損傷控制理念在腦外傷救治中的應(yīng)用

周夢良

0 引 言

1993年，美國賓夕法尼亞大學(xué)(現(xiàn)供職于羅切斯特大學(xué))的Rotondo教授在出血性腹部穿通傷救治的論著中首次定義了損傷控制(damage control)外科技術(shù)/理念，其內(nèi)涵是將救治過程分為腹部探查控制出血、重癥監(jiān)護病房復(fù)蘇和確定性手術(shù)這三個階段，最大程度減少長時間救治帶來的凝血功能障礙、低體溫及酸中毒等病理生理上的不良后果。其研究表明，通過損傷控制理念進行治療，可以大大提高救治的成功率[1]。之后，損傷控制這一理念被應(yīng)用或延伸到各個外科領(lǐng)域，特別是在多發(fā)傷以及戰(zhàn)創(chuàng)傷等救治中應(yīng)用更為廣泛。在國內(nèi)，黎介壽院士也是損傷控制外科的積極推動者，為該理念在臨床中的應(yīng)用作出了眾多貢獻[2-4]。

1998年，美國一名鄉(xiāng)村創(chuàng)傷外科醫(yī)師Rinker將“損傷控制”一詞引入神經(jīng)外科[5]；至2004年，澳大利亞莫納什大學(xué)神經(jīng)外科的Rosenfeld教授以損傷控制神經(jīng)外科(damage control neurosurgery)為題發(fā)表綜述性論文，首次提出了損傷控制神經(jīng)外科的理念，其衍生自損傷控制外科，要義是通過有效方法迅速降低顱內(nèi)壓，而不浪費時間去處理非危及生命的問題[6]。

在應(yīng)用的實踐中，在不同場景、不同傷情、不同地域，其程序和形式可有很多不同。損傷控制是治療理念，而非某一種治療程式或方法，其貫穿傷情評估、治療決策、治療方案制定與實施、治療的技術(shù)細節(jié)等過程的始終。本文將結(jié)合平、戰(zhàn)時腦外傷救治的具體細節(jié)，對損傷控制理念在腦外傷救治過程中的應(yīng)用場景和要點作一歸納。

1 損傷控制理念在顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用

損傷控制神經(jīng)外科在顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治中有著非常廣闊的應(yīng)用空間，這主要是因為戰(zhàn)場簡單的救治條件以及相對遠的后送距離，因此在前線只能遵循損傷控制理念，進行簡單、必要的處理來控制傷情，以能夠最大限度的確保在后送過程中傷員的生命安全[6-7]。

對于閉合性顱腦損傷來說，因為戰(zhàn)場前線缺少CT等檢查設(shè)備，也不可能置入顱內(nèi)壓探頭進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，所以只能從昏迷程度及瞳孔大小等方面來判斷患者傷情。對于有意識障礙且瞳孔散大的腦疝傷員，按照損傷控制理念，主張第一時間進行去骨瓣減壓手術(shù)，同時予以硬腦膜敞開，縫合頭皮。而不進行顱內(nèi)腦挫裂傷清除等風(fēng)險較大、專業(yè)性較高的手術(shù)。其手術(shù)目的在于為將患者后送至后方醫(yī)院進行進一步治療贏得時間和條件；對于開放性顱腦損傷來說，損傷控制理念也支持在受傷現(xiàn)場進行快速清創(chuàng)，在無顱高壓危像的情況下變開放為閉合，減少感染機會，至后方醫(yī)院再行進一步檢查和手術(shù)治療；對于一些顱腦火器傷的傷員，根據(jù)美國在伊拉克及阿富汗戰(zhàn)場上取得的經(jīng)驗，就地進行去骨瓣減壓術(shù)進行損傷控制要比單純的保守治療后轉(zhuǎn)運后送的救治成功率要高得多[6-8]。

在顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治中，國內(nèi)外學(xué)者對救治技術(shù)和方法進行了大量的研究[9-11]，從而使得損傷控制理念在顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷中應(yīng)用的更加合理、高效。

2 損傷控制理念在偏遠地區(qū)腦外傷患者救治中的應(yīng)用

在偏遠地區(qū)進行腦外傷患者的救治，與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治有很多的共同點，如同樣缺少專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)師，缺少顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備，后送需時較長等。因此，在戰(zhàn)場傷員救治中適用的損傷控制理念同樣也適用于偏遠地區(qū)腦外傷患者的救治。對于一側(cè)瞳孔散大、持續(xù)昏迷的腦疝患者，只要有簡單的外科手術(shù)條件、有外科醫(yī)師在場的情況下，需在當?shù)蒯t(yī)院就地緊急予以去骨瓣減壓術(shù)，腦膜可不予縫合，用貼敷腦膜或者止血材料將腦組織與頭皮進行簡單隔離[7, 12-13]。但是，無論何種緊急場景、無論是哪一級醫(yī)院、無論有多么緊急，都應(yīng)注意無菌，以防止繼發(fā)性感染；應(yīng)該縫合頭皮，不能敞開腦組織。在救治過程中行去骨瓣減壓時，損傷控制理念并不要求將減壓窗的大小進行控制，相反，減壓窗的大小應(yīng)足夠大，前后、上下各條徑線不小于12 cm才能滿足控制損傷的目的[14]。

在偏遠地區(qū)，因為缺少手術(shù)條件、設(shè)備，也不具有很好的手術(shù)技術(shù)，因此如何有效控制顱內(nèi)出血成為腦外傷患者救治中最為突出和棘手的問題，術(shù)中患者有可能死于術(shù)中無法控制的顱內(nèi)出血。對此，有國外學(xué)者提出可以采取填塞壓迫的方法：在出血部位使用明膠海綿、棉片甚至紗布填塞止血，這些填塞物能在術(shù)中安全撤除最好，否則可留置至患者全身狀況穩(wěn)定后二期手術(shù)取出。該項研究表明這種處理方式多可挽救患者生命[15]。在特定條件下，這些方法和手段都值得嘗試，符合損傷控制理念，也特別適用于凝血功能異常的患者。但需要指出的是，對于腦實質(zhì)出血，特別是腦深部出血時，需謹慎使用，以防止出血轉(zhuǎn)向深部造成深部血腫，加重病情。

3 損傷控制理念在腦疝患者救治中的應(yīng)用

腦外傷患者一旦形成腦疝，其生命即受嚴重威脅，如果救治不及時，多致死亡；相反，如果救治及時，則有望獲得較好的治療結(jié)果。因此，在腦疝患者救治過程中，必須爭分奪秒，特別是對于雙側(cè)瞳孔散大的腦疝患者，一旦延誤，其生命體征可能迅速惡化。因此在術(shù)前準備及手術(shù)過程中，都要根據(jù)損傷控制理念，采取可能的可快速降低顱內(nèi)壓的任何措施。近來已有很多的研究發(fā)現(xiàn)急診室救治時在床邊置入顱內(nèi)壓探頭將有效提高腦外傷患者的救治率，還特別強調(diào)使用腦室型的顱內(nèi)壓探頭，以進行腦脊液釋放來暫時緩解顱內(nèi)壓[6]。對于硬膜外或者硬膜下血腫的患者，可同時予以血腫腔穿刺置管，以釋放或者抽吸一部分血腫以緩解顱內(nèi)壓[16]。但需要注意的是，這類患者進展快，常在短時間內(nèi)病情加重，因此血腫腔置管時可能原出血點尚未停止出血，因此需注意鑒別，如有新鮮出血需注意引流速度，穿刺前也應(yīng)積極備血，在不得已時甚至需要夾畢引流管。

此外，在開顱手術(shù)的過程中，也應(yīng)該貫徹損傷控制理念，對可快速減輕顱內(nèi)壓的步驟和操作進行統(tǒng)籌和規(guī)劃，如切開頭皮時設(shè)計好哪一段先行切開，然后不等全部切開頭皮即進行顱骨鉆孔以釋放或者抽吸硬膜外或者硬膜下的血腫，以盡早減壓；在銑開骨瓣后可不按常規(guī)處理蝶骨嵴等處，先行剪開一定范圍的腦膜，逐步釋放壓力后再行處理蝶骨嵴等。

總之，注意應(yīng)用損傷控制理念進行腦疝患者的救治，特別是雙瞳散大患者的救治，才有可能取得最好的救治效果。

4 損傷控制理念在處理腦外傷并發(fā)癥中的應(yīng)用

腦外傷患者病情重，很大一部分患者都進行了去骨瓣減壓手術(shù)，因此并發(fā)癥發(fā)生率較神經(jīng)外科其他手術(shù)患者要高得多。在處理腦外傷并發(fā)癥時，也需要應(yīng)用損傷控制理念，制定個體化的治療策略。對于術(shù)后顱內(nèi)感染的患者，宜先行腰大池引流術(shù)等控制感染的簡單操作進行治療；對于頭皮感染而腦膜未完整修補的患者，盡量不進行清創(chuàng)手術(shù)，而以局部置管沖洗或膿腔引流為主，防止感染向腦內(nèi)擴散；對于硬膜下積液的患者，也不主張早期行積液腔分流等全麻手術(shù)，而以減壓窗加壓包扎、鉆孔引流等簡單治療開始，以防止在應(yīng)激的基礎(chǔ)上進行再次手術(shù)，加重損傷，引起不良預(yù)后。

5 結(jié)語與展望

總結(jié)起來，損傷控制理念在腦外傷救治中應(yīng)用的主要原則是盡一切可能的盡快的控制損傷，解除或減輕即時的生命威脅，著力于解決主要矛盾或者矛盾的主要方面。比在戰(zhàn)場及偏遠地區(qū)傷員救治中，損傷控制理念主要體現(xiàn)在及時的為腦疝患者行去骨瓣減壓術(shù)，以緩解顱內(nèi)高壓。在實際應(yīng)用中應(yīng)該注意個體化的原則，注意遵循一般的救治原則，注意所采取治療方案或者治療決策的合理性。

需要指出的是，很多腦外傷的患者同時伴有其他器官損傷，為多發(fā)傷。損傷控制理念要求腦外傷的治療必須服從總體傷情的治療需要。在這一點上，傷情的評估至為重要，我們需要強調(diào)整體傷情的評估，其中包括了全身病理生理狀態(tài)以及顱腦傷情[17-18]。在準確、客觀評估傷情的基礎(chǔ)上作出治療決策，對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者(如脾破裂，骨盆骨折)，應(yīng)在保證循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進行顱腦傷情的處理，調(diào)整治療策略，有些患者如前述可先行鉆孔引流手術(shù)，為其他更致命傷情的處理贏得時間和機會；對于生命體征穩(wěn)定但伴有腦疝等危及生命的顱腦傷情時，需要第一時間進行干預(yù)，后期再處理其他傷情[18]。

隨著科技的進步，在顱腦傷情的評估中，顱內(nèi)壓監(jiān)測這一可靠的評估監(jiān)測技術(shù)已在臨床得以廣泛推廣和應(yīng)用。在我國，很多基層醫(yī)院已普及顱內(nèi)壓監(jiān)測，并在腦外傷救治中發(fā)揮了重要的作用[19]。而且，在急診室床邊為嚴重的腦外傷患者置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭這種體現(xiàn)損傷控制理念的救治流程也越來越被大家采用，使得腦外傷或者多發(fā)傷的救治更加合理、高效[20]。除了顱內(nèi)壓監(jiān)測之外，近年來對于腦氧監(jiān)測、腦溫監(jiān)測等也越來越重視，隨著技術(shù)設(shè)備的改進，其便捷性也有了很大程度的提高，有望很快在臨床普及[21]。

從發(fā)展的眼光看，在損傷控制理念指引下，腦外傷救治過程中仍有很多問題需要解決，很多技術(shù)需要提高：①可靠便捷的影像學(xué)檢查技術(shù)，腦外傷的影像評估離不開CT掃描，雖然近年來可移動CT在臨床應(yīng)用中越來越廣泛，也有車載移動CT的報道，但其性能、可靠性等有待進一步評估[22]；②無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，作為金標準的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的臨床價值不言而喻，但有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測屬于有創(chuàng)操作，技術(shù)要求高、操作相對復(fù)雜，且有出血、感染等并發(fā)癥，因此其有著嚴格的適應(yīng)證，也限制了其在特殊場景中應(yīng)用。因此，近年來對無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的研究越來越多，其主要依賴閃光視覺誘發(fā)電位、近紅外光譜、生物電阻抗等技術(shù)，但都因為干擾因素多、個體差異大、精準性不夠而未能在臨床廣泛應(yīng)用，尚有待技術(shù)上的突破[23-24]；③手術(shù)相關(guān)問題，對于前述控制性開顱減壓手術(shù)，為提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)并發(fā)癥，在開顱環(huán)節(jié)需要開發(fā)更加簡單、快速、高效的開顱工具；在手術(shù)止血環(huán)節(jié)需要開發(fā)更加有效的止血材料；在腦膜封閉環(huán)節(jié)需要開發(fā)合適的免縫合人工硬腦膜；④遠程會診技術(shù)，腦外傷手術(shù)有著較高的技術(shù)要求，腦外傷患者傷情也較為復(fù)雜，因此在一線救治過程中，常需借助更高級專家的經(jīng)驗和技術(shù)指導(dǎo)，這就要求在現(xiàn)代信息化條件下建立救治體系，以隨時通過遠程會診來獲得技術(shù)支持和指導(dǎo)。

總體來說，損傷控制理念下的腦外傷救治還需要我們進一步的摸索，并總結(jié)成體系，以更好的順應(yīng)社會發(fā)展的需要，提高救治成功率，改善傷者預(yù)后，可謂"任重而道遠"。