何金蘭 段鍵

病例1，女，67歲。因反復(fù)上腹痛15年余再發(fā)加重2天入院。體格檢查：腹平，右側(cè)腹及劍突下壓痛、反跳痛(±)，肌緊張，Murphy征(+)；B超檢查提示膽囊體積增大，壁毛糙，膽囊窩少量積液，肝外膽管內(nèi)徑增寬。MRI+MRCP檢查：膽囊體積增大，壁增厚，膽囊窩積液，膽囊壁異常信號并頸部凸向腔內(nèi)異常信號(出血？膽固醇沉積？)膽囊管增寬可疑結(jié)石，肝總管及膽總管擴張，膽總管下段未見確切梗阻。予禁食，抗炎、解痙、抑酸等對癥支持治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，急診行腹腔鏡下探查術(shù)。術(shù)中見膽囊水腫，急性炎癥，色暗紅，膽囊頸部順時針扭轉(zhuǎn)1周，三角區(qū)關(guān)系清晰，予行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后第2天出院。

病例2，男，51歲。因右上腹痛1周入院。體格檢查：腹平，右上腹壓痛、反跳痛(-)，肌緊張，Murphy征(+)；B超檢查：膽囊壁不均增厚，膽囊內(nèi)沉積物，膽囊窩包裹性積液(化膿性膽囊炎穿孔，可疑)；MRI+MRCP檢查：肝胃間隙囊性占位，考慮良性病變。對癥治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見膽囊急性炎癥水腫，壁呈紫黑色，見膽囊頸部順時針扭轉(zhuǎn)兩周(圖1)三角區(qū)解剖清晰。予行膽囊切除術(shù)，術(shù)后第4天出院。

病例3，女，80歲。因右上腹痛13天入院，B超檢查提示：膽囊腫大，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。對癥治療癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。體格檢查：腹平，右上腹壓痛、反跳痛(-)，肌緊張，Murphy征(±)。MRI+MRCP檢查：膽囊體積增大，壁增厚，囊內(nèi)信號欠均，考慮炎性并膽囊內(nèi)亞急性出血。予禁食，抗炎、解痙、抑酸等對癥支持治療，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，體征無改善，解黑便，血紅蛋白降低(Hb：92 g/L,入院124 g/L)。予完善胃腸鏡檢查，未見明顯異常。后出現(xiàn)白細胞降低(WBC：2.4×109/L，入院8.1×109/L)，降鈣素升高(2.4 ng/ml，入院<0.5 ng/ml)，血壓下降，重癥感染表現(xiàn)，予行腹腔鏡探查，術(shù)中探查見膽囊區(qū)域未見膽囊，為網(wǎng)膜覆蓋，松解粘連帶見膽囊呈褐色，膽囊壞疽，探查三角區(qū)解剖關(guān)系正常清晰，自三角區(qū)向上探查，見膽囊與肝臟連接系膜處扭轉(zhuǎn)1周(圖2)。行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后病人生命體征平穩(wěn)，感染指標均正常，無黑便，術(shù)后第3天予出院。

討論膽囊扭轉(zhuǎn)非常罕見。我院2014年1月～2020年1月行膽囊切除術(shù)7 707例，出院診斷為膽囊扭轉(zhuǎn)3例，發(fā)病率約為0.38‰。1898年Wendell第一次報道，至2016年不完全統(tǒng)計約500例多[1]。膽囊扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡段，大約85%發(fā)生于60～80歲，男女比例約1∶3[1-2]。

膽囊位于膽囊窩內(nèi)，相對固定不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。發(fā)生膽囊扭轉(zhuǎn)的可能因素包括：(1)先天性解剖變異；膽囊系膜過長或缺失，膽囊沿膽囊管和膽囊動脈的軸線發(fā)生扭轉(zhuǎn)；(2)后天解剖因素：如老年人、駝背或內(nèi)臟下垂引起膽囊內(nèi)臟萎縮松弛使膽囊系膜變長，膽囊周圍組織結(jié)構(gòu)與支撐膽囊的脂肪組織逐漸減少，組織退化彈性下降[3]；(3)膽囊扭轉(zhuǎn)與胃、十二指腸及橫結(jié)腸的蠕動有關(guān)[4]；(4)外界因素：體力勞動、突然體位改變等。

膽囊扭轉(zhuǎn)根據(jù)扭轉(zhuǎn)的度數(shù)可分為完全性扭轉(zhuǎn)和不完全性扭轉(zhuǎn)，完全性扭轉(zhuǎn)度數(shù)大于180°，不完全性扭轉(zhuǎn)度數(shù)小于180°。根據(jù)扭轉(zhuǎn)的方向分為順時針扭轉(zhuǎn)和逆時針扭轉(zhuǎn)兩種類型，順時針扭轉(zhuǎn)可能與胃及十二指腸蠕動有一定的關(guān)系，橫結(jié)腸蠕動可能引起逆時針扭轉(zhuǎn)[2,4]。膽囊扭轉(zhuǎn)后造成血運障礙，膽囊靜脈受阻，膽囊管扭閉，扭轉(zhuǎn)后可發(fā)生膽囊的急性缺血，使膽囊壁淤血、水腫，色暗紅乃至黑色，扭轉(zhuǎn)以上炎癥較重，但三角區(qū)因血供可，炎癥水腫并不明顯(如圖1、圖2)。

本病早期腹痛癥狀明顯但體征不明顯，沒有腹膜炎體征。本病甚為罕見，沒有特異的影像表現(xiàn)，易被漏診。待出現(xiàn)腹膜炎體征時，膽囊已壞疽感染嚴重。影像學(xué)檢查診斷方法主要包括：(1)超聲：膽囊扭轉(zhuǎn)的術(shù)前診斷及病情評估具有重要的臨床價值，其表現(xiàn)為膽囊腫大、膽囊壁充血水腫增厚，呈急性炎癥表現(xiàn)，明顯擴張的游離膽囊，呈移位漂浮征，膽囊頸錐形低回聲結(jié)構(gòu)中含有多條雜亂纖細光帶，為扭轉(zhuǎn)的膽囊頸部動靜脈、膽囊管及系膜和網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),應(yīng)高度懷疑膽囊扭轉(zhuǎn)[5]。(2)CT:膽囊右側(cè)可見扭轉(zhuǎn)的膽囊管，膽囊蒂圍繞膽囊管和膽囊動脈扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)的膽囊蒂位于膽囊的右側(cè)，呈旋渦狀[6]。(3)MRI及MRCP發(fā)現(xiàn)伴有膽總管扭曲的腫大膽囊而找不到膽囊管結(jié)構(gòu)，且T1加權(quán)影像中顯示膽囊壁高信號密度提示膽囊壞死出血，由于膽囊管的牽拉，在肝外膽管處形成“V”型結(jié)構(gòu)[7]。

膽囊扭轉(zhuǎn)發(fā)生后可引起膽囊血供障礙，可在短時間內(nèi)發(fā)生壞疽、穿孔，甚至彌漫性腹膜炎導(dǎo)致重癥感染。早期手術(shù)的死亡率為3%，如延遲治療，進展為壞疽、穿孔和彌漫性腹膜炎時，死亡率增加到5%以上[8]。一旦確診或高度懷疑膽囊扭轉(zhuǎn)及彌漫性腹膜炎，均應(yīng)及時手術(shù)。早期實行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)可減少手術(shù)時間和術(shù)中出血量，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的機體炎性反應(yīng)和免疫功能下降[9]。手術(shù)時先阻斷膽囊管，以免膿性膽汁進入肝膽管而引起化膿性膽管炎，并在膽囊管的遠端阻斷血運，減少毒素進入血液循環(huán)，亦可避免膽囊靜脈內(nèi)的栓子脫落進入門靜脈[10]。切除膽囊時因膽囊扭轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)重，扭轉(zhuǎn)以上部位出血壞死，與周圍組織粘連，分離困難，切不可盲目分離與鉗夾，以免損傷肝膽管與及周圍血管。術(shù)后留置引流管，觀察術(shù)后有無出血、膽瘺等。

此3例病人身材均偏瘦，平素多干重體力活，為膽囊扭轉(zhuǎn)高危因素。對于早期癥狀重、體征輕且病程長，相關(guān)輔助檢查提示膽囊腫大、囊內(nèi)出血、囊腔積膿亦或提示相關(guān)特異性表現(xiàn)，均應(yīng)懷疑此病。腹腔鏡探查可做為首選。本組病例提示，扭轉(zhuǎn)以上炎癥較重，但三角區(qū)因血供可，炎癥水腫并不明顯(如圖1、圖2)，成功實施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。因此，有條件技術(shù)成熟的單位腹腔鏡膽囊切除術(shù)可做為本病的首選。