李永林，司春嬰綜述，顧 問(wèn)，陳玉善審校

0 引 言

目前，中國(guó)的心血管疾病患病率仍居高不下，據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)目前的心血管疾病患者有3.3億人次，其中冠心病就有1100萬(wàn)[1]。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是冠心病發(fā)生發(fā)展中關(guān)鍵病變。AS是血管的慢性炎性疾病，主要是由于血管中脂質(zhì)過(guò)度積聚，巨噬細(xì)胞吞噬受損內(nèi)皮上的脂質(zhì)，形成泡沫細(xì)胞，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而形成一組由脂質(zhì)斑塊引起的疾病。同時(shí)，血液循環(huán)中低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)的含量與心血管疾病死亡呈正相關(guān)[2]。因此，LDL-C增高可以視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而降低LDL-C有益于預(yù)防心血管疾病[3]。因此，為控制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，合理、良好的降脂治療是不可或缺的關(guān)鍵措施。以往臨床上常用的控制血脂升高的藥物主要有他汀類(lèi)藥物、β類(lèi)藥物、膽汁酸螯合劑、煙酸以及PCSK9抑制劑[4]。既往多項(xiàng)臨床隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示，特別是以降低LDL-C水平為主的降脂藥物，在降低動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病方面有顯著療效。在臨床藥物使用方面，他汀類(lèi)藥物的使用最廣泛，但是即使給一些患者足量的他汀類(lèi)藥物，仍不能將血脂控制在令人滿(mǎn)意的水平[5]，甚至?xí)霈F(xiàn)與他汀類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如肌肉疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肝功能障礙、新發(fā)或惡化的糖尿病，這嚴(yán)重限制了他汀類(lèi)藥物的大量使用[6]。近年來(lái)，一類(lèi)抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,PCSK9)的藥物，因其良好的降脂作用成為降脂研究的熱門(mén)項(xiàng)目。最近,PCSK9抑制劑也被證明在他汀類(lèi)藥物中能改善動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的結(jié)局[7]。2020年9月，新英格蘭雜志發(fā)表了關(guān)于以PCSK9 mRNA為靶點(diǎn)的化學(xué)合成的干擾小RNA(siRNA),名為Inclisiran的一種新型藥物，展示了其三期臨床實(shí)驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，推動(dòng)了整個(gè)心血管屆的發(fā)展。本文就PCSK9抑制劑和Inclisiran在動(dòng)脈粥樣硬化中研究進(jìn)展作一綜述。

1 PCSK9致動(dòng)脈粥樣硬化的作用

1.1 PCSK9與膽固醇2003年，Abifadel M和Varret M首次發(fā)現(xiàn)PCSK9基因突變[8]。PCSK9是前蛋白轉(zhuǎn)化酶家族中的第9個(gè)蛋白酶K亞家族，PCSK9是一種主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶，這種蛋白酶使肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體(low density lipoprotein receptor，LDL-R)密度降低，從而影響了LDL-C從血液轉(zhuǎn)移到肝中的速率。PCSK9通過(guò)結(jié)合并內(nèi)化肝細(xì)胞表面LDL-R，使LDL-R在溶酶體中的降解。通常情況下血液中的LDL-C與受體結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)至肝后分離出LDL-R和LDL-C，LDL-C被細(xì)胞內(nèi)溶酶體代謝分解，回到肝細(xì)胞表面的LDL-R則繼續(xù)結(jié)合血中游離的LDL-C分子，從而維持血LDL-C的水平。然而，PCSK9與LDLR結(jié)合位點(diǎn)相連，提高LDLR與LDL-C的親和力，使LDLR與LDL-C緊密相連，最終LDLR、LDL-C和PCSK9均被降解，肝細(xì)胞表面LDLR數(shù)量減少，循環(huán)中LDL-C水平相應(yīng)升高[9]。這是目前發(fā)現(xiàn)的關(guān)于PCSK9調(diào)節(jié)血脂最為經(jīng)典的方式。我們還發(fā)現(xiàn)，PCSK9可通過(guò)調(diào)節(jié)LDL-C來(lái)影響心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者的內(nèi)皮細(xì)胞功能[10]。同時(shí)，在炎癥情況下，高水平的PCSK9也可刺激巨噬細(xì)胞對(duì)LDL-C的攝取和血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體(lectin like oxidized lowdensity lipoprotein receptor-1,LOX-1)的表達(dá)，并且PCSK9也能直接調(diào)節(jié)動(dòng)脈壁促炎細(xì)胞對(duì)AS的促進(jìn)作用[11]。另外，AS脂質(zhì)斑塊中的平滑肌細(xì)胞也可分泌PCSK9，引起并加速斑塊中炎癥的進(jìn)展[12]。

PCSK9對(duì)于LDL-C的調(diào)節(jié)作用有多種途徑，其中LDL-R是關(guān)注點(diǎn)最多的方式，事實(shí)上，PCSK9還可直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子增多，誘導(dǎo)IL-1β、IL-6、TNF-α、CXCL 2和MCP1等因子的mRNA表達(dá)。PCSK9的直接促炎作用仍有許多有趣的地方值得我們探究。

1.2PCSK9與脂蛋白Lp(a)脂蛋白Lp(a)同樣是導(dǎo)致AS的另一大元兇，其組裝的先決條件是apoA和apoB100，同時(shí)載脂蛋白B(apoB)的含量增高會(huì)導(dǎo)致病理性炎癥。Gerald等[13]前期已經(jīng)用evocumab抑制PCSK9降低血漿Lp(a)濃度的相關(guān)實(shí)驗(yàn)，證明了在與高效力的他汀類(lèi)藥物聯(lián)合使用情況下，PCSK9抑制劑可減少血漿中的Lp(a)顆粒，增加Lp(a)顆粒的分解代謝。后期Gerald等[14]又進(jìn)行了一期試驗(yàn)，對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)解釋?zhuān)寒?dāng)使用PCSK9抑制劑后可顯著上調(diào)LDL-R的數(shù)量，在正常生理?xiàng)l件下，LDL-R會(huì)優(yōu)先選擇Lp(a)，從LDL受體途徑增加了Lp(a)的攝取，降低使用他汀類(lèi)藥物后上升的血漿Lp(a)。學(xué)者們還發(fā)現(xiàn)抑制PCSK9導(dǎo)致的清除Lp(a)增快似乎會(huì)激活一個(gè)反饋機(jī)制，導(dǎo)致肝的apo(a)的產(chǎn)生增加，而這個(gè)反饋機(jī)制可能參與了復(fù)雜的反饋系統(tǒng)，可能與脂蛋白代謝系統(tǒng)有關(guān)。而早在2018年就有學(xué)者提出PCSK9可能通過(guò)促進(jìn)apoA和apoB100的分泌，來(lái)促進(jìn)Lp(a)的產(chǎn)生[15]。Sun等[16]也證實(shí)PCSK9的缺失會(huì)通過(guò)影響apoB的自噬過(guò)程，來(lái)減少apoB的分泌。所以PCSK9對(duì)于Lp(a)的產(chǎn)生的影響，目前看來(lái)可通過(guò)抑制PCSK9導(dǎo)致反饋性的生產(chǎn)增加，同時(shí)在正常狀態(tài)下，PCSK9又可以直接作用引起生產(chǎn)增加，這樣看來(lái)，抑制PCSK9或者PCSK9過(guò)量似乎都會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)增加，不同的是抑制PCSK9會(huì)加速Lp(a)的分解，掩蓋了這一作用，故我們可深入研究，明確反饋路徑的具體作用方式，找到這兩種生產(chǎn)增加方式的平衡點(diǎn)。

PCSK9抑制劑可減少Lp(a)的血漿濃度是毋庸置疑的，但是與Lp(a)的生產(chǎn)相比，Lp(a)的代謝似乎受到了更嚴(yán)格的調(diào)控，尤其是在使用PCSK9抑制劑上調(diào)了LDL-R的數(shù)量之后，Lp(a)的代謝增強(qiáng)了，但變化與學(xué)者們預(yù)期并不一致，假設(shè)Lp(a)完全由LDL-R清除，那么我們可以預(yù)期使用同種PSCK9抑制劑在同一個(gè)體中，LDL-C與Lp(a)持續(xù)下降的比率應(yīng)該為2:1，但是學(xué)者們卻發(fā)現(xiàn)該試驗(yàn)的數(shù)據(jù)與預(yù)期值相差很遠(yuǎn)，LDL-C降低>35%而Lp(a)降低10%[17]。這個(gè)現(xiàn)象被奧德賽實(shí)驗(yàn)的學(xué)者們注意到，并且在奧德賽實(shí)驗(yàn)的第三階段第10期做出了專(zhuān)門(mén)的研究，他們使用了Alirocumab對(duì)高脂患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)LDL-C降低>35%而Lp(a)降低>10%時(shí)，這兩個(gè)脂蛋白組分別對(duì)Alirocumab的響應(yīng)程度存在高度不一致，并且這兩種不一致的模式具有普遍性，這表明Lp(a)并不總是或者只利用LDL-R作為清除受體[18]。這說(shuō)明用Alirocumab抑制PCSK9調(diào)節(jié)Lp(a)代謝率的途徑并不是只有LDL-R這一條，應(yīng)還存在其他我們不知道的調(diào)節(jié)方式，學(xué)者們可對(duì)這一方面進(jìn)行更深入的研究，同時(shí)，也可觀(guān)察一下餐后PCSK9對(duì)于Lp(a)調(diào)控相關(guān)。

2 PCSK9抑制劑抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用

當(dāng)前已獲批準(zhǔn)上市用于臨床治療的PCSK9代表藥物分別是阿利庫(kù)單抗(Alircoumab，Praluent)和依洛尤單抗(Evolocumab，Repath)，國(guó)內(nèi)目前主要使用的是通過(guò)國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的Evolocumab(商品名瑞百安)，用于A(yíng)S、高脂血癥等心血管疾病的治療。Evolocumab需要皮下注射140 mg/2w,或每月的劑量達(dá)到420 mg,可在2-4d使血藥濃度達(dá)到最大值，其半衰期的中位數(shù)達(dá)到11～17 d，生物利用度約為72%。而Alircoumab每?jī)芍芷は伦⑸?5 mg或150 mg，3-7d達(dá)最大血藥濃度，半衰期中位數(shù)為17-20 d，生物利用度為85%[7]?？煽闯鲞@兩種藥物都需要較為頻繁的注射，加大了注射部位不良反應(yīng)的幾率，同時(shí)降低患者的舒適度也會(huì)導(dǎo)致患者依從性較差。

ODYSSEY(奧德賽)是一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共18 924名他汀類(lèi)藥物治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(心絞痛或心肌梗死)的高?；颊撸S機(jī)接受Alircoumab 75～150 mg注射或者安慰劑皮下注射，平均為2.8年[19]。主要結(jié)果(不穩(wěn)定心絞痛、冠心病死亡、致死性或非致死性缺血性卒中和非致命性心肌梗死構(gòu)成的腦梗死)指標(biāo)顯著降低；接受Alircoumab治療的患者905例(9.3%)，接受安慰劑治療的患者1052例(11.1%)[20]。Alircoumab組4、12和48個(gè)月時(shí)LDL-C水平分別比安慰劑組低62.7%、61.0%和54.7%。在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，主要結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)降低率反映了這一點(diǎn)，與基線(xiàn)LDL-C<80 mg/dL(2.07 mmol/l)組較低的降低率(16%)相比，基線(xiàn)LDL-C>100mg/dl(2.58 mmol/l)的Alircoumab治療患者的風(fēng)險(xiǎn)降低率最高(24%)[21]。這也證明了抗PCSK9可以改善心血管病人的結(jié)局，而新開(kāi)發(fā)的藥品Inclisiran改善心血管患者結(jié)局的能力更強(qiáng)。

有研究進(jìn)行了一項(xiàng)名為EVOPACS的實(shí)驗(yàn),涉及308名因LDL-C水平升高的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者，實(shí)驗(yàn)組接受皮下注射Evolocumab 420 mg，對(duì)照組則接受同劑量的安慰劑治療，Evolocumab組的平均LDL-C水平在第8周從3.61 mmol/L降至0.79 mmol/L，安慰劑組從3.42 mmol/L降至2.06 mmol/L；與試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)相比的平均百分比變化差異為-40.7%。Evolocumab組95.7%的患者在第8周時(shí)LDL-C水平<1.8 mmol/L，安慰劑組則為37.6%[22]。該實(shí)驗(yàn)可證明Evolocumab對(duì)LDL-C的降低是迅速且有效的，并且LDL-C的下降率是前所未有，其他藥物不能達(dá)到的。有文獻(xiàn)表明由于基因多態(tài)性與LDL-C的關(guān)系因人種、性別 、年齡以及環(huán)境因素的差異而有所不同，所以PCSK9抑制劑的效果也會(huì)根據(jù)基因多態(tài)性的變化而變化，但是這種變化只是一些微妙的起伏，Evolocumab的效果并沒(méi)有被削弱，同樣適用亞洲人群[23]。

FOURIER試驗(yàn)第一次證實(shí)了PCSK9抑制劑在他汀藥物的基礎(chǔ)上降低LDL-C的作用，在之后的ODYSSEY實(shí)驗(yàn)又一次的證明了PCSK9抑制劑在與他汀類(lèi)藥物的聯(lián)用對(duì)降血脂有明確療效，但這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)均選擇了ACS患者較為穩(wěn)定的時(shí)期，也就是他汀藥物使用后，對(duì)于LDL-C的控制仍然不理想的情況下，再使用PCSK9抑制劑，這也符合目前常見(jiàn)療法。而瑞士伯爾尼大學(xué)進(jìn)行的EVOPACS實(shí)驗(yàn)則是在A(yíng)CS患者非常早期甚至還在院內(nèi)，就開(kāi)始加入PCSK9抑制劑，事實(shí)證明，EVOPACS實(shí)驗(yàn)的患者確實(shí)在降低LDL-C的情況下，減少了ACS患者的早期不良事件，改善了ACS患者的預(yù)后，減少了并發(fā)癥，并顯示出良好的安全性和耐受性[22]。

值得注意的是，EVOPACS的LDL-C下降率40.7%，而著名的FOURIER實(shí)驗(yàn)則幾乎達(dá)到60%，這或許是由于EVOPAC實(shí)驗(yàn)的大多數(shù)患者之前并未接受過(guò)他汀藥物治療，這些患者占EVOPAC入組患者的79%，這也解釋了為什么安慰劑組LDL-C下降為35.4%[19]。同時(shí)也提醒我們，早期使用抗PCSK9藥物可能并不僅僅是降低LDL-C的作用，還有其他多種途徑可以改善心血管的預(yù)后。近年來(lái)研究表明PCSK9通路不僅可降低LDL-C水平，還參與炎癥反應(yīng)、血栓形成和介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等多種代謝途徑，并且PCSK9抑制劑可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[24]。

3 Inclisiran在動(dòng)脈粥樣硬化中的應(yīng)用

Inclisiran是以干擾PCSK9信使RNA為主要作用的小干擾RNA(siRNA)，是于幾年前開(kāi)始研究發(fā)現(xiàn)的，主要通過(guò)干擾PCSK9的信使RNA而減少PCSK9的肝合成，即可長(zhǎng)期、顯著降低LDL-C，目前為止，Inclisiran并無(wú)嚴(yán)重不良事件，一直擁有良好的耐受性和安全性。相比起PCSK9抑制劑，Inclisiran一年只需注射兩次，仍可將LDL-C下降50%以上，使患者的使用感得到了改善，也減少了頻繁注射的煩惱。Inclisiran的Ⅰ期、Ⅱ期實(shí)驗(yàn)均表明，一年一到兩次注射使用的長(zhǎng)效制劑，不僅減少了患者的痛苦與不良反應(yīng)，還可按需分配，有數(shù)據(jù)顯示，一年兩次的注射可使LDL-C降低50%，而一年一次的注射則可降低30%[25]。

2020年Ray等[26]在新英格蘭雜志發(fā)表Inclisiran Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)相關(guān)文章，該實(shí)驗(yàn)招募了患有動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的患者(ORION-10試驗(yàn))和患有動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病或有動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者(ORION-11試驗(yàn))，這些患者在接受了最大劑量的他汀類(lèi)藥物治療后LDL-C水平仍然明顯較高。他們將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，分別接受inclisiran (284 mg)或安慰劑在不同時(shí)間點(diǎn)皮下注射。最后得到結(jié)果：ORION-10試驗(yàn)中inclisiran組LDL-C降低了52.3%，在ORION-11中LDL-C降低了49.9%。同時(shí)對(duì)比第90天和第540天的LDL-C的濃度，ORION-10降低了53.8%，ORION-11降低了49.2%。在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中，inclisiran組和安慰劑組均出現(xiàn)了不良事件，但是都較為溫和且短暫，而Inclisiran組更為頻繁一些。并且我們可以看到每6個(gè)月一次的Inclisiran注射，可使LDL-C下降約50%左右，同時(shí)PCSK9也有所下降，且不良反應(yīng)較輕，在可以接受的范圍內(nèi)。同期該實(shí)驗(yàn)組的另一個(gè)實(shí)驗(yàn)，在雜合子家族性高膽固醇血癥患者中，使用Inclisiran降低LDL-C水平，在實(shí)驗(yàn)結(jié)果的觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，Inclisiran不僅能使LDL-C的濃度大幅下降，還顯著的大幅度降低了Lp(a)的濃度，考慮到Lp(a)是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這應(yīng)該是Inclisiran的另一大好處[27]，早期即加入Inclisiran應(yīng)該更能給AS患者帶來(lái)額外的好處，可以從多個(gè)方面降低AS的危險(xiǎn)因素。并且這種用siRNA治療疾病的案例，已經(jīng)在罕見(jiàn)疾病領(lǐng)域中取得了成果，如變性淀粉樣變和卟啉癥的siRNA 治療方法都已成功[28]?；赗NAi的治療似乎比其他基于RNA的治療(如反義寡核苷酸)需要更少的劑量,所以該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果有望將RNAi的治療方法從罕見(jiàn)病應(yīng)用到普通疾病的治療上。

4 結(jié) 語(yǔ)

他汀類(lèi)藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝細(xì)胞HMG-CoA還原酶，降低其活性，使肝臟合成的膽固醇減少，但他汀類(lèi)降脂藥物都會(huì)引起血液中的Lp(a)濃度升高，使某些病人降脂達(dá)不到理想效果，這時(shí)，PCSK9抑制劑和新藥Inclisiran的出現(xiàn)就格外矚目。不管是在他汀類(lèi)藥物基礎(chǔ)上更強(qiáng)的降脂作用，還是直接降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的作用，都提示我們其在心血管疾病領(lǐng)域扮演著重要的角色。雖然Inclisiran的出現(xiàn)彌補(bǔ)了PCSK9抑制劑短期多次注射的缺點(diǎn)，也被證明可以從多條途徑抗動(dòng)脈粥樣硬化，但是其價(jià)格，確實(shí)使普通家庭望而卻步，有證據(jù)證實(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家的患者服用PCSK9抑制劑每月仍需自費(fèi)57美元。從科研領(lǐng)域來(lái)講，PCSK9作用于LP(a)的作用機(jī)制并未被完全參透，在這方面我們?nèi)孕枧?。并且有文章表明PCSK9在清除受體表達(dá)、oxLDL攝取、泡沫細(xì)胞形成和新生內(nèi)膜增殖中都可能有表達(dá)，PCSK9既作為心血管疾病方面的新突破，則就應(yīng)該再繼續(xù)更進(jìn)一步，將其機(jī)制明朗透徹，尋找新的更適合的治療制劑。