陳輝清主任治療小兒感冒兼證驗案舉隅*

林雅蓉，陳輝清

（福建省福州兒童醫(yī)院中醫(yī)科，福州 350005）

小兒感冒是指小兒因感受外邪而引起的一種以發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種外感疾病。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，神氣怯弱；肝常有余，心神怯弱，感邪之后易出現(xiàn)痰喘、飲食減少、嘔吐、泄瀉、驚厥等癥狀。正如張介賓在《景岳全書·小兒則》中言：“蓋小兒之病，非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食，以至驚風(fēng)吐瀉，及寒熱驚疳癇之類，不過數(shù)種。”[1]因此，在治療小兒感冒時，應(yīng)重視其兼證。

陳輝清主任醫(yī)師為福建省名中醫(yī)，全國第五批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師，從醫(yī)50余年，治療小兒感冒經(jīng)驗豐富，認(rèn)為小兒感冒在風(fēng)邪外襲的同時，因其特殊的生理、病理特點，常常夾痰、夾滯、夾驚，根據(jù)兼證不同分別佐以化痰、消積、鎮(zhèn)驚之品，“有是證，用是藥”，效如桴鼓。筆者有幸跟隨陳主任學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將陳主任治療小兒感冒兼證的經(jīng)驗介紹如下。

1 病機及認(rèn)識

1.1 感冒夾痰 感冒病位主要在肺，肺為華蓋，外合皮毛，小兒外感風(fēng)邪客于皮毛，入則傷肺，肺為水之上源，肺氣宣肅失常，則無以通調(diào)水道，下輸膀胱，致津液失布，凝聚成痰，痰阻氣道，因此感冒常伴有咳嗽、咳痰量多，或喉中痰，甚者伴喘等兼痰之癥。陳主任認(rèn)為痰是人體代謝障礙的病理產(chǎn)物，形質(zhì)多稠，也是一種繼發(fā)性病因，“痰為百病之源”，痰形成之后,隨氣流行，人身上下內(nèi)外無處不到，主要停伏于肺和胃，即所謂的狹義之痰，特指肺及呼吸道的分泌物，可咳咯而出，或嘔惡而出的黏液，有形質(zhì)可見。痰阻肺道，氣機不利，宣肅失常，并因衛(wèi)外不固而更易受外邪，因此臨床上此類患兒常纏綿難愈，易于反復(fù)。陳主任根據(jù)痰之形色、質(zhì)地不同，性質(zhì)之異，選用之藥也是靈活多變，痰黃白兼有者，二陳湯加青黛、海蛤殼必用；頑痰膠著者，膽南星、天竺黃、竹瀝有效；痰少、黏、難咳需清潤者，麥冬、枇杷葉、紫菀、款冬花常用。寒痰，白芥子、白前、細(xì)辛、干姜溫之；痰熱，天竺黃、川貝母、浙貝母、竹瀝苦寒清熱；濕痰，蒼術(shù)、佩蘭、陳皮燥之；燥痰，知母、川貝母潤之。然“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，如脾胃虛弱，運化無權(quán)，水谷不能化生精微，易聚濕生痰，上阻于肺。所謂“治痰不理脾胃,非其治也”，因此，陳主任治痰常從其生成本源脾胃著手，實脾土，燥脾濕，使脾胃健運而痰無所生，常用治痰之方有二陳三拗湯、溫膽湯、三子簍紅湯。

1.2 感冒夾滯 小兒為稚陰稚陽之體，臟腑功能成而未全，全而未壯，脾胃運化能力不足，加之食不能自節(jié)，饑飽不能自調(diào)，日久滯礙脾胃，運化無力，飲食內(nèi)積，因此小兒感冒常常夾滯。治療上如單純治其表，里邪多易郁閉于內(nèi)，雖可使熱退，但降后復(fù)升，單純清里則表邪不解，亦難奏效。因此，以表里雙解法使內(nèi)外兩邪俱除，故臨床常用疏表宣肺、消食導(dǎo)滯之法[2]。陳主任本著“活幼全嬰，燮脾為先，動和相濟，寒熱勿偏”的原則，根據(jù)兼夾食滯的輕重及有無化熱情況，常選擇不同的方藥，常用蘇樸夏苓湯加荷曲散（自擬方），或注意疏肝氣，加用溫膽湯，對喜嘔惡心者，加用竹茹、萊菔子，有消食化痰降濁的效果。對食滯較輕者，在感冒方中常佐以焦山楂、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等消積化滯之品；對于食滯較重，伴不思飲食、腹痛惡心、嘔吐酸腐、脘腹脹滿、大便秘結(jié)或是泄瀉，常在感冒方中加用茯苓、半夏、炒萊菔子等健脾和胃之品；化熱則加大黃、芒硝、枳實、厚樸、連翹等通腑泄熱之品。在內(nèi)服湯藥的同時常常配合自制的陳氏罨散敷臍，陳氏罨臍散組成：蔥青6 g，淡豆豉 9 g，玄明粉 15 g，車前草 15 g，砂仁 3 g，田螺3枚，羊矢3枚，冰片0．6 g，此方有良好的調(diào)氣宣郁、清熱利水之功，常用于腹脹、腹痛、泄瀉等胃腸疾患，內(nèi)外合治，收效甚捷。陳主任認(rèn)為，“若要小兒安，三分饑與寒”。節(jié)飲食，慎起居，適寒溫，勿令太飽太暖，對小兒感冒夾滯的調(diào)護至關(guān)重要。對于感冒夾滯的患兒，陳主任常告誠家長飲食宜清淡，易消化，勿使其過飽，勿令小兒恣食肥甘、煎炸、辛辣刺激之品，或投其所好而養(yǎng)成偏食習(xí)慣，或是饑飽失常，否則更容易損傷脾胃，影響消化功能，導(dǎo)致脾、肺氣機不暢，外邪留戀不解。脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒的生長發(fā)育全靠后天脾胃化生精微，要合理地控制小兒飲食，保證脾胃功能健旺。

1.3 感冒夾驚 小兒肝常有余，神氣怯弱，筋脈未盛，因此感邪之后易化熱化火，引動肝風(fēng)。風(fēng)火煽動，易致火熱熾盛，燔灼津液，筋脈失養(yǎng)。所以，臨床上小兒外感極易引動內(nèi)風(fēng)，因此感冒常兼驚證，多見壯熱、抽搐、昏迷，甚至角弓反張等實熱有余之癥。治療上予辛涼解表，清熱解毒，佐以鎮(zhèn)驚息風(fēng)之品，陳主任常鉤藤、蟬蛻合用，鉤藤甘、涼，歸肝、心包經(jīng)，有清熱平肝，息風(fēng)止痙之效，常用于治療肝經(jīng)有熱。蟬蛻甘、寒，歸肝、肺經(jīng)，有疏散風(fēng)熱，息風(fēng)止痙之功。小兒肝常有余，加之外感風(fēng)熱或肝經(jīng)風(fēng)熱，多有驚哭、睡眠不寧。鉤藤與蟬蛻兩藥藥性相近成藥對，治療小兒肝經(jīng)熱襲，起協(xié)同增效作用，用藥輕靈，不逆肝之升發(fā)之氣。陳主任認(rèn)為感冒夾驚，與患兒體質(zhì)及體溫關(guān)系密切，應(yīng)注意體溫的變化，尤其是既住有過驚厥史的患兒，發(fā)熱時應(yīng)立即予以退熱處理，否則變化迅速容易再發(fā)抽搐、角弓反張等險癥，甚至危及生命，且患兒高熱驚厥以后,應(yīng)用中藥進一步調(diào)理，以防止驚厥反復(fù)發(fā)作，影響其記憶、學(xué)習(xí)，甚至行為習(xí)慣、生活方式等。

2 典型病案

2.1 感冒夾痰 患兒男性，7歲，2017年12月2日初診。患兒4 d以來，惡寒發(fā)熱，體溫：38℃，咳聲重濁，咳痰較劇，痰白稀，量多，咽痛，清涕，前額頭痛連及兩側(cè)太陽穴，納減，自服感冒清片、復(fù)方酚咖偽麻膠囊等，罔效來診。查體：神清，咽部充血，扁桃體Ⅱ°紅腫，膿栓，舌質(zhì)紅，苔薄白雜淡黃，脈略數(shù)，雙肺聽診正常。腹軟，無壓痛及反跳痛。證屬外感風(fēng)邪，上壅咽喉，入侵于肺，系風(fēng)熱感冒，擬祛風(fēng)解表，清肺退熱，化痰止咳。具體處方：防風(fēng)9 g，金銀花9 g，連翹 9 g，葛根 9 g，淡豆豉（后下）9 g，龍舌草 15 g，馬勃 6 g，重樓 3 g，牛蒡子 9 g，白芷 9 g，浙貝母 9 g，前胡9 g，法半夏6 g。4劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2診（2017年12月6日）：服藥后熱退，無咳，囑患兒清淡飲食。

按語：此例感冒乃因外感風(fēng)邪，上壅咽喉，入侵于肺。風(fēng)邪外襲，腠理閉塞衛(wèi)陽被遏，則惡寒發(fā)熱，入傷肺系，上壅咽喉，熱盛肉腐則咽痛，查體見咽部充血，扁桃體Ⅱ°紅腫，膿栓。肺氣失宣，清肅失職，則咳嗽。肺氣通調(diào)失常，津液失布，聚而為痰，痰壅氣道，則咳聲重濁，咳嗽較劇，痰白稀，量多。肺開竅于鼻，心肺有病，鼻為之不利，則鼻塞，流清涕。予銀翹散擬祛風(fēng)解表，清肺退熱，佐以浙貝母、前胡、法半夏化痰止咳，療效顯著。對于此類患者，陳主任常囑咐家長勿讓患兒進食甘甜油膩、肥厚多脂及生冷寒涼等容易生痰損脾之物，咳嗽時可輕輕拍背以促使痰液排出。

2.2 感冒夾滯 患兒男性，4歲3個月，2018年6月1日初診?；純耗赣H感冒愈后2 d，患兒發(fā)熱，體溫39℃，微汗，咳嗽連作，夜甚，痰未略出，涕清少許，食欲不振，食量減少一半，大便略溏，矢氣頻作，小便正常。查體：舌苔薄白滑，脈緩，中脘微脹氣，無壓痛。證系外感風(fēng)邪，內(nèi)積化熱，表里合病，以杏蘇散為主方，佐以健脾消積之品。處方：紫蘇葉6 g，荊芥 4 g，厚樸6 g，茯苓 12 g，半夏 6 g，前胡 6 g，毛柴胡6 g，苦杏仁6 g，枳殼6 g，范志神曲15 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2診（2018年6月4日）：服藥后，熱退、咳止、納增，余無不適。囑患兒控制飲食。

按語：此例感冒系外感風(fēng)邪，內(nèi)積化熱。風(fēng)邪外襲，肺宣肅失常，氣機不利則咳嗽連作，水道通調(diào)失常，津液失布則涕少許。子病及母，肺脾同病,氣機失調(diào)，脾失健運，飲食內(nèi)積則食欲不振，食量減少一半，大便略溏，矢氣頻作，中脘微脹氣。證系外感風(fēng)邪，內(nèi)積化熱，表里合病，以杏蘇散為主方，佐范志神曲、茯苓健脾消食，厚樸、枳殼行氣通腑，使表邪解，積滯消，療效凸顯。

2.3 感冒夾驚 患兒男性，4歲，2019年3月3日初診?；純和话l(fā)高熱，體溫39.0～39.5℃，汗多，氣粗，頻咳不已，痰涕均黃，口渴飲引，溲赤便堅，偶有驚跳之舉，查體：舌紅唇干苔黃，脈浮滑稍數(shù)，心肺未及明顯異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。既在史：1個月前發(fā)生高熱驚厥1次。證屬風(fēng)熱外襲，內(nèi)擾心肝，治以辛涼解表，清熱解毒，以銀翹散合涼膈散為主方，佐以鎮(zhèn)驚息風(fēng)之品。清熱于上，泄熱于下，使邪熱上清下泄，便解熱退，“以下為清”，高熱頓挫，驚無內(nèi)生。藥物組成：金銀花9 g，連翹9 g，牛蒡子9 g，薄荷（后下）6 g，梔子 6 g，大黃（后下）3 g，甘草 3 g，鉤藤6 g，蟬蛻6 g，小春花6 g。4劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2診（2019年3月 7日）：服藥4劑，熱退，驚止，余癥皆減。囑患兒平素可以鉤藤6 g，蟬蛻6 g，小春花6 g煎湯代茶飲。隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

按語：此例感冒系外感風(fēng)熱，內(nèi)擾心肝。風(fēng)熱外襲，腠理開闔失常，正邪相爭，故見高熱。熱邪逼津外泄則汗多，灼津煉液成痰，痰涕均黃，津液受損則口渴飲引，邪熱內(nèi)擾心肝，引動肝風(fēng)，擾亂心神，則偶有驚跳之舉。證屬風(fēng)熱外襲，內(nèi)擾心肝，治以辛涼解表，清熱解毒，以銀翹散合涼膈散為主方，佐鉤藤、蟬蛻、小春花平肝息風(fēng)，療效確切。后以鉤藤6 g，蟬蛻6 g，小春花6 g煎湯代茶飲以清熱平肝而驚無所生。

3 結(jié)語

感冒西醫(yī)稱之為上呼吸道感染，中醫(yī)謂之“傷風(fēng)”，是一種因六淫之邪引起的外感疾病，以風(fēng)寒風(fēng)熱居多，一般預(yù)后較好，但由于小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固，易于受邪。加之寒暖、飲食不知自調(diào)，感冒多出現(xiàn)兼證[3]，年齡越小，兼證越多，可出現(xiàn)夾痰、夾滯、夾驚等，使病情遷延或加重，或是迅速傳變，而使辨證難度增加，這已成為兒科領(lǐng)域重要的研究課題之一，治療不當(dāng)，失治誤治，將可能危及患兒生命。臨床上，陳主任根據(jù)夾痰、夾滯、夾驚之別，精準(zhǔn)辨證，靈活選方用藥，分別佐以化痰、消積、化滯、鎮(zhèn)驚之品，使小兒感冒得以早期診斷，正確治療，邪從表解，不致危殆。