老年重癥肺炎合并低鈉血癥診治的臨床進(jìn)展

王偉林

（寧明縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532500）

老年人是慢性疾病的常見群體，加之年齡不斷增長，機(jī)體各方面功能下降，因此導(dǎo)致免疫力下降，受到外界相關(guān)因素影響可導(dǎo)致肺炎，在臨床治療期間若病原體變異或?yàn)E用廣譜抗生素可直接導(dǎo)致病情進(jìn)展為重癥肺炎[1]。老年重癥肺炎的病死率較高、病情進(jìn)展快且臨床特征表現(xiàn)不明顯，因此對(duì)老年患者生活質(zhì)量及生命安全帶來較為重要的影響，患病期間受到缺氧、感染、多器官功能減退等因素影響出現(xiàn)較為嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，其中以低鈉血癥最為常見[2]。由于老年重癥肺炎患者常合并其他疾病或自身慢性疾病，因此低鈉血癥相關(guān)臨床癥狀可被原發(fā)病及其他合并癥狀掩蓋，因此臨床無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行救治，導(dǎo)致誤診、漏診率較高，且低鈉血癥對(duì)患者生命安全存在較為嚴(yán)重的影響，因此臨床治療難度較大[3]。為貫徹早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的臨床原則，本文針對(duì)老年重癥肺炎合并低鈉血癥診治進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

1.老年重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床表現(xiàn)及診斷

1.1 臨床表現(xiàn)

老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者受到自身基礎(chǔ)疾病及合并癥狀的影響，低鈉血癥臨床癥狀表現(xiàn)并不明顯，且表現(xiàn)出來的臨床癥狀輕重程度與血清內(nèi)鈉含量有一定聯(lián)系，具體分為：①血清鈉濃度為110-130mmol/L范圍內(nèi)時(shí)，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢無力、反應(yīng)遲鈍等癥狀，此階段所表現(xiàn)出來的臨床癥狀較輕，因此易誤診為相關(guān)藥物不良反應(yīng)或疾病常見并發(fā)癥，易被重癥肺炎臨床癥狀掩蓋。②血清鈉濃度〈110mmol/L時(shí)，患者可出現(xiàn)嗜睡、恍惚、精神萎靡、神志淡漠等癥狀，上述癥狀與臨床部分腦血管疾病表現(xiàn)出的精神癥狀相似，如腦梗死、肺性腦病等，因此在此階段，臨床誤診率仍較高[4]。同時(shí)臨床還有部分學(xué)者針對(duì)老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者的臨床癥狀進(jìn)行研究[5]，發(fā)現(xiàn)老年重癥肺炎合并低鈉血癥表現(xiàn)出的癥狀較為廣泛，除嗜睡、精神萎靡、昏迷、抽搐、感覺遲鈍、神經(jīng)精神興奮或抑制等精神癥狀外，還可出現(xiàn)出消化道癥狀、面色蒼白、肌張力減退、呼吸衰竭、腱反射遲鈍等。

1.2 臨床診斷

由于老年重癥肺炎合并低鈉血癥臨床癥狀并不具備特異性，臨床無法通過肉眼判斷疾病，且早期診斷對(duì)后續(xù)治療具有較大意義，因此可通過電解質(zhì)動(dòng)態(tài)檢測的方式來進(jìn)行診斷。臨床根據(jù)血清中鈉含量將低鈉血癥分為四個(gè)等級(jí)[6]，血清鈉〈135mmol/L可確診為低鈉血癥，血清鈉在130-135mmol/L范圍內(nèi)為輕度低鈉血癥，血清鈉在120-130mmol/L范圍內(nèi)為中度低鈉血癥，血清鈉〈120mmol/L為重度低鈉血癥。美國胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）與美國感染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America，IDSA）在2007年制定了重癥肺炎的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及次要癥狀標(biāo)準(zhǔn)[7]，當(dāng)患者滿足其中三項(xiàng)即可確診：呼吸頻率〉30次/min、氧合指數(shù)〈250、血尿素氮〉20ng/dl、白細(xì)胞〈4×109/L、血小板〈100×109/L，體溫〈36°；或符合需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣、應(yīng)用升壓藥的膿毒血癥休克等主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一也可確診。

2.臨床治療

2.1 高滲氯化鈉補(bǔ)鈉治療

進(jìn)行高滲氯化鈉補(bǔ)鈉治療時(shí)需針對(duì)患者病情進(jìn)行相關(guān)分析，針對(duì)起病時(shí)間在48h內(nèi)的急性低鈉血癥患者需及時(shí)給予靜脈滴注1.5%-3%的高滲氯化鈉，治療原則為：首次補(bǔ)充缺失鈉總量1/3，剩余鈉量在2-7d內(nèi)逐漸補(bǔ)足，補(bǔ)鈉量為（目標(biāo)血清鈉濃度-實(shí)際血清鈉濃度）×體重×0.6+繼續(xù)丟失量，在補(bǔ)鈉的同時(shí)還需為患者補(bǔ)充鉀、鎂等電解質(zhì)；補(bǔ)鈉治療時(shí)控制靜脈滴注速度，并將血鈉濃度保持在每小時(shí)上升2mmol/L之內(nèi)，24h內(nèi)不超過24mmol/L[8]。在進(jìn)行高滲氯化鈉補(bǔ)鈉治療時(shí)需注意每2-4h監(jiān)測一次患者血鈉濃度，避免血鈉升高過快，針對(duì)急性重度缺鈉患者則不能進(jìn)行靜脈滴注補(bǔ)鈉，需經(jīng)深靜脈補(bǔ)鈉，且血鈉濃度監(jiān)測時(shí)間改為1-2h一次，并根據(jù)血鈉濃度及時(shí)調(diào)整氯化鈉用量；針對(duì)起病時(shí)間超過48h的慢性低鈉血癥患者給予適量等滲氯化鈉補(bǔ)鈉，并服用含鹽食物或口服鹽膠囊，第一天補(bǔ)充的鈉量為總需要量的1/3-1/2+生理需要量，剩余量在2-3天內(nèi)逐漸補(bǔ)完，若治療后病情無改善且血鈉持續(xù)下降則按照急性低鈉血癥進(jìn)行治療；病情較輕的低鈉血癥患者以口服高鈉飲食為主，調(diào)整利尿劑或適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水[9]。

2.2 抗菌藥物治療

結(jié)合危險(xiǎn)因素、疾病程度針對(duì)不同致病菌給予不同的抗菌藥物治療方案，具體內(nèi)容如下：①銅綠假單胞菌：β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮類進(jìn)行抗菌治療，或氨基糖苷類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂物進(jìn)行抗菌治療，臨床較為常見的藥物有頭孢吡肟、美羅培南、左氧氟沙星、阿奇霉素。②耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：臨床常應(yīng)用萬古霉素或利奈唑胺進(jìn)行抗菌治療[10]。③多重耐藥病原體：當(dāng)患者同時(shí)存在短期內(nèi)感染接受治療、長期進(jìn)行護(hù)理措施、透析治療傷口護(hù)理、靜脈注射抗生素等情況時(shí)，臨床常采用呼吸氟喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類進(jìn)行抗菌治療，常見藥物為莫西沙星；若患者存在部分現(xiàn)象并少于3種時(shí)，臨床常采用帕拉西林聯(lián)合銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物進(jìn)行抗菌治療[11]。

3.小結(jié)

老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者的臨床癥狀表現(xiàn)并不明顯，因此針對(duì)該類患者臨床誤診、漏診率較高，為貫徹早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，本文對(duì)老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者的臨床癥狀、診斷及治療進(jìn)行綜述。老年重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床的癥狀隨血清鈉濃度的不同變化不同，且易被臨床其他疾病癥狀掩蓋，因此造成誤診，當(dāng)患者出現(xiàn)類似癥狀時(shí)可通過電解質(zhì)動(dòng)態(tài)檢測的方式檢查血清內(nèi)鈉含量從而進(jìn)行診斷，并根據(jù)嚴(yán)重程度給予不同的補(bǔ)鈉措施，緩解低鈉血癥癥狀的同時(shí)還需針對(duì)重癥肺炎給予相關(guān)抗菌藥物治療，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)康復(fù)。