程騫 葉盛威

病人，28歲，女性。因發(fā)現(xiàn)右下腹腫塊1周于外院診斷為腹膜后腫瘤，行腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示癌肉瘤，考慮惡性苗勒氏管混合瘤。病人于2018年3月入院。既往體健，否認(rèn)腫瘤家族史，月經(jīng)史無(wú)異常?；橛罚涸?產(chǎn)1。體格檢查：腹部平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部CT檢查提示右側(cè)髂血管區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)，糖鏈抗原(CA)125為65.3 U/ml(參考值<35 U/ml),CA19-9為7.82 U/ml(參考值<37 U/ml)。行剖腹探查，術(shù)中右下腹探及質(zhì)硬腫瘤，大小約5 cm×3 cm×3 cm，與盲腸、右側(cè)附件及腰大肌關(guān)系密切，完整切除腫瘤、右半結(jié)腸、右側(cè)附件、部分大網(wǎng)膜及部分腰大肌。術(shù)后病理檢查示低分化腺癌，部分肉瘤成分，腫瘤累及腰大肌及結(jié)腸漿膜面，大網(wǎng)膜、右側(cè)附件及腸系膜均未見(jiàn)腫瘤。6枚腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK7(灶+)，PCK(+)，Vimentin(+)，PAX-8(+)，p53(+)，Villin(部分+)，CK20(灶+)。術(shù)后予多西他賽、洛鉑及順鉑分別行3次腹腔熱灌注化療，恢復(fù)順利后出院。術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始行TP方案(紫杉醇聯(lián)合順鉑)化療4周期，后因個(gè)人因素停止化療。隨后每月定期復(fù)查，至術(shù)后10個(gè)月時(shí)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

討論惡性苗勒氏管混合瘤(MMMT)常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，多發(fā)生于卵巢、子宮，少見(jiàn)于生殖器官外[1]，腹膜后MMMT則極為罕見(jiàn)，目前僅有7篇報(bào)道。MMMT的發(fā)病機(jī)制有幾種推測(cè)：獨(dú)立的上皮癌與間質(zhì)肉瘤由于某些原因結(jié)合形成腫瘤，即碰撞假說(shuō)；兩種成分起源于共同的干細(xì)胞，趨異性分化后組成腫瘤，即組合假說(shuō)；腫瘤中的癌成分部分轉(zhuǎn)化為肉瘤，即轉(zhuǎn)化假說(shuō)。多數(shù)學(xué)者支持后兩種假說(shuō)，認(rèn)為絕大部分MMMT為單克隆起源，碰撞假說(shuō)僅在極少情況下發(fā)生[2]。MMMT的發(fā)病危險(xiǎn)因素與子宮內(nèi)膜癌相似，如肥胖、未產(chǎn)婦及外源性雌激素等[3]。也有學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜異位癥、放射性暴露史和他莫昔芬治療史與MMMT發(fā)病可能相關(guān)。MMMT預(yù)后極差，不論首診時(shí)分期如何，大多數(shù)病情迅速進(jìn)展并最終死亡。影響MMMT預(yù)后的因素有初次手術(shù)徹底性、腫瘤分期、年齡等，首次術(shù)后的殘余腫瘤量和術(shù)后輔助治療是重要的獨(dú)立預(yù)后因素[3]。

腹膜后MMMT常無(wú)特異性臨床癥狀，多因腹痛或發(fā)現(xiàn)腹部腫物就診，CT及MRI等影像學(xué)檢查對(duì)MMMT的術(shù)前診斷作用有限，主要用于判斷腫瘤與毗鄰組織臟器的關(guān)系。MMMT術(shù)前CA125和CA19-9不同程度升高，而切除腫瘤后隨即下降[4]。CA125可用于MMMT治療后隨訪監(jiān)測(cè)，術(shù)后CA125水平升高預(yù)示著預(yù)后不佳[3]。病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤含有上皮性癌成分和間葉性肉瘤成分，但兩種成分病理形態(tài)復(fù)雜多樣。免疫組化結(jié)果有助于明確診斷。PAX-8幾乎在所有苗勒氏管腫瘤中表達(dá)，是一種高敏感性、高特異性的標(biāo)志物[5]。

外科手術(shù)是主要治療手段，特別是對(duì)于早期腫瘤，根治性手術(shù)對(duì)預(yù)后有重要作用，中晚期病人可考慮減瘤手術(shù)聯(lián)合輔助治療。Tanner等[6]在一項(xiàng)44例子宮MMMT患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，根治性切除術(shù)后與術(shù)后腫瘤殘留病人的中位總生存期分別為52.3個(gè)月和8.6個(gè)月。徹底的手術(shù)切除及術(shù)后輔助治療能提高M(jìn)MMT病人的生存期，尤其是中晚期病人。腹膜后腫瘤手術(shù)難度較大，R0切除率約50%～67%，加之MMMT侵襲性極強(qiáng)，因此在根治性手術(shù)或減瘤手術(shù)的基礎(chǔ)上，腹膜后MMMT病人均應(yīng)接受輔助治療，但最佳的輔助治療方式仍有爭(zhēng)論。Shintaku等[4]嘗試予卡鉑行術(shù)中腹腔灌注化療，這可能也是一種值得研究的治療手段。Ko等[7]報(bào)道1例腹膜MMMT病人經(jīng)過(guò)手術(shù)、術(shù)后化療及放療，生存時(shí)間長(zhǎng)達(dá)60個(gè)月，我們認(rèn)為輔助放療聯(lián)合化療可能更適用于減瘤術(shù)后腫瘤局部殘留的病人。另外，也有學(xué)者研究靶向治療效果，如甲磺酸伊馬替尼、索拉非尼、帕唑帕尼等，但結(jié)果并不理想[3]。

腹膜后惡性苗勒氏管混合瘤是一種罕見(jiàn)的高侵襲性腫瘤，準(zhǔn)確診斷依賴于病理檢查和免疫組化技術(shù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)女性腹膜后腫瘤時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能性。CA125可能是一個(gè)指示疾病發(fā)展和預(yù)后預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)。手術(shù)是最主要的治療方式，根治性手術(shù)和減瘤手術(shù)均有其重要性。輔助放化療是較為有效的手段，使用異環(huán)磷酰胺聯(lián)合鉑類或紫杉醇，或紫杉醇聯(lián)合鉑類的化療方案緩解率較高，腹腔熱灌注化療可能是一種值得進(jìn)一步研究的治療手段。