程茗慧， 裘淼涵， 齊艷萍， 侯智為， 張效林

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

血鉀濃度對(duì)心血管疾病患者的預(yù)后具有重要作用。細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度可以改變心臟細(xì)胞中靜息膜電位的電生理特性，繼而影響心肌沖動(dòng)的生成和傳導(dǎo)。低鉀血癥通常定義為濃度<3.5 mmol/L，在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中經(jīng)常存在低鉀血癥，并且與心律失常發(fā)生密切相關(guān)。臨床實(shí)踐指南建議，AMI患者將血鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者入院時(shí)存在嚴(yán)重降低的血鉀濃度，對(duì)于其住院期間發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)示作用[2-4]。事實(shí)上，這些研究結(jié)果大多基于相對(duì)小型的觀察性研究，其中大多數(shù)是在20多年前進(jìn)行，且這些研究大多集中在分析血鉀濃度與心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率的關(guān)系。實(shí)際上，目前AMI治療過(guò)程中發(fā)生心律失常的概率要比20年前低得多。目前，關(guān)于接受急診PCI的ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者圍術(shù)期血鉀濃度與出院后1年內(nèi)全因死亡發(fā)生率之間關(guān)系的數(shù)據(jù)仍然缺乏。本研究旨在探討STEMI患者圍術(shù)期血鉀濃度對(duì)PCI后1年內(nèi)發(fā)生全因死亡的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自2016年3月至2019年3月收治的2 304例接受急診PCI術(shù)的STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷為STEMI；住院期間具備血鉀濃度的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果；于入院24 h內(nèi)接受急診PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間死亡者；無(wú)法接受1年電話隨訪或門診隨訪者。根據(jù)圍術(shù)期血鉀濃度將其分為A組(血鉀濃度<4.29 mmol/L，n=766)、B組(4.29 mmol/L≤血鉀濃度≤4.58 mmol/L，n=768)、C組(血鉀濃度>4.58 mmol/L，n=770)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 采集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、病變情況、危險(xiǎn)因素、用藥情況等。對(duì)所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪(電話及門診隨訪)，為期1年，主要觀察指標(biāo)為全因死亡事件，隨訪結(jié)果事件由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師共同判定。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者男性比例、高血壓史比例、SYNTAX評(píng)分、左室射血分?jǐn)?shù)、估算腎小球?yàn)V過(guò)率、左主干病變比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者其他一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1-1 3組患者一般資料(計(jì)數(shù)資料)比較/例(百分率/%)

表1-2 3組患者一般資料(計(jì)量資料)比較

2.2 3組患者全因死亡率比較 A組、B組、C組患者接受急診PCI術(shù)治療后1年全因死亡發(fā)生率分別為4.05%(31/766)、2.60%(20/768)、5.97%(46/770)。B組患者接受PCI術(shù)治療后1年全因死亡發(fā)生率低于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 圍術(shù)期血鉀濃度與1年全因死亡率相關(guān)性分析 在校正了人口學(xué)、用藥情況及病變情況后，采用RCS法分析結(jié)果顯示：STEMI患者圍術(shù)期血鉀水平與1年全因死亡率呈U型關(guān)系。見(jiàn)圖1。以血鉀濃度4.42 mmol/L為參考值，無(wú)論是血鉀濃度降低或升高，患者1年內(nèi)發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)均體現(xiàn)為上升趨勢(shì)。當(dāng)血鉀濃度<4.42 mmol/L時(shí)，濃度越低，發(fā)生終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)越大；當(dāng)血鉀濃度>4.42 mmol/L時(shí)，濃度越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。

圖1 血鉀濃度與全因死亡事件相關(guān)性

3 討論

鉀穩(wěn)態(tài)是預(yù)防心血管疾病患者發(fā)生不良事件的關(guān)鍵因素。既往研究報(bào)道：血鉀濃度與住院期間AMI患者病死率之間存在U型關(guān)系；患者血鉀水平在3.5～4.5 mmol/L之間，住院期間病死率最低；血鉀水平>4.5 mmol/L或血鉀水平<3.5 mmol/L患者的病死率較高[5-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以血鉀濃度4.42 mmol/L為參考值，無(wú)論是血鉀濃度降低或升高，患者1年內(nèi)發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)均體現(xiàn)為上升趨勢(shì)。當(dāng)血鉀濃度<4.42 mmol/L時(shí)，濃度越低，發(fā)生終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)越大；當(dāng)血鉀濃度>4.42 mmol/L時(shí)，濃度越高，風(fēng)險(xiǎn)越大。這表明，對(duì)于STEMI患者，不僅需要密切關(guān)注病情變化，血鉀濃度也應(yīng)列為常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果還顯示，B組患者接受PCI術(shù)治療后1年全因死亡發(fā)生率低于A組、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血鉀濃度與全因死亡發(fā)生率密切相關(guān)，保證住院期間患者血鉀濃度在適中范圍內(nèi)，一定程度上可以改善患者預(yù)后。細(xì)胞內(nèi)外磷酸酶水平的變化可以改變心肌靜息膜電位的電生理特性，從而易引起室性心律失常的發(fā)生[13]。此外，鉀穩(wěn)態(tài)主要取決于腎功能的水平，肌酐清除率受損可能導(dǎo)致低鉀血癥和高鉀血癥[14-17]。高鉀血癥已被證明是心血管疾病和腎功能受損患者全因死亡發(fā)生率的重要危險(xiǎn)因素[18-21]。

有研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者與低鉀血癥或正常鉀水平患者的住院病死率無(wú)顯著差異，這不僅是因?yàn)閭?cè)重于住院期間的結(jié)果，還因?yàn)锳MI治療在血運(yùn)重建和藥物治療方面都發(fā)生了重大變化。另有研究表明，對(duì)于AMI患者，血鉀濃度在4.5～5.0 mmol/L之間可能對(duì)事件發(fā)生后的生存率產(chǎn)生負(fù)面影響，而從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，血鉀濃度≥5.0 mmol/L可能對(duì)患者造成更大損傷。本研究為觀察性研究，盡管進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)調(diào)整校正，但仍不能排除由于存在未測(cè)量的混雜因素或測(cè)量因素的誤差而產(chǎn)生殘余混雜因素的可能性，或者血鉀濃度可能受到異常值的影響，并可能僅代表疾病的嚴(yán)重程度，而不是因果關(guān)系。實(shí)際上，為明確STEMI患者的最佳血鉀范圍，需要將STEMI患者隨機(jī)分配到不同血鉀濃度靶點(diǎn)的大型試驗(yàn)中，但考慮到所需的高成本和監(jiān)管程序的復(fù)雜性，這種試驗(yàn)可行性較低。除此之外，本研究未能根據(jù)特定原因病死率(如心臟性與非心臟性)提供進(jìn)一步的亞組分析，后續(xù)需進(jìn)行深入研究[22]。

綜上所述，對(duì)于接受PCI治療的STEMI患者，圍術(shù)期血鉀濃度與1年全因死亡發(fā)生密切相關(guān)，血鉀水平過(guò)低或過(guò)高，患者的全因死亡事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)顯著增加。