急性心肌梗死合并完全左束支阻滯的心電圖診斷價(jià)值

牛 婷

（北京航天總醫(yī)院功能檢查科 北京 100076）

引言

急性心肌梗死是指由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡而引發(fā)的病癥。在臨床中，患者多呈現(xiàn)出劇烈而持久的胸骨后疼痛，可伴有血清心肌損傷、標(biāo)志物增高、進(jìn)行性心電圖變化等，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種嚴(yán)重類(lèi)型[1]。誘發(fā)該病的主要病因?yàn)楣谛牟〖把?。?dāng)患者心腔動(dòng)脈附近一支或多支血管管腔發(fā)生狹窄、閉塞等現(xiàn)象，且持續(xù)性急性缺血持續(xù)20～30min 時(shí)，便會(huì)發(fā)生心肌梗死。左束支傳導(dǎo)阻滯是指包含左束支主干及左前、左后分支均出現(xiàn)阻滯情況。當(dāng)患者發(fā)生急性心肌梗死合并完全性左束支阻滯時(shí)，不僅會(huì)感到強(qiáng)烈胸痛，心功能也會(huì)急劇下降，隨時(shí)危及生命。目前，臨床針對(duì)該病主要通過(guò)恢復(fù)患者心肌供血、防止血栓形成等方式加以治療。本研究旨在分析心電圖診斷方式應(yīng)用于急性心肌梗死合并完全左束支阻滯患者時(shí)是否具備積極效果，現(xiàn)對(duì)研究過(guò)程進(jìn)行全面梳理，面向社會(huì)公布。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自本院急診科、心血管內(nèi)科于2020 年1 月～2021 年1月收治的患者中選取100 例，將之作為主要分析對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)胸痛、胸悶、低血壓、休克、心律失常等癥狀，影像學(xué)診斷結(jié)果提示出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌活性喪失等現(xiàn)象，冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈血栓的患者；（2）知悉本研究，能夠全程聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指引，積極配合，簽署知情同意書(shū)的患者；（3）本院倫理委員會(huì)經(jīng)過(guò)論證，認(rèn)為本研究具有積極意義且不違反倫理道德，予以批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重心腦血管疾?。ㄈ缒X出血、瓣膜性心臟病等）以及中晚期惡性腫瘤疾病的患者；（2）因多種原因?qū)е履δ苷系K的患者；（3）病情十分嚴(yán)重，經(jīng)臨床搶救后依然處于重度昏迷狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存期在3 個(gè)月及以下的患者；（4）無(wú)法認(rèn)同本研究，不愿配合的患者（含家屬）；（5）因多種原因未能全程參加本研究的患者。

100 例患者的一般資料為：男女比52：48，年齡58～75歲，平均（66.15±1.49）歲；心肌梗死病程1～5 年，平均（3.13±0.25）年。

1.2 研究方法

（1）100 例患者全部接受心肌酶學(xué)診斷。

（2）對(duì)心肌酶學(xué)診斷結(jié)果提示為急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)行心電圖檢測(cè)，具體過(guò)程為：

①儀器設(shè)備選擇。艾瑞康牌全鍵盤(pán)十二導(dǎo)心電圖檢測(cè)儀，型號(hào)規(guī)格為ECG-12D，彩頁(yè)液晶屏寬度達(dá)到10 寸，通用打印紙為210mm，可觸屏控制顯示屏。

②檢測(cè)前的準(zhǔn)備工作。所有受檢患者均采取仰臥位，由本院檢測(cè)科醫(yī)護(hù)人員幫助患者躺臥至病床后，調(diào)整其機(jī)體姿勢(shì)，保證舒適度。檢測(cè)開(kāi)始前需預(yù)留3min 左右的檢測(cè)時(shí)間，目的在于幫助患者平復(fù)心緒、穩(wěn)定精神，避免心率過(guò)快而影響檢測(cè)結(jié)果。在必要的情況下，醫(yī)護(hù)人員可與患者進(jìn)行溝通，使患者放松。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需使用醫(yī)用酒精消毒液，對(duì)患者機(jī)體肋骨及胸骨處表面皮膚進(jìn)行擦拭，用以消毒和清潔。當(dāng)患者肌膚表面液體全部干燥后，將心電圖檢測(cè)儀的電極片貼在經(jīng)過(guò)消毒的皮膚表層。待所有準(zhǔn)備工作都完成后，啟動(dòng)心電圖檢測(cè)儀，將兩項(xiàng)重要參數(shù)，設(shè)備增益和紙速分別控制在10mm/mV 左右和20～30mm/s[2]。

③儀器設(shè)備開(kāi)始工作后，醫(yī)護(hù)人員需注重觀察心電圖基線的變化情況。初期的基線變化一般無(wú)任何規(guī)律且呈現(xiàn)出雜亂無(wú)章的狀態(tài)，待其轉(zhuǎn)換為相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)之后，可對(duì)相應(yīng)的結(jié)果進(jìn)行收集、分析，留作后續(xù)觀察診斷。

（3）心電圖評(píng)估過(guò)程。

①由本院檢測(cè)科與心內(nèi)科3 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)急性心肌梗塞合并完全性左束支阻滯患者的心電圖穩(wěn)定變化狀態(tài)進(jìn)行分析，與非急性心肌梗塞下的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者心電圖相關(guān)特征進(jìn)行對(duì)照。

②通常而言，非急性心肌梗塞完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心電圖QRS 波群（主要反映左右心室除極電位和時(shí)間的變化，第一個(gè)向下的波為Q 波，第一個(gè)向上的波為R 波，下一個(gè)向下的波為S 波[3]）一般規(guī)律為：以寬闊且頂端較粗的R 波為主，極其罕見(jiàn)的情況下才會(huì)出現(xiàn)Q 波和S 波；除此之外，該病患者的心臟ST 段會(huì)出現(xiàn)呈現(xiàn)水平延長(zhǎng)或向下方傾斜的變化趨勢(shì)。

③對(duì)急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者所患疾病進(jìn)行診斷時(shí)，難度較大。造成此種現(xiàn)象的原因在于，患者左束支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)時(shí)，心室的除極向量已經(jīng)發(fā)生異常變化，加之患者左心室各部分均出現(xiàn)心肌壞死情況，故QRS 波群顯示結(jié)果不會(huì)出現(xiàn)較為明顯的Q 波，很容易導(dǎo)致診斷結(jié)果失敗。為避免出現(xiàn)此種情況，本研究開(kāi)展期間，本院3 位資深醫(yī)師對(duì)每一位患者24 小時(shí)內(nèi)心電圖的變化情況進(jìn)行精確監(jiān)測(cè)和探究，幾乎沒(méi)有漏掉任何一個(gè)細(xì)節(jié)，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)100 例患者中，心肌酶學(xué)診斷結(jié)果為急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的占比情況。

（2）對(duì)急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心電圖QRS 波群的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行分析[4]。

2 結(jié)果

2.1 100 例患者中心肌酶學(xué)診斷結(jié)果

100 例患者中，共計(jì)13 例患者的心肌酶學(xué)診斷結(jié)果提示為急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，占比率為13.00%。

2.2 急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心電圖分析結(jié)果

13 例急性心肌酶合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心電圖分布如下：

（1）有4 例的疾病類(lèi)型為廣泛性前壁心肌梗死：

①V1-3 呈現(xiàn)rS 型導(dǎo)聯(lián)；

②V1-4 的ST 段弓背呈現(xiàn)約0.4mV 抬高，上下波動(dòng)范圍均為0.1mV；

③V6 導(dǎo)聯(lián)QRS 波群顯示結(jié)果與常規(guī)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者完全一致，均為寬闊且頂端較粗的R 波；

④V5、V6、I、aVL 導(dǎo)聯(lián)的ST 段呈現(xiàn)0.15mV 左右的斜上方抬高，上下波動(dòng)范圍均為0.05mV。

（2）有5 例患者的疾病類(lèi)型為下壁心肌梗死：

①I(mǎi)I、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)均呈現(xiàn)出明顯的QS 型，ST 段弓背表現(xiàn)與廣泛性前壁心肌梗死患者完全一致（抬高幅度及上下波動(dòng)范圍）；

②T 波呈現(xiàn)出十分明顯的“直立狀態(tài)”。

（3）有4 例患者的疾病類(lèi)型為前間壁心肌梗死：

①V1、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)的ST 端單向弓背幅度遠(yuǎn)超上述兩種心肌梗死類(lèi)型，達(dá)0.6mV 抬高，上下浮動(dòng)范圍為0.2mV；

②T 波呈現(xiàn)出直立狀態(tài)，與下壁心肌梗死患者大致相當(dāng)；

③有關(guān)J 點(diǎn)的識(shí)別較為模糊，無(wú)法清晰辨識(shí)[5]。

（4）將伴有或不伴有急性心肌梗死的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者心電圖進(jìn)行比對(duì)分析后可發(fā)現(xiàn)，后者的J 點(diǎn)能夠有效識(shí)別，T 波或呈現(xiàn)正負(fù)雙向，或呈現(xiàn)倒置形態(tài)；弓背抬高均為0.4mV。前者的J 點(diǎn)不明顯，T 波呈現(xiàn)直立形態(tài)，弓背抬高均為0.8mV。

3 討論

急性心肌梗死患者一旦出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯癥狀，其存活率將會(huì)顯著降低。通常而言，急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的病死率與合并完全性右束支阻滯患者較為接近，但相對(duì)于合并雙側(cè)束支阻滯較低。

由此可見(jiàn)，當(dāng)急性心肌梗死患者“僅僅”并發(fā)單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須在最短時(shí)間內(nèi)確診，在此基礎(chǔ)上，積極治療病因，叮囑患者注意休息、維持規(guī)律性的生活，從而改善預(yù)后。本研究對(duì)急性心肌梗死合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心電圖動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行了詳細(xì)分析，結(jié)果顯示，與單一性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者相比，合并疾病患者J 點(diǎn)和弓背抬高幅度、T 波形態(tài)均存在明顯差距。

因此，可通過(guò)此種差異迅速確診患者病情，進(jìn)而及早治療，降低患者死亡率。