趙紫東

（遼寧省鞍山市岫巖縣中醫(yī)院，遼寧 鞍山 114300）

鼻出血是耳鼻喉科常見疾病。一般鼻腔填塞可治愈大部分鼻出血。而一些鼻出血經(jīng)多次鼻腔填塞后仍不能控制，稱為頑固性鼻出血。對難治性鼻出血的治療方法中，盲目填塞不但對鼻粘膜造成損傷，而且療效不佳。本研究探析了鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療難治性鼻出血的效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將我院2019年1月-2020年1月80 例難治性鼻出血患者，信封隨機(jī)法分二組。每組例數(shù)40。實(shí)驗(yàn)組年齡21-76 歲，平均（45.56±2.56）歲，男：女=28：12。對照組年齡21-75 歲，平均（45.56±2.55）歲，男：女=26：14。兩組樣本比較顯示P＞0.05。

1.2 方法

對照組給予鼻腔填塞止血治療，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療。用1%丁卡因(含副腎)棉片麻醉下鼻道、中鼻道、全鼻道等，進(jìn)行仰臥位常規(guī)消毒，鋪毛巾，每次5 min，共3次。隨后，在監(jiān)視器和鼻內(nèi)鏡的直視下，吸引器一邊尋找路徑，自下而上、由前向后、由內(nèi)向外檢查鼻腔，同時在尋找出血部位，而出血嚴(yán)重的病人不能使用吸引器。相反，可以用副腎棉片來止血，找到出血的位置。

找到出血部位后，斷電凝血血管殘端、出血性血管瘤、出血性粘膜多次電凝。

直到電凝部位呈黃色，呈黃褐色，無滲血。每一次凝固不超過0.5 秒。出血部位用明膠海綿壓電凝后。其中26 例患者為凡士林紗布填充，14 例為膨脹海綿填充，48 h 后移除。兩組病人使用維生素AD 滴鼻劑治療一個星期。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組止血所需時間、術(shù)中總出血量、恢復(fù)鼻腔通氣時間、恢復(fù)正常鼻腔黏膜時間、難治性出血止血總有效率。顯效：停止出血，3 個月內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：停止出血，3 個月內(nèi)偶有再出血情況，但出血量和之前比較減少50%以上；無效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS24.0 軟件，計(jì)數(shù)x2 統(tǒng)計(jì)，計(jì)量T 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 止血所需時間、術(shù)中總出血量、恢復(fù)鼻腔通氣時間、恢復(fù)正常鼻腔黏膜時間

實(shí)驗(yàn)組止血所需時間（2.21±0.51）min、術(shù)中總出血量（39.45±4.56）ml、恢復(fù)鼻腔通氣時間（3.58±0.55）d、恢復(fù)正常鼻腔黏膜時間（5.78±1.11）d 低于對照組止血所需時間（8.45±1.45）min、術(shù)中總出血量（85.56±7.12）ml、恢復(fù)鼻腔通氣時間（6.78±1.52）d、恢復(fù)正常鼻腔黏膜時間（10.56±1.15）d，P＜0.05。

2.2 難治性出血止血總有效率

實(shí)驗(yàn)組難治性出血止血總有效率97.50%高于對照組77.50%，P＜0.05。

3 討論

鼻出血的發(fā)病原因是多方面的，主要病因包括：外傷、鼻粘膜損傷、血管破裂、流鼻血；冬春干燥的空氣使鼻粘膜極干燥，血管的脆性增加，容易出血。同理，吸煙也會增加流鼻血的危險(xiǎn)；高血壓會導(dǎo)致動脈硬化，彈性下降，脆性增加，尤其是高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定，是臨床難治性鼻出血的常見誘因，明確出血部位，迅速止血是治療鼻出血的關(guān)鍵。在此過程中，耳鼻喉科醫(yī)生需要熟悉鼻血供應(yīng)和臨床出血部位。鼻的血供主要來自頸內(nèi)動脈和頸外動脈。少年期出血的部位多在鼻中隔前下部，易發(fā)現(xiàn)止血。臨床上嗅溝、中鼻甲、中鼻道、中鼻道、鼻腔后端等出血部位是中老年人出血的主要部位。糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)代謝性疾病是老年人常見的一種疾病，可引起老年人動脈粥樣硬化、血管脆性增加、收縮力下降、鼻粘膜及淺表血管萎縮，因此老年頑固性鼻出血發(fā)生率較高[2]。

在臨床上頑固性鼻出血的治療原則是盡量找出血部位，以盡可能小的創(chuàng)傷穩(wěn)定出血。采用凡士林紗布填塞鼻腔，可在一定程度上緩解鼻出血癥狀。但是由于鼻出血大多位于鼻腔的后方或較深處，所以難以通過鼻內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)。重復(fù)填塞會引起鼻粘膜糜爛甚至發(fā)生鼻中隔穿孔，進(jìn)一步加重鼻出血。鼻內(nèi)鏡能提供清晰的視野和很好的光線。用廣角鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，鼻腔內(nèi)幾乎無盲區(qū)。與雙極電凝血聯(lián)合應(yīng)用，能準(zhǔn)確快速地找到出血點(diǎn)，定位精度顯著提高。本法用于難治性鼻出血的治療，它的主要作用是封閉并凝固出血部位的血管止血，通過熱效應(yīng)使視野清晰的閉合血管，從而達(dá)到止血的目的。方法簡便，止血效果準(zhǔn)確，對組織損傷小，無焦痂，熱擴(kuò)散，止血后再出血少，其最大的特點(diǎn)是雙極電容夾住突出破裂的血管，使電凝時間集中，在電容的兩個瓣膜尖端的探針小空間釋放熱能，將熱直接固定在血管破裂端，與血管結(jié)扎相似[3-4]。因而，鼻內(nèi)鏡下雙極性電凝術(shù)可避免傳統(tǒng)鼻腔填塞的盲目操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將對鼻粘膜的損傷降到最低，達(dá)到較好的療效[5]。

但需要注意的是，鼻內(nèi)鏡下雙極性電凝術(shù)也有可能出現(xiàn)再出血風(fēng)險(xiǎn)，原因有以下幾類：①因鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜、腔深、視野狹小，鼻內(nèi)鏡下難以完全暴露整個鼻腔結(jié)構(gòu)。另外，鼻出血患者神經(jīng)緊張，配合不良，醫(yī)生內(nèi)鏡操作熟練程度對止血過程有一定的影響，導(dǎo)致在鼻內(nèi)窺鏡的電凝過程中無法找到出血點(diǎn)。另外，對于視野狹窄，出血部位電凝，雙極性凝塊很難調(diào)節(jié)，易造成雙極電凝不能達(dá)到真正的出血點(diǎn)，或者雙極電凝頭距離太近，不能形成有效的出血部位電凝。所以，在鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點(diǎn)時，特別是在確定出血點(diǎn)時要謹(jǐn)慎。需要將鼻腔粘膜完全收縮以暴露鼻腔，注意隱蔽部位。如有需要，可采用鼻中隔矯正術(shù)去除鼻甲骨折內(nèi)移位、盡可能暴露這些部位，找出血點(diǎn)，電凝止血。②鼻粘膜廣泛糜爛，伴有彌漫性出血。在我科就診前，許多病人都是在外院或自行用不規(guī)則填塞止血，鼻粘膜多處擦傷、撕裂。長時間的鼻腔填塞導(dǎo)致粘膜表面嚴(yán)重的炎癥，或者是急性鼻腔炎癥合并出血，導(dǎo)致少量的鼻粘膜滲出。這類因素會增加大量滲血等出血點(diǎn)，可能導(dǎo)致操作者錯誤地認(rèn)為是出血點(diǎn)，從而導(dǎo)致真正出血點(diǎn)丟失，繼續(xù)出血[6-7]。③合并高血壓患者粘膜下血管脆性增加，血管阻力降低，血管壁變細(xì)，血管失控或失控，易受外界因素影響；粘膜下小動脈發(fā)生高血壓痙攣，靜脈回流減慢，充血引起粘膜營養(yǎng)和供氧不足，粘膜損傷后粘膜修復(fù)能力下降。電凝出血部位后，電凝部位愈合延遲，高血壓病人血壓容易反復(fù)波動，導(dǎo)致血管破裂，出血部位再出血。因?yàn)檠獕菏芑颊咦陨淼牟±砩?、情緒、心理等因素影響，波動不可避免。應(yīng)采取藥物治療、心理干預(yù)等措施，減輕其對電凝的影響。④鼻粘膜下的小血管(特別是動脈血管)彈性大，局部溫度變化大，電凝方法不當(dāng)，可能會導(dǎo)致已經(jīng)脆弱的血管破裂、攣縮、粘膜位置改變。原出血點(diǎn)電凝不能完全止血，容易造成更嚴(yán)重的出血。鼻內(nèi)窺鏡檢查出血部位、電凝或壓迫破裂的血管是治療鼻出血的基本保證。電凝止血失敗后，局部粘膜出現(xiàn)不同程度的糜爛出血，很難找到準(zhǔn)確的出血部位[8-9]。

因此，治療過程要注意不要電凝范圍過大、過深，組織不能夾的過多或過少，尤其是鼻中隔出血點(diǎn)，以免鼻中隔穿孔。另外，電凝時間不宜過長，應(yīng)分次進(jìn)行，使出血點(diǎn)粘膜白、止血，否則探針就會粘附在熱凝表面，分離時容易引起二次出血和傷口腫脹。另外，當(dāng)出血部位不易找到時，鼻內(nèi)鏡下不能進(jìn)行雙極性電凝，在可疑出血部位填充凡士林紗布或者擴(kuò)張海綿在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下也能達(dá)到良好的止血效果[10-11]。

本研究實(shí)驗(yàn)組難治性出血止血總有效率97.50%高于對照組77.50%，P＜0.05。從結(jié)果可見，難治性鼻出血患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療可提高效果，優(yōu)于鼻腔填塞止血，主要是因?yàn)楸茄桥R床上常見的急癥。及時止血是治療的原則。常規(guī)凡士林紗布可以在鼻孔填充前后止血。有時候無法達(dá)到止血點(diǎn)的目的，反而會損傷鼻粘膜，給病人帶來痛苦和恐懼。由于鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，局部麻醉下鼻內(nèi)窺鏡應(yīng)用雙極電凝血，止血快，粘膜損傷小，疼痛輕。

綜上所述，難治性鼻出血患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療可提高療效，加速止血。