiàn)已自行消除。2周前偶有心悸，自服西洋參數(shù)次后癥狀消失。咽喉部偶感有物梗阻，吞咽無異常；平素血壓偏低[最近一次90/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)]，目前血壓在正常水平；平時心事重而容易影響夜間睡眠。現(xiàn)病史：近3個月來因心煩而致睡眠差(大致過程：晚上22點(diǎn)左右睡——凌晨1～2點(diǎn)醒——早晨5點(diǎn)勉強(qiáng)入睡——5點(diǎn)半左右起床——上午10點(diǎn)前后疲乏欲睡——晚上22點(diǎn)左右睡)；記憶力減退；吹風(fēng)扇和冷空調(diào)則易引發(fā)咳嗽伴流眼淚，每咳久方有少量清稀痰，咳嗽可自行緩解。無畏寒；平素出汗少，出汗不均，主要在頭胸背部，下肢無汗；無口干口苦，口淡、伴有較強(qiáng)饑餓感，洗漱口腔時欲嘔；納食不馨，但能勉強(qiáng)進(jìn)食，進(jìn)食量如常；喜熱飲，嗜食咸味；陰雨天降溫等氣候變化時頸背部、膝關(guān)節(jié)酸痛；大便成形，色褐，前硬后軟，每日1～2次，排便過程無不適；小便清，無夜尿。望診：面色黃，消瘦面容，稍顯憔悴；舌質(zhì)淡紅，舌尖緣有少數(shù)黑瘀點(diǎn)，苔白底，中部左側(cè)微浮黃、右側(cè)及舌根部黑苔，舌下絡(luò)脈短細(xì)，不明顯，色偏淡。脈象：脈細(xì)弦不流利；左寸不受按，關(guān)較浮，尺略沉；右寸關(guān)略浮，尺略沉。2018年8月14日某市三甲西醫(yī)院電子胃鏡報告示：食管炎(霉菌性？)；慢性萎縮性胃炎？。中醫(yī)診斷：不寐；咳嗽；虛勞？西醫(yī)診斷：失眠；體質(zhì)量下降原因待查？(食管炎，霉菌性？慢性萎縮性胃炎？)。證候診斷：太陰(脾、肺)氣虛；少陽風(fēng)飲郁熱，表里相兼；厥陰瘀熱。方擬防己黃芪湯合小柴胡湯加減。處方：漢防己12 g，生黃芪20 g，甘草9 g，白術(shù)9 g，柴胡15 g，黃芩9 g，黨參15 g，法半夏9 g，岷歸尾6 g，生姜3片，大棗4枚。5劑，常規(guī)方法水煎服。

9月18日二診：患者自述服藥后再吹風(fēng)未引發(fā)咳嗽，食欲增強(qiáng)，上午疲乏欲睡大減，但夜間睡眠無明顯改善，且膝關(guān)節(jié)酸痛較明顯，其余情況大致同前。脈象：脈細(xì)弦；尺沉；左關(guān)略不受按；右脈略緩。舌相：舌淡紅略暗，舌尖有黑瘀點(diǎn)，苔淡黃，中后根部厚膩且有少許浮黑點(diǎn)。證候診斷：太陰(脾)氣虛；少陽風(fēng)飲郁熱，里證兼表；厥陰瘀熱。方擬防己黃芪湯合小柴胡湯加減。用藥：漢防己12 g，生黃芪20 g，甘草9 g，白術(shù)9 g，柴胡9 g，黃芩9 g，黨參15 g，法半夏9 g，生姜3片，大棗4枚，丹參9 g，杜仲9 g。5劑，常規(guī)方法水煎服。

2019年3月2日三診：患者自述服藥后夜間睡眠略改善，但有時明顯胸口悶痛牽涉至后背正中，且食欲略減退。追問病史得知胸背痛發(fā)作之前曾食用雞湯和大骨湯。無咳嗽，大小便情況無變化。舌相：舌淡紅略暗，苔白，中后根略厚膩；黑苔消失。脈象：脈弦略細(xì)。2019年3月2日某市二甲中醫(yī)院腹部彩超示：膽囊炎。證候診斷：少陽兼厥陰氣郁；食濕內(nèi)阻。方擬柴胡疏肝散加減。用藥：柴胡10 g，白芍15 g，枳實6 g，青皮10 g，香附10 g，炒麥芽15 g，延胡索10 g，厚樸10 g，炒雞內(nèi)金6 g，炙甘草3 g。5劑，常規(guī)方法煎服。

半個月后電話隨訪，患者自述服完上5劑后癥狀改善明顯，但偶感胸口悶痛牽涉至后背遂自行去藥店購藥5劑服用。再回訪，患者無胸背痛，舌苔正常，體質(zhì)量恢復(fù)，睡眠佳，精神狀態(tài)良好。

4 治療思路分析

該患者因睡眠障礙3個月就診，但其起病卻要追溯到1年前。3次就診的時間間隔較長，可以看出患者就醫(yī)意愿很低。尤其是第二、三診之間，患者的睡眠問題并沒有明顯改善，是因為胸背痛難以耐受而不得不再次就診。因此，在收集病情資料時要注意了解疾病的起始及發(fā)展過程?，F(xiàn)對各診次的思路做一分析。

首診：患者因1年前外感發(fā)熱出現(xiàn)了食欲減退、飲食無味、嗜睡、疲乏等表現(xiàn)，一般這種屬于表證誤治導(dǎo)致中焦脾胃氣虛之象。從病史中患者咳嗽伴流淚、咳出清稀痰等癥可知有飲邪；其咳久方有少量白色清稀樣痰，說明飲邪不在肺胃，而在少陽焦膜。根據(jù)吹風(fēng)后咳嗽出眼淚且結(jié)合脈象可診斷為表氣虛夾風(fēng)飲，同時患者眼癢、面背發(fā)麻之感均屬風(fēng)的表象。根據(jù)心煩不寐、洗漱時欲吐、有咽梗感等癥，結(jié)合飲食不馨、精神倦怠，即如“心煩喜嘔，默默不欲飲食”，從患者突出的癥狀可知其少陽病是表里相兼證，即少陽里證內(nèi)有飲邪郁熱，少陽表證表有風(fēng)飲。根據(jù)心煩失眠以及患者凌晨醒的時間(傷寒論第328條 “厥陰病欲解時，從丑至卯上”)、舌尖瘀點(diǎn)以及脈弦不流利等可知厥陰有瘀熱。據(jù)姚梅齡教授臨證脈學(xué)[11]，脈弦不流利也可提示飲邪，脈細(xì)提示氣虛，仲景亦有言“傷寒三日，少陽脈小”，左關(guān)較浮提示有少陽表證，右寸關(guān)略浮說明太陰少陽有表邪，兩尺略沉說明老年腎氣不足，第二診出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)酸痛明顯進(jìn)一步印證。舌苔見浮黃、黑苔說明內(nèi)有火熱之邪。而心煩失眠這一主訴的病因不好確定，有以下3種可能：①由少陽病引起；②可能由厥陰瘀熱引起；③由前二者共同作用的結(jié)果?？傮w來看，此患者雖有三處偏態(tài)(氣虛；少陽風(fēng)飲郁熱，表里相兼；厥陰瘀熱)，但這三者的輕重緩急不一樣。雖然患者目前最突出的癥狀為睡眠紊亂，但根據(jù)病史可知，患者的食欲差、體質(zhì)量明顯下降等造成睡眠紊亂。因此追尋疾病的起病情況，認(rèn)識其來龍去脈，而后按照“見病知源”理念和仲景辨治的一般先后順序：先表后里、先氣后血、先陽后陰，方可“因勢利導(dǎo)”獲得預(yù)期療效。故應(yīng)首先治療太陰里虛和少陽病這2個證候，其次才是厥陰瘀熱。故第一次治療先擬用防己黃芪湯合小柴胡湯加減。防己黃芪湯功效益氣固表，健脾利水，主治表虛衛(wèi)氣不固，風(fēng)濕(水)傷于肌表，水濕郁于肌腠所致的風(fēng)水。此處借用以治風(fēng)飲，可祛患者已有之風(fēng)飲，并益氣健脾，助患者恢復(fù)脾氣和衛(wèi)氣，構(gòu)建體表防御力，抵御外來寒風(fēng)之邪。其中漢防己祛風(fēng)利水，黃芪益氣固表，兼可利水，兩者相合，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪，使風(fēng)濕俱去，表虛得固；白術(shù)補(bǔ)氣健脾祛濕，既助防己除濕行水之功，又增黃芪益氣固表之力。小柴胡湯為和解少陽的代表方劑，既可祛表邪又可化痰飲、清里熱，同時補(bǔ)益中氣，可令其表里之邪均除，恢復(fù)正氣。其中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽在表之邪得以疏散；黃芩苦寒，清泄少陽里熱，柴胡之升散得黃芩之降泄，兩者配伍為和解少陽的基本結(jié)構(gòu)；中焦痰飲上泛，胃失和降，以法半夏、生姜化飲降逆止嘔；岷歸尾性溫活血止痛力強(qiáng)，并可兼顧厥陰之瘀阻。邪之所湊，其氣必虛，邪從太陽傳入少陽，緣于正氣本虛，故又佐以黨參益氣健脾；再佐入姜、棗，調(diào)和營衛(wèi)；甘草和中，兼可調(diào)和諸藥。兩方并用，諸藥相伍，祛風(fēng)化飲健脾與和解少陽并用，扶正與祛邪兼顧，使風(fēng)飲俱去，樞機(jī)得利，食欲增強(qiáng)，疲乏欲睡大減。但首診治療只考慮解決疾病的源頭，針對失眠不會有大的改善。

二診：通過患者自述(受風(fēng)不再咳嗽等)及舌脈診可知其表證已解，太陰病和少陽表證好轉(zhuǎn)，少陽里證未見明顯好轉(zhuǎn)，但腎氣略虛，遂加入補(bǔ)肝腎的杜仲，并將升散的柴胡減量，使柴胡和黃芩按1∶1入藥。同時考慮到第一診后患者睡眠沒有改善遂將性味偏溫的當(dāng)歸尾換成既清血分熱又活血，味苦、性微寒的丹參，這樣可以避免藥物對失眠可能產(chǎn)生的不利影響。因脾胃之氣的恢復(fù)尚需時日，故其余用藥暫時不變。此時病源已得處理，適當(dāng)調(diào)整表里藥物的比例，另需兼顧血分瘀熱。故用藥后夜間睡眠略有改善。

三診：此次就診距離上診的時間較長，患者素有脾胃氣虛，后因飲食不節(jié)，出現(xiàn)了胸背痛、食欲略減的情況，結(jié)合彩超檢查考慮為“膽囊炎”?？紤]患者是在經(jīng)過前兩診的治療后，機(jī)體進(jìn)入自我修復(fù)的過程，但少陽病尚有殘余之時，此時患者食用油膩之品，突然加重膽囊的負(fù)擔(dān)，故導(dǎo)致此病的發(fā)生。綜合前兩診的治療可以認(rèn)為現(xiàn)在患者睡眠不佳主要是少陽厥陰氣分郁滯所致。根據(jù)舌象和神的變化可知厥陰之郁熱較為輕微。因此本次方擬用柴胡疏肝散加減以疏肝行氣，活血止痛，消食化濕。又可兼顧少陽膽經(jīng)。方中取柴胡，入肝膽經(jīng)，條達(dá)肝氣，透邪外出；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，為調(diào)肝常用組合；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；此外方中陳皮、延胡索、枳實、香附可增強(qiáng)疏肝行氣、活血止痛之效。故服后肝膽條達(dá)，氣血通暢而痛止，營衛(wèi)自和而寐安，諸癥亦除。

整個治療過程，首先要根據(jù)四診信息判斷患者的證候，即對其病因、病位、病機(jī)和病勢要有清晰的認(rèn)識。然后遵循表證為先，病源為先的一般原則加以治療方可做到知犯何逆，隨證治之，取得理想的療效。以本病案為例，該患者雖以失眠為主訴來就診，但其體內(nèi)疾病關(guān)系略微復(fù)雜。根據(jù)仲景“見病知源”等理念，先治療其源頭之證和在表之證，即太陰和少陽兩經(jīng)的病證。姚梅齡教授曾強(qiáng)調(diào)表證與許多內(nèi)科病證關(guān)系密切，而中焦脾胃是藥物進(jìn)入人體發(fā)揮作用的一個關(guān)鍵中轉(zhuǎn)站。因此只有當(dāng)表證已去且脾胃功能得到一定的恢復(fù)后，再進(jìn)一步深入去治療少陽和厥陰的里證，方能獲得預(yù)期的效果。否則，若在首診就針對睡眠障礙治療，表證不解除、脾胃運(yùn)化功能不能恢復(fù)，飲邪停滯，藥物很難發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

5 小結(jié)

本次治驗是讀經(jīng)典、用經(jīng)典的一次實踐。當(dāng)代中醫(yī)科班出身的中青年大夫在治療內(nèi)科疾病時，很多不會想到用傷寒方和溫病方，更少將解表法用于內(nèi)科病初起及感受外邪引起急性發(fā)作者，以致臨床療效不理想。尋其原委，發(fā)現(xiàn)對于許多雜病是由外感病誤治失治所造成的，許多雜病的初起階段和急性發(fā)作階段往往是外邪犯表觸發(fā)的，等等諸如此類的理論與事實均不了解。此種現(xiàn)狀，不僅與經(jīng)典著作學(xué)習(xí)得不深不透有關(guān)，同時和人為地將外感時病與內(nèi)科雜病一定程度的割裂亦有關(guān)。這是沒有注意到仲景所說的“見病知源”，而更多的是去套證型的思維在誤導(dǎo)。中醫(yī)治病要經(jīng)過辨證后方可“見病知源，知犯何逆，隨證治之”。只有正確認(rèn)識疾病，認(rèn)識疾病最初的來源，分層次、按步驟治療，使機(jī)體“陰陽自和者，必自愈”，著眼于“以平為期”。例如此例患者雖以失眠為主訴來就診，但不能簡單地去治失眠這一內(nèi)科病候。而應(yīng)當(dāng)根據(jù)四診信息進(jìn)行辨證，分析出疾病的起源并對其進(jìn)行有針對性的治療。所以最后的臨床療效滿意，患者機(jī)體恢復(fù)健康。通過這一次的臨床實踐，更深刻地理解了仲景《傷寒論》“見病知源”理念的內(nèi)涵。