陳北冬 石茂生

有時(shí)，我們確信在未來何者為善，卻難保向善而往。在這種情況下，訴諸他人確保的自我約束安排是有價(jià)值的。根據(jù)《奧德賽》中的傳說，尤利西斯為了抵抗海妖歌曲的誘惑，命令水手將其縛于桅桿以免失控；盡管如此，當(dāng)其聽到海妖歌聲后仍陷入迷津、央求松綁；按照事先約定，水手反而將其綁得更緊，直至駛離魔域[1]。在自我約束安排下，委托方A通過與受托方B事先約定，授權(quán)B在未來特定條件下對(duì)A進(jìn)行一定約束，以達(dá)致對(duì)A有利的目的[2]。類似安排在諸多生活場(chǎng)景中都有適用價(jià)值，尤其在復(fù)發(fā)性精神障礙醫(yī)療情景中，其對(duì)于患者自主規(guī)劃未來治療更是有著特殊作用。在精神醫(yī)療場(chǎng)景中，該模式更多被西方學(xué)者視為患者預(yù)囑的特殊形式，又被稱為自我約束預(yù)囑[3]。試想這樣一個(gè)雙相情感障礙患者：在緩解期，其意識(shí)到自己病情復(fù)發(fā)的后果，訴諸醫(yī)師在未來約束自己，而醫(yī)師無法對(duì)此承諾；當(dāng)復(fù)發(fā)期來臨，其騷擾四鄰、耗盡家財(cái)，駁回所有治療建議；盡管如此，仍未達(dá)至強(qiáng)制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。此情景下，自我約束預(yù)囑的優(yōu)勢(shì)似乎很容易得到突顯：非刑強(qiáng)制醫(yī)療程序通常在精神障礙晚期方可啟動(dòng)，在此時(shí)患者的生活往往已被嚴(yán)重影響，錯(cuò)失了最好治愈機(jī)會(huì)，而自我約束預(yù)囑可使醫(yī)療介入提前、減少治療時(shí)間和成本、增加開放環(huán)境愈療機(jī)會(huì)[4]?？傮w上，支持者認(rèn)為自我約束預(yù)囑便于醫(yī)方在患者達(dá)到強(qiáng)制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)前介入治療，并具有相當(dāng)多的附帶效益。

然而，自我約束預(yù)囑也蘊(yùn)含著風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)預(yù)囑相比，其具有同意后反拒絕的結(jié)構(gòu)特征：在醫(yī)方依患者預(yù)囑介入治療時(shí)(t2)，患者可能明確拒絕自己在預(yù)囑設(shè)立時(shí)(t1)同意的治療安排。如若醫(yī)師根據(jù)患者在t1時(shí)間作出的同意強(qiáng)行推進(jìn)治療，而無視患者在t2時(shí)間的拒絕，則有侵犯患者人身之虞。為深入探究關(guān)于自我約束預(yù)囑的倫理和法律問題，本文反思了對(duì)其正當(dāng)性認(rèn)知的兩種典型立場(chǎng)：自我父愛主義及其逆反觀，并闡釋為何這兩種觀點(diǎn)均有失偏頗。自我約束預(yù)囑的核心問題在于處理患者先行同意與嗣后拒絕之沖突，而原旨意義上的自我約束預(yù)囑無法對(duì)此妥善回應(yīng)。只有在特定限制措施及第三方介入策略重構(gòu)下，自我約束預(yù)囑方可有效化解可行性層面的問題。最后，本文在我國精神衛(wèi)生法視域下對(duì)自我約束預(yù)囑的可適用性進(jìn)行檢視。

1 自我約束預(yù)囑的倫理迷思

1.1 關(guān)于自我父愛主義及其逆反觀

父愛主義的概念目前已為國內(nèi)學(xué)者所熟知，而對(duì)自我約束預(yù)囑的探討則涉及其衍生概念——自我父愛主義：立旨于實(shí)現(xiàn)某人的特定規(guī)劃，而忽視其嗣后相沖突或相反決定。杰拉德·德沃金[5]對(duì)自我父愛主義持支持態(tài)度，他認(rèn)為“一個(gè)人可能嗣后聲稱改變了主意，但若這種改變是其希望防范的，我們有權(quán)忽視它們……我們僅僅用強(qiáng)制方法實(shí)現(xiàn)了他自己的目標(biāo)”。相反，瑞貝卡·德萊賽[6]則認(rèn)為，自我父愛主義與父愛主義一樣背離了對(duì)個(gè)人選擇的尊重，“在自我約束預(yù)囑下，如果患者在嗣后治療時(shí)沒有被確定為法律上無能力，那么該預(yù)囑的自我父愛式不良影響會(huì)更加明顯：承認(rèn)某人先前決定比在同等法律能力條件下的本人嗣后決定更好，并認(rèn)定應(yīng)該在其強(qiáng)烈反對(duì)下執(zhí)行預(yù)囑”。

就此而言，自我父愛主義及其逆反觀均在一定程度上反映了對(duì)自主決定權(quán)的片面認(rèn)知。前者強(qiáng)調(diào)，尊重自主就需要使我們能夠作出制約未來自我的決定。然而，即便自主決定權(quán)有涉此意，也并非說我們可能采取的任何自我約束都正當(dāng)合理，并受現(xiàn)代法治支持?！耙粋€(gè)自己賣身為奴或者允許他人出賣己身為奴的定約在法律上是無效的、作廢的，無論法律或輿論都不強(qiáng)其實(shí)行。”[7]而后者強(qiáng)調(diào)，尊重自主要求我們能夠任意擺脫過往決定的制約，以隨時(shí)修正對(duì)善的理解?？墒?，當(dāng)過往決定已交托他人或向他人宣示時(shí)，擺脫制約之自由并非當(dāng)然能得到倫理和法律上的肯定。在法律場(chǎng)景中，限制任意解除的委托、不可撤銷保函等即便當(dāng)事人嗣后意圖改變但仍受過往決定束縛的例證屢見不鮮。鑒于此類例證似乎距醫(yī)療決策語境尚遠(yuǎn)，如下關(guān)于藥物依賴的類比可能在倫理內(nèi)涵上更切合：Ⅰ：甲決定嚴(yán)遵醫(yī)囑服用精神依賴藥物，而后甲超標(biāo)服用。Ⅱ：甲托付乙監(jiān)督自己服藥并表示其超標(biāo)要求可以被乙忽略，乙對(duì)此承諾，而后甲要求超標(biāo)服用。相較于Ⅰ(不涉他情況)而言，Ⅱ(涉他情況)中甲意愿的外化需要改變受甲先行決定影響的乙之既有決定方可實(shí)現(xiàn)，而后者面對(duì)著更復(fù)雜的道德判斷?！耙粋€(gè)軟弱、愚迷、魯莽的人可以選擇危害自身，但他人無理由從旁協(xié)助……非剝削原則并非為了禁止某人成為奴隸，而旨在禁止他人成為奴隸主?！盵8]在涉他情形下，若將患者的自我決定視為總是能夠無條件改變先前決定似乎過于強(qiáng)勢(shì)。

1.2 自我約束預(yù)囑二元倫理屬性的辯證檢視

在倫理上，自我約束本無普遍化的應(yīng)與不應(yīng)；在法律上，某些形式的自我約束能得到準(zhǔn)予，而其他形式則不能[9]。辯證來看，對(duì)自我約束預(yù)囑正當(dāng)性的審視應(yīng)避開自我父愛主義及其逆反觀的泛化解釋傾向，回歸于精神醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)語境。自我約束預(yù)囑對(duì)于患者既有人身約束性，又有健康福利性，僅考慮其中任何一面均不夠妥切。如若僅考慮其約束性層面，那么自我約束預(yù)囑意味著患者同意在嗣后不可反悔地進(jìn)行治療，因而醫(yī)患雙方應(yīng)將此意志貫徹。可是，這種自制意志的貫徹很容易遭受“自愿奴役”的詬病。如若僅考慮其福利性層面，那么自我約束預(yù)囑意味著醫(yī)方已作出承擔(dān)患者意愿執(zhí)行人的承諾，可以將某種治療利益提供給“受益人”。然而，若“受益人”拒絕該利益，醫(yī)方無法強(qiáng)行“饋贈(zèng)”。自我約束預(yù)囑的內(nèi)涵只有在人身約束性和健康福利性雙重語境下方可全面闡釋。兼顧自我約束預(yù)囑的健康福利性，患者的先行同意不應(yīng)簡單地視為“自愿奴役”，其自我約束可能使其獲得更多自由，而醫(yī)方根據(jù)患者同意的治療安排亦不應(yīng)簡單視為具有對(duì)自由的剝削性；兼顧自我約束預(yù)囑的人身約束性，這種治療安排亦不能無條件地予以正當(dāng)化。相比醫(yī)療過程中麻醉和手術(shù)羈束措施的約束性同意，自我約束預(yù)囑在正當(dāng)性層面的困境可歸因于其嗣后反拒絕的特征，這并非單純通過強(qiáng)調(diào)其為患者帶來的福利所能化解的。就此而言，我們尚有必要進(jìn)一步在理論層面探尋自我約束預(yù)囑的正當(dāng)性基礎(chǔ)。

2 自我約束預(yù)囑的正當(dāng)基礎(chǔ)

2.1 先行同意與嗣后拒絕之間的內(nèi)在悖論

判定自我約束預(yù)囑下的醫(yī)療安排是否正當(dāng)，首先需要考量患者提出的反拒絕同意的效力。問題在于，作出預(yù)囑時(shí)(t1)患者的反拒絕同意是否在需要治療但患者拒絕時(shí)(t2)被撤回。據(jù)前文所述，自我約束預(yù)囑下患者先行同意在需要治療時(shí)(t2)由醫(yī)方介入治療，即便此時(shí)其明確拒絕此安排。至少在預(yù)囑作出時(shí)(t1)，這種安排并無問題。根據(jù)自我約束預(yù)囑進(jìn)行的治療將使患者受益，根據(jù)該預(yù)囑行事僅是醫(yī)方在征得患者同意后的應(yīng)為之舉。申言之，該預(yù)囑運(yùn)行的倫理困局直到患者嗣后拒絕發(fā)生時(shí)(t2)才產(chǎn)生。一般而言，在患者前后法律能力均適格情況下，若患者先行同意接受治療而嗣后拒絕，那么嗣后拒絕會(huì)撤回先行同意。然而，若該判準(zhǔn)被機(jī)械套用，則會(huì)模糊自我約束預(yù)囑下患者先行反拒絕同意與傳統(tǒng)預(yù)囑下普通先行同意的區(qū)別。從醫(yī)療決策者的角度看，患者同意“在t2時(shí)治療，即使在t2時(shí)其拒絕治療”與同意“在t2時(shí)間治療”有明顯差別，強(qiáng)行將兩者等同似乎會(huì)掩蓋邏輯上的不洽。就此，需要解釋的問題在于，為何自我約束預(yù)囑下患者的嗣后拒絕(t2)不會(huì)當(dāng)然撤回其先前同意(t1)。這里，如果將自我約束預(yù)囑中的同意僅僅視為患者意欲的表示，那么吊詭之處就會(huì)浮現(xiàn)：同意“在t2時(shí)治療，即使在t2時(shí)其拒絕治療”似乎不過比同意“在t2時(shí)間治療”表達(dá)出更強(qiáng)的意欲而已，兩者并無本質(zhì)區(qū)別。然而，自我約束預(yù)囑中患者同意的實(shí)質(zhì)似乎并非如此簡單。

2.2 自我約束預(yù)囑正當(dāng)基礎(chǔ)的理論分析

為進(jìn)一步展開探討，這里首先需要引入的是哈里·法蘭克福的“多階意欲”理論。哈里·法蘭克福[10]認(rèn)為，與動(dòng)物不同，人類非但能以特定事務(wù)或行為為意欲目標(biāo)，還能對(duì)意欲進(jìn)行二階反思并認(rèn)可或排斥它們，“二階意欲”反映出高于“一階意欲”的理性價(jià)值觀。因循這種邏輯，患者對(duì)自我約束預(yù)囑表示同意時(shí)，其實(shí)際已意識(shí)到自己嗣后拒絕治療的風(fēng)險(xiǎn)，并表達(dá)了“二階意欲”以保證嗣后拒絕不被采納。如若如此，則患者嗣后拒絕并不意味對(duì)先前同意的必然撤回。另一種解釋，則可基于邁克爾·布拉特曼的“意圖—計(jì)劃”理論。根據(jù)該理論，意圖具有意欲所缺乏的慣性特征，而計(jì)劃則是更為復(fù)合的意圖。若將患者的自我約束預(yù)囑視為計(jì)劃的設(shè)定且該計(jì)劃涉及在其拒絕下接受治療，患者嗣后拒絕很可能不足以表達(dá)對(duì)計(jì)劃的撤回[11]。

這些理論支持著同一觀點(diǎn)，即患者的精神活動(dòng)往往比“忽而意欲、忽而不欲”更復(fù)雜。在自我約束預(yù)囑的制定中，患者并非簡單地“一階意欲”接受治療，而表達(dá)了“二階意欲”或計(jì)劃接受治療。申言之，即便患者嗣后實(shí)際作出拒絕的意思表示，但其仍可能同時(shí)保有位階更高的初衷。在這樣的復(fù)雜背景下，醫(yī)方如何決策才能真正體現(xiàn)對(duì)患者自主的尊重，便成為了回答自我約束預(yù)囑正當(dāng)性問題的關(guān)隘。就此而言，僅僅訴諸患者在預(yù)囑中的先行同意是不充分的，醫(yī)方的合理決策還須因循一種歷時(shí)性的理念——考慮患者未來是否會(huì)想要醫(yī)方當(dāng)下對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的后果。這并非意味著單純奉行“為了讓患者過得更好”之類的結(jié)果主義論調(diào)，而是為了使患者未來的實(shí)際情況更接近于如其所愿的狀態(tài)，確保隨著時(shí)間的推移其能夠更加自主。在醫(yī)療決策過程中，“醫(yī)方真正尊重患者的自主決定不是通過提及其過去的意愿來追溯，也不僅僅是同步地讓患者得到其當(dāng)下想要的事物，而是通過歷時(shí)性和前瞻性的方式，使患者能夠隨著時(shí)間的推移如其所愿地改變自己的處境，因?yàn)榛颊邥?huì)隨著時(shí)間的推移經(jīng)歷醫(yī)方行為的后果。精神醫(yī)療預(yù)囑可以支持這種尊重的實(shí)現(xiàn)，即便是無視患者嗣后拒絕的自我約束預(yù)囑仍不失為一種尊重患者自主的方式”[12]。

就此而言，盡管自我約束預(yù)囑中的先行同意不能獨(dú)立證明醫(yī)方堅(jiān)持執(zhí)行醫(yī)療安排是正當(dāng)?shù)?，但與執(zhí)行這種醫(yī)療安排的正當(dāng)理由并非無關(guān)，其至少可以說明患者在未來的可能意愿是什么。鑒于患者既往通過自我約束預(yù)囑費(fèi)心設(shè)定了對(duì)其而言重要的醫(yī)療安排，醫(yī)方有理由相信推進(jìn)此安排會(huì)是患者未來所想要的，并懷疑患者在試圖推翻此安排時(shí)的理性狀況。當(dāng)然，這不意味著醫(yī)方可以隨性地對(duì)自我約束預(yù)囑的執(zhí)行問題進(jìn)行裁量。當(dāng)患者拒絕執(zhí)行自我約束預(yù)囑時(shí)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)審慎確定患者是否理性地重新考慮了自我約束預(yù)囑的醫(yī)療安排。如果不是，或者如果不執(zhí)行預(yù)囑的意思表示基于患者錯(cuò)誤的信念或與其生活計(jì)劃核心內(nèi)容完全不一致的意愿，那么堅(jiān)持執(zhí)行該預(yù)囑在倫理上是正當(dāng)?shù)?。如果患者理性地重新考慮了該預(yù)囑，并且有一定信息或證據(jù)證明患者的真實(shí)信念發(fā)生了顛覆性的變化，則不應(yīng)堅(jiān)持執(zhí)行該預(yù)囑。

總體來看，上述論證雖然能從倫理正當(dāng)性層面為自我約束預(yù)囑提供解釋和支持，但尚無法為該預(yù)囑可行框架的構(gòu)造供給智識(shí)基礎(chǔ)。在精神醫(yī)療場(chǎng)景中，原旨意義上的自我約束預(yù)囑存在著結(jié)構(gòu)性的問題：采納了過強(qiáng)的先行同意機(jī)制、未提供區(qū)分嗣后拒絕性質(zhì)的機(jī)制。這種較為模糊的設(shè)定可能使患者遭受不當(dāng)治療的風(fēng)險(xiǎn)。具體而言，當(dāng)患者嗣后拒絕治療安排時(shí)，其既可能對(duì)接受治療仍保有初衷，但卻因暫時(shí)性的恐慌而表達(dá)了“一階意欲”，亦可能提出了足以排除原治療安排的新的“二階意欲”或計(jì)劃。然而，醫(yī)師實(shí)際上難以在原旨自我約束預(yù)囑下通過患者言行對(duì)此做出合理判斷。

3 自我約束預(yù)囑的機(jī)制完善

由于原旨自我約束預(yù)囑對(duì)前述風(fēng)險(xiǎn)的開放態(tài)度，其并不能充分保障患者權(quán)益，這也使其在可行性層面遭受詬病。批評(píng)者認(rèn)為，自我約束預(yù)囑為醫(yī)師和家屬對(duì)患者的不當(dāng)影響創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，甚至可能被用作脅迫患者遵守治療方案的非法工具；自我約束預(yù)囑違反正當(dāng)法律程序原則，因?yàn)榧词够颊卟环戏切虖?qiáng)制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，其也可使醫(yī)師強(qiáng)行讓患者住院治療；自我約束預(yù)囑中提供的先行同意不是治療緊前的知情同意，所以當(dāng)醫(yī)生按照自我約束預(yù)囑治療時(shí)，其依靠的是“過期”的知情同意[6]。面對(duì)這些批評(píng)，自我約束預(yù)囑有必要在機(jī)制層面予以調(diào)整。

3.1 自我約束預(yù)囑的限制措施

理路上，自我約束預(yù)囑的機(jī)制完善首先需要納入對(duì)其訂立和實(shí)施過程的限制措施，削弱其中患者預(yù)先同意的強(qiáng)度和隨意度。首先，由于實(shí)施自我約束預(yù)囑安排涉及在患者提出反對(duì)意見時(shí)進(jìn)行的治療，因此其適用范圍應(yīng)當(dāng)被施予一定的限制，包括：為自我約束預(yù)囑涉及的住院時(shí)長設(shè)定必要限制；禁止安排精神外科手術(shù)；禁止用于試驗(yàn)性精神治療等。其次，為了防止自我約束預(yù)囑被濫用，確保患者自愿訂立預(yù)囑以及醫(yī)師嚴(yán)格按患者指示實(shí)施預(yù)囑，對(duì)其授權(quán)的立法亦應(yīng)為其施加一些程序性限制，包括：以書面形式訂立自我約束預(yù)囑；在訂立前需要確定患者能力；根據(jù)預(yù)囑進(jìn)行治療前，由不少于兩名精神科醫(yī)師進(jìn)行審查；無論患者能力如何，允許患者尋求行政機(jī)關(guān)救濟(jì)等。再次，為排解對(duì)治療過程中意外事件的擔(dān)憂、確保醫(yī)療指示及時(shí)更新，立法層面應(yīng)當(dāng)為其效力設(shè)定限制。一方面關(guān)涉自動(dòng)失效，如將自我約束預(yù)囑安排定為半年自動(dòng)失效，而后患者可以選擇訂立新預(yù)囑；另一方面關(guān)涉主動(dòng)失效，病情平復(fù)期具備相應(yīng)能力的患者應(yīng)被賦予對(duì)自我約束預(yù)囑的主動(dòng)撤銷權(quán)。最后，為增益自我約束預(yù)囑的安全性，其結(jié)構(gòu)中亦應(yīng)為患者保留一定在疑似發(fā)病中脫離治療計(jì)劃的可能性。對(duì)此，通過安全措辭來識(shí)別患者嗣后拒絕性質(zhì)的方法頗為簡易[13]。假設(shè)患者設(shè)定安全措辭“紫羅蘭”并附提示“你最喜歡的花”，那么在需要治療時(shí)，若患者在提示下表達(dá)脫離治療計(jì)劃的拒絕——“紫羅蘭，我拒絕治療”，醫(yī)方便不再實(shí)施治療計(jì)劃；若其僅表達(dá)一般性拒絕，那么醫(yī)方可在診斷支持的基礎(chǔ)上繼續(xù)治療計(jì)劃。類似方法可納入對(duì)自我約束預(yù)囑授權(quán)的立法或預(yù)囑模范文本中，以助益對(duì)患者真實(shí)意思表示及精神狀態(tài)的把握。

3.2 自我約束預(yù)囑的第三方介入策略

除卻內(nèi)容結(jié)構(gòu)層面的限制措施，為消解患者自主決定與外在醫(yī)療干預(yù)之間的張力，自我約束預(yù)囑的合理運(yùn)作尚需引入醫(yī)患外第三方的介入予以保障。這里所謂的第三方并非可應(yīng)患者訴求而臨時(shí)參與的公權(quán)力機(jī)構(gòu)，而是可持續(xù)參與到相關(guān)自我約束預(yù)囑運(yùn)作中的患者醫(yī)療代理人。在傳統(tǒng)預(yù)囑語境下，醫(yī)療代理人介入是保證在患者無法作出決定情況下確定符合患者最佳利益之醫(yī)療決定的重要機(jī)制。在英美法系國家，患者有權(quán)委托其所信賴的親友作為醫(yī)療持續(xù)代理人，在其無法作出決定的情況下代為作出醫(yī)療決定，而納入這種醫(yī)療代理機(jī)制的預(yù)囑亦被稱為代理型預(yù)囑。在比較法視域下，代理型預(yù)囑雖然不存在標(biāo)準(zhǔn)化模式，但在各國實(shí)踐中其有一些共通準(zhǔn)則值得依循：醫(yī)療代理人應(yīng)與患者關(guān)系親密并受其信任，需要在患者授權(quán)的期限、范圍內(nèi)履行其決策責(zé)任；患者可同時(shí)授權(quán)多個(gè)醫(yī)療代理人，但為防止沖突，患者需要設(shè)定代理人決定的優(yōu)先級(jí)；患者對(duì)醫(yī)療代理人的授權(quán)應(yīng)在患者法律能力適格時(shí)書面作出，并有兩個(gè)以上與醫(yī)方無利害關(guān)系者見證等[14]。醫(yī)療代理人介入機(jī)制雖以往針對(duì)的是臨終、昏迷情形，但其同樣可借鑒于自我約束預(yù)囑。由于精神障礙患者通常在需要治療時(shí)仍可表達(dá)對(duì)醫(yī)療計(jì)劃的同意或拒絕，因而自我約束預(yù)囑運(yùn)作中醫(yī)療代理人介入的功能在于從患者疑似沖突決定中作出選擇。為此，患者有必要在預(yù)囑作出階段充分授予醫(yī)療代理人選擇對(duì)其嗣后拒絕治療支持與否的權(quán)能。

這可能引發(fā)的爭議在于，醫(yī)療代理人如若嗣后選擇肯定患者預(yù)先作出的同意而否定患者在治療中的拒絕，那么此舉是否正當(dāng)？如下理由支撐著肯定的回答：首先，患者在制定自我約束預(yù)囑時(shí)已表明對(duì)預(yù)設(shè)治療計(jì)劃的意愿，同意在嗣后其未附安全措辭拒絕時(shí)推進(jìn)治療計(jì)劃；其次，患者若在需要治療時(shí)未能清楚表達(dá)有變更計(jì)劃效力的拒絕(假定采用了安全措辭)，已高度指示其此時(shí)混沌化或病態(tài)化表態(tài)的可能；再次，醫(yī)療代理人作為患者選定的特殊信賴者，在充分授權(quán)下有資格代表患者最佳利益來明確其“模棱兩可”意愿；最后，如果否定醫(yī)療代理人在預(yù)囑運(yùn)作中權(quán)能的正當(dāng)性，自我約束預(yù)囑的安排更易陷入僵局，以致患者最終只能面臨非刑強(qiáng)制醫(yī)療下的更強(qiáng)自由限制?？傮w上，第三方介入策略對(duì)自我約束預(yù)囑的合理運(yùn)作提供了支持，在其背書下自我約束預(yù)囑具有較高的安全性。

4 自我約束預(yù)囑的適用可能

在2018年《精神衛(wèi)生法》修訂后，我國填補(bǔ)了收治精神障礙患者的程序空白，構(gòu)建起與刑事強(qiáng)制醫(yī)療互補(bǔ)的非刑強(qiáng)制醫(yī)療制度。非刑強(qiáng)制醫(yī)療作為兜底性精神障礙救治機(jī)制，主要針對(duì)的是有“傷害自身、危害他人安全行為或者傷害自身、危害他人安全危險(xiǎn)”的嚴(yán)重精神障礙患者，其適用對(duì)象注定相當(dāng)有限，對(duì)于更多精神障礙患者的救治仍應(yīng)遵循患者自愿治療原則。然而，面向特殊現(xiàn)實(shí)訴求，精神障礙救治的政策導(dǎo)向和患者自愿治療原則之兼容恐不易滿足。復(fù)發(fā)性精神障礙患者先行規(guī)劃治療之訴求所引發(fā)的難題雖以往主要被西方學(xué)者所討論，但不會(huì)因此只是西方語境下的問題。就此而言，自我約束預(yù)囑與其說是現(xiàn)實(shí)的預(yù)囑模式，毋寧說是處理復(fù)發(fā)性精神障礙患者先行規(guī)劃治療的實(shí)踐策略，而該種策略無疑具有先見性，值得將之置于我國法律視域下進(jìn)行系統(tǒng)審視。

4.1 自我約束預(yù)囑適用的契機(jī)及可能模式

如前所述，自我約束預(yù)囑之合法性困境主要在于患者嗣后拒絕情況下的醫(yī)療代理人介入處置問題(患者可能未喪失相應(yīng)行為能力)，而《民法典》第三十三條設(shè)定的意定監(jiān)護(hù)制度似乎為化解困境提供了契機(jī)[15]。具體而言，精神障礙患者可以通過其所預(yù)先選任的意定監(jiān)護(hù)人來代理其對(duì)未來醫(yī)療事務(wù)規(guī)劃的落實(shí)。然而，由于我國目前意定監(jiān)護(hù)制度未擺脫監(jiān)護(hù)與行為能力“掛鉤”的架構(gòu)，“成年人固然擁有選擇未來監(jiān)護(hù)人的自由，但卻無從改變監(jiān)護(hù)啟動(dòng)時(shí)間，協(xié)議仍須等到‘該成年人喪失或者部分喪失行為能力’時(shí)才生效”[16]。就此而言，即便精神障礙患者作出自我約束預(yù)囑并指定了介入治療的意定監(jiān)護(hù)人，若患者在需要治療時(shí)疑似具有相應(yīng)行為能力，意定監(jiān)護(hù)人并不當(dāng)然能夠否定其嗣后拒絕。然而，如果將自我約束預(yù)囑與《精神衛(wèi)生法》中的非刑強(qiáng)制醫(yī)療程式相結(jié)合，問題似乎并不難解。首先，該法第二十八條對(duì)于疑似精神障礙患者近親屬送診的授權(quán)，可化解患者嗣后拒絕入院診斷的問題，前提是介入預(yù)囑安排的意定監(jiān)護(hù)人必須是近親屬。自我約束預(yù)囑對(duì)于送診過程的助益在于，提前表達(dá)患者對(duì)于醫(yī)院醫(yī)師選擇、再次診斷等細(xì)節(jié)安排的意愿。其次，依據(jù)該法第三十六條，診斷結(jié)論表明需要住院治療的精神障礙患者，若本人沒有能力辦理住院手續(xù)的，可由其監(jiān)護(hù)人辦理住院手續(xù)。即是說，介入預(yù)囑安排的意定監(jiān)護(hù)人具有在患者嗣后拒絕下仍推進(jìn)原先治療安排的可能性，前提是醫(yī)師需要確定患者“需要住院治療”且“本人沒有能力辦理住院手續(xù)”。而在此，自我約束預(yù)囑對(duì)于住院治療過程的助益在于，患者可以預(yù)先自主規(guī)劃關(guān)于入院事宜的細(xì)節(jié)安排。

4.2 現(xiàn)有制度下自我約束預(yù)囑適用的分析

總體上，自我約束預(yù)囑下的醫(yī)療安排有可能依托于我國意定監(jiān)護(hù)和非刑強(qiáng)制醫(yī)療制度得以實(shí)現(xiàn)，但也正因如此，其只能發(fā)揮相當(dāng)有限的作用。首先，我國意定監(jiān)護(hù)制度本身覆蓋面窄。在比較法意義上，與我國意定監(jiān)護(hù)功能類似的制度，如日本、韓國的任意監(jiān)護(hù)，美國、英國、加拿大的持續(xù)性代理等，其適用通常不以行為能力喪失或受限為啟動(dòng)要件，有泛成年人化特征[17]。相較而言，我國的意定監(jiān)護(hù)制度則并未覆蓋那些難以否定行為能力但已不能完全自理的成年人。其次，即使我國意定監(jiān)護(hù)覆蓋面擴(kuò)大使得在不考慮患者行為能力情況下介入自我約束預(yù)囑成為可能，也要以監(jiān)護(hù)權(quán)能從替代決策轉(zhuǎn)向協(xié)助決策為前提[18]，如此才能保證意定監(jiān)護(hù)人最大限度尊重患者意愿。然而，目前我國監(jiān)護(hù)制度仍以替代決策為核心理念。就此而言，自我約束預(yù)囑的預(yù)先安排，反而可能因意定監(jiān)護(hù)人的介入而被架空。再次，我國《精神衛(wèi)生法》下的非刑強(qiáng)制醫(yī)療制度對(duì)自我約束預(yù)囑的踐行存在負(fù)面限制。從入院診斷來看，有權(quán)送診者被法律限定于近親屬，這束縛了患者在自我約束預(yù)囑中選擇信任介入者的自由。從住院治療來看，何為法律中“本人沒有能力辦理住院手續(xù)”而由監(jiān)護(hù)人辦理住院的情形并不明確。若將含糊其辭的“能力”解讀為“行為能力”，那么監(jiān)護(hù)人代辦住院可能牽涉到鑒定問題，而鑒定程序之繁瑣則會(huì)使自我約束預(yù)囑下的醫(yī)療安排意義了然。此外，現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》對(duì)于非住院治療措施未予明確規(guī)定，這使得自我約束預(yù)囑在其最易發(fā)揮功能的場(chǎng)域幾乎無據(jù)可依。最后，其他相關(guān)配套制度尚有待完善。我國關(guān)于一般醫(yī)療預(yù)囑的配套制度尚未建立，在預(yù)囑公證、見證、行政輔助等層面的規(guī)范疏失自然也會(huì)影響到自我約束預(yù)囑的合理踐行。而監(jiān)護(hù)監(jiān)督制度缺失等問題使得自我約束預(yù)囑存在被濫用的可能。

4.3 對(duì)自我約束預(yù)囑可適用性的審慎思考

綜上，自我約束預(yù)囑在我國適用的法制環(huán)境尚不理想，此類預(yù)囑無論如何都需要在相關(guān)立法進(jìn)一步完善、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)囑架構(gòu)合理設(shè)定的前提下，方可有效運(yùn)作。然而，這也并不意味著當(dāng)下迫切需要對(duì)此予以法律層面的確認(rèn)和展開。目前，域外對(duì)自我約束預(yù)囑的法律探索尚未完全成熟：以美國的制度實(shí)踐來看，雖然美國部分州制定的精神醫(yī)療預(yù)囑法案認(rèn)可將自我約束預(yù)囑用于患者治療安排，同時(shí)也設(shè)置了嚴(yán)格的適用條件。在荷蘭，對(duì)于自我約束預(yù)囑的法律認(rèn)可雖然更進(jìn)一步，但相關(guān)立法的歷史也并不長[19]。因而，此類預(yù)囑在我國本土的法律確認(rèn)和規(guī)制，尚有必要進(jìn)一步審慎觀察域外相關(guān)制度與實(shí)踐的發(fā)展。然而，不應(yīng)忽視，即便自我約束預(yù)囑式的醫(yī)療安排還不能被賦予獨(dú)立的法律上可執(zhí)行性，其仍可作為非刑強(qiáng)制醫(yī)療程式的補(bǔ)充，以提高實(shí)踐中精神醫(yī)療強(qiáng)制介入的合法性和正當(dāng)性。此外，自我約束預(yù)囑還可作為一種非正式精神醫(yī)療長遠(yuǎn)規(guī)劃，為患者意思確定、醫(yī)療信息告知、家屬配合義務(wù)等問題提供依據(jù)，進(jìn)而發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)、患、家屬三方持續(xù)、有效溝通的軟規(guī)范作用。