葉倩 閆朝岐

乳腺癌(breast cancer，BC)是女性中常見的惡性腫瘤之一，隨著生活模式和生存環(huán)境的改變，我國女性BC的發(fā)病率有逐年增高趨勢[1]。盡管診療水平不斷提高、治療措施不斷改進，但死亡率仍未得到有效控制，35歲以下病人死亡風(fēng)險隨年齡降低而增加[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腋窩超聲的準確性越來越高，越來越多的臨床工作者依靠腋窩超聲來評估BC病人腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，從而做出醫(yī)療決策，依靠超聲結(jié)果甚至可以避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少病人的痛苦及術(shù)后并發(fā)癥[3]。關(guān)于腋窩超聲檢查，其不可控因素較多。關(guān)于腋窩超聲在評估BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)準確性有待進一步研究。

一、BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對治療決策的影響

EORTC，10981-22023AMAROS試驗結(jié)果表明，前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)陽性的BC病人，需要進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。盡管腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可提供有效的區(qū)域控制，但它仍具有較大的不良反應(yīng)。對于SLN活檢陽性的病人，可以考慮腋窩放療替代腋窩淋巴結(jié)清掃。更新的隨訪數(shù)據(jù)進一步表明，相比于腋窩淋巴結(jié)清掃，腋窩放療組病人的生活質(zhì)量更好，并發(fā)癥更少，且淋巴水腫的發(fā)生率顯著降低。

2018年，BC和SLN微轉(zhuǎn)移病人的腋窩淋巴結(jié)清掃與非腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(IBCSG23-01)結(jié)果表明，對于早期BC病人，如果SLN中的腫瘤負荷很小或中等，則不進行腋窩淋巴結(jié)清掃[5]。美國外科醫(yī)師學(xué)會于2014年對SLN指南進行了修改，當(dāng)術(shù)中只發(fā)現(xiàn)一個陰性的SLN，但術(shù)前評估陽性時，可考慮對腋窩淋巴結(jié)擴大切除做進一步探查；而術(shù)中發(fā)現(xiàn)SLN為陽性，但腋窩術(shù)前評估陰性時，對于保乳病人可免于行腋窩淋巴結(jié)清掃[6]。

BC病人腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)不同，則治療決策也大不相同。準確判斷BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對病人的治療及預(yù)后有重要意義。

二、超聲評估BC腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的診斷指標(biāo)

1.淋巴結(jié)的大小:病人保持平臥位，患側(cè)手臂上舉，充分暴露腋窩，使用小器官彩色多普勒超聲成像儀，設(shè)置探頭頻率為8～9 MHZ，采用直接掃查法，仔細檢查腋窩淋巴結(jié)是否腫大，淋巴結(jié)大小等。臨床上發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)也可能由炎性反應(yīng)性增生所致，而正常大小的淋巴結(jié)也可能受到腫瘤的浸潤。單純依靠淋巴結(jié)的大小作為診斷標(biāo)準，對良惡性淋巴結(jié)的診斷敏感度和特異度均不高[7]。

2.縱橫比(L/T):超聲檢查淋巴結(jié)縱橫比(longitudial-transeverse，L/T)可較為直觀地反映腫瘤侵犯淋巴結(jié)的程度[8]。腋窩正常淋巴結(jié)呈橢圓形，直徑多在0.5 cm以內(nèi)，淋巴結(jié)形態(tài)隨著受累范圍擴大而增大、變圓，L/T降低，二維灰階超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以L/T<2作為診斷標(biāo)準[9]，比值越小，診斷意義越大。多數(shù)研究將該指標(biāo)與其他形態(tài)指標(biāo)結(jié)合分析，以得到更加準確的診斷結(jié)果。

3.皮質(zhì)形態(tài):超聲檢查對良惡(轉(zhuǎn)移)性淋巴結(jié)腫大有極高的特異性。BC病人腫瘤細胞浸潤的淋巴結(jié)首先累及淋巴結(jié)皮質(zhì)，表現(xiàn)為皮質(zhì)局限性增厚，邊界模糊，中心髓質(zhì)回聲區(qū)不清或消失，皮質(zhì)區(qū)異?；芈曉龆?。Mainiero等[10]研究226個淋巴結(jié)以皮質(zhì)增厚3.0 mm為界值，靈敏度、特異度分別為85%、75%；Ewing的研究則將皮質(zhì)增厚3.5 mm作為判斷淋巴結(jié)腋窩的界值。根據(jù)上述各項研究，癌細胞的入侵程度不同，則皮質(zhì)的表現(xiàn)程度也大不相同。

4.淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu):當(dāng)BC發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，首先出現(xiàn)異常的是SLN，這是BC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)[11]。在BC的早期，SLN的大小和結(jié)構(gòu)并沒有顯著的改變，但隨著癌細胞的不斷浸潤，淋巴結(jié)原有的結(jié)構(gòu)逐漸被破壞，導(dǎo)致正常的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)偏心或消失。淋巴結(jié)門強回聲消失或偏移，是腫瘤細胞破壞淋巴結(jié)的晚期表現(xiàn)。由于淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)的消失出現(xiàn)在BC發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期。因此，不能依靠此項指標(biāo)來識別早期有轉(zhuǎn)移征象的BC。

5.血流狀態(tài):有學(xué)者將淋巴結(jié)血流類型分為淋巴結(jié)門型、中央型、邊緣型和混合型等類型，這主要與癌細胞生長過程中誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成，導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)血管的數(shù)量、形態(tài)、空間分布以及灌注功能的改變有關(guān)，可考慮將阻力>0.6作為診斷惡性淋巴結(jié)的重要參考指標(biāo)之一。但彩色多普勒超聲檢查受限于儀器、操作者以及淋巴結(jié)深度的影響，顯示的結(jié)果可能會有差異。血流信號雜亂、阻力增高，這些對診斷BC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要的價值。

三、超聲診斷BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)準確性的發(fā)展

2016年，Verheuvel的研究表明，由超聲引導(dǎo)的淋巴結(jié)活檢(ultrasound-guided lymph node biopsy，UGLNB)確定的陽性腋窩淋巴結(jié)，是淋巴結(jié)進一步廣泛轉(zhuǎn)移的最重要原因[12]。因此，應(yīng)重新考慮超聲對腋窩分期的作用。另有研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷和腫瘤生物學(xué)改變了超聲對原發(fā)BC術(shù)前SLN分期的準確性[13]。腋窩超聲在低危風(fēng)險BC病人中的臨床應(yīng)用值得進一步評估，因為其準確性隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負擔(dān)而降低。

超聲評價腋窩淋巴結(jié)分期直接、無創(chuàng)，越來越多地應(yīng)用于浸潤性BC病人的術(shù)前分期，為新輔助或直接進行手術(shù)提供指導(dǎo)[14]。2016年，一項名為比較SLN結(jié)活檢與臨床T1-T2 N0 BC且腋窩超聲正常的病人沒有進一步腋窩分期的隨機對照試驗成功完成[15]，得出的結(jié)論提供了支持腋窩超聲排除腋窩臨床上重大疾病的前瞻性證據(jù)。

近年來，隨著乳腺高頻超聲和彩超成像技術(shù)的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，超聲造影在淺表淋巴結(jié)檢查的臨床應(yīng)用飛速發(fā)展。超聲造影對BC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別有重要意義。超聲造影可以顯示組織或病灶的微血管變化，這一點彌補普通彩色多普勒血流超聲的缺點。

四、小結(jié)

超聲作為一種簡便、直接、非侵入性檢查方法，在BC病人術(shù)前腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評估中發(fā)揮巨大作用，既可為臨床工作者提供醫(yī)療決策的診斷依據(jù)，又可為病人的預(yù)后提供重要依據(jù)。目前，多項研究表明，腋窩超聲對BC病人腋窩淋巴結(jié)的評估具有非常重要的價值，由于易受各種因素的影響如超聲醫(yī)師的工作經(jīng)驗、超聲儀器的分辨率、BC病人原發(fā)腫瘤的大小及浸潤程度、病人的生活環(huán)境及生活習(xí)慣等，評估的準確性有待進一步研究及提高。相信不久的將來，腋窩超聲在評估BC病人腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面的準確性將得到極大的提高，使更多的BC病人從中獲益。