于清茜，曾舒意，陳啟亮，2，陳凌琦*，李燦東

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

在中醫(yī)診斷中，陽(yáng)性癥狀和體征的診察固然重要，但陰性癥狀的收集亦不可或缺。 陰性癥狀，即不存在或沒(méi)有表現(xiàn)出的癥狀［1］。 《傷寒論》中關(guān)于陰性癥狀的描述，如安靜、不轉(zhuǎn)矢氣（矢氣即氣體從肛門(mén)泄漏）、能食、無(wú)汗、小便利、不結(jié)胸、手足溫等，其不僅能直接點(diǎn)明病性、病位，揭示疾病的進(jìn)退，反映疾病現(xiàn)狀，還能標(biāo)示疾病的本質(zhì)，幫助判斷預(yù)后。 如果醫(yī)者忽視陰性癥狀，對(duì)其認(rèn)識(shí)不清，往往容易造成誤診誤治。 筆者根據(jù)《傷寒論》中出現(xiàn)陰性癥狀的部分條文，從望、聞、問(wèn)、切四診的角度出發(fā)，分析其產(chǎn)生誤診的原因， 闡述陰性癥狀對(duì)避誤的重要意義，望能為中醫(yī)臨床避誤帶來(lái)啟發(fā)。

1 望神察色，謹(jǐn)守陰陽(yáng)之變

《難經(jīng)·六十一難》云：“望而知之謂之神”。望神，可以了解患者精氣盈虧、臟腑盛衰，幫助判斷病情輕重及預(yù)后。 臨床以熱退身靜為邪去正安的得神之象，但仲景指出有時(shí)“身靜”并非皆是得神之象，如第61 條云：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。 ”晝?nèi)杖梭w陽(yáng)氣旺盛，更得天時(shí)陽(yáng)氣之助，與陰邪相爭(zhēng)，出現(xiàn)肢體躁動(dòng)不寧而不自知的躁煩證，但患者在經(jīng)誤治后已腎陽(yáng)虛衰，夜間陽(yáng)衰陰盛，陽(yáng)不能與陰相爭(zhēng)，故“夜而安靜”，醫(yī)者應(yīng)明辨“安靜”這一陰性癥狀不是神恬氣怡，而是患者白日煩躁不寧后，出現(xiàn)精神疲憊、似睡非睡狀態(tài)［2］。 同樣第130 條中提及：“臟結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也?！迸K結(jié)邪結(jié)在陰分，故無(wú)發(fā)熱、心煩、口渴、汗出等陽(yáng)熱證候，雖有心下、脅腹部疼痛， 但是患者處于相對(duì)安靜無(wú)躁動(dòng)的狀態(tài)，提示正氣內(nèi)虛，無(wú)力與邪相爭(zhēng)。 醫(yī)家針對(duì)臟結(jié)證，應(yīng)該整體審察患者的精神狀態(tài)以判斷臟結(jié)的病情輕重， 應(yīng)知邪氣侵犯或情志內(nèi)傷等致五臟功能失常，陽(yáng)氣接近耗竭，病情嚴(yán)峻，惟有謹(jǐn)守陰陽(yáng)寒熱的變化，才能減少誤治。

《靈樞·本臟》言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。 ”患者神的表現(xiàn)往往是無(wú)意之時(shí)表現(xiàn)最真，故醫(yī)家在接觸患者之初，便要靜心凝神，仔細(xì)觀察，以醫(yī)者之神判定病者之神，通過(guò)臨床望診，重視對(duì)患者神氣盛衰的第一直覺(jué)， 從而持之以恒地驗(yàn)證、完善和提高自己的望診技術(shù)，避免誤診。

2 聽(tīng)聲審音，細(xì)察虛實(shí)盛衰

《四診抉微》有言：“聽(tīng)聲審音，可察盛衰存亡”，并指出：“聲應(yīng)于外者，有若桴鼓之捷也”。強(qiáng)調(diào)了聽(tīng)聲音在疾病診斷中的重要作用。 《傷寒論》第209條云：“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。 若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。 若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。 欲飲水者，與水則噦……不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。 ”矢氣過(guò)多提示有脾胃虛寒、寒濕內(nèi)聚、宿食停滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)或氣機(jī)不暢［3］。 此條文論燥屎形成與否的試探性診斷及治療。病人不大便六七日，未見(jiàn)明顯的腹?jié)M痛、潮熱、譫語(yǔ)等癥，其燥熱結(jié)實(shí)的程度不甚明了，預(yù)知燥屎是否形成，可服用少量小承氣湯試探；若燥屎不動(dòng)，氣自縫隙而出，說(shuō)明陽(yáng)明腑實(shí)已成，大便已硬結(jié)，所以凡轉(zhuǎn)矢氣者為燥屎，但小承氣湯藥力較輕尚不能瀉下燥屎，故可用大承氣湯攻下；如果不轉(zhuǎn)矢氣，是燥屎未成，腸間未有縫隙，氣不得行，是腸熱脾寒，大便初硬后溏，不可攻下，苦寒攻下更傷中氣，脾胃損傷，出現(xiàn)腹部脹滿、不能食等癥狀，甚至由于脾胃衰敗，胃氣上逆，出現(xiàn)飲水呃逆的癥狀。醫(yī)家在診治疑似病難以決斷時(shí)， 恰當(dāng)運(yùn)用藥物試探，把握好“不轉(zhuǎn)矢氣”這一陰性癥狀，并將其作為調(diào)整用藥的重要依據(jù)，對(duì)于提高療效、避免誤治有著積極的作用。

人體的各種聲音和氣味，都是臟腑生理活動(dòng)和病理變化過(guò)程中產(chǎn)生的，仲景在《傷寒論》中也以患者的語(yǔ)言、咳嗽、喘息、嘔吐等作為聞診的主要內(nèi)容。而“四診之聞，不專(zhuān)主于聽(tīng)聲音也”，后世醫(yī)家將聞診從耳聽(tīng)擴(kuò)展到鼻嗅，使聞診內(nèi)容得以豐富。 所以臨床應(yīng)重視辨別“音”與“味”之變化，為臨床辨證論治提供依據(jù)。

3 問(wèn)為首務(wù)，明辨證象機(jī)變

《傷寒論》中大多數(shù)癥狀由問(wèn)診獲取，張景岳更以問(wèn)診為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”，充分說(shuō)明問(wèn)診的必要性。 然而，醫(yī)家在問(wèn)診時(shí)若未捕捉到陰性癥狀，往往也會(huì)導(dǎo)致誤診。

3.1 能食是否，判病邪輕重 如第215 條云：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之?！标?yáng)明病譫語(yǔ)，是里熱熾盛，上擾神明所致，潮熱為邪熱歸于陽(yáng)明已成腑實(shí)的特征。 徐大椿說(shuō)：“能食非真欲食，不過(guò)粥飲猶可入口耳。 不能食，則谷氣全不可近，腸胃實(shí)極故，亦大承氣湯下之。 ”此處以能食與不能食辨陽(yáng)明腑實(shí)之微甚，能食說(shuō)明陽(yáng)明病雖有腑實(shí)燥結(jié)，但尚未影響到胃的受納，故能食，并未到不能進(jìn)食的地步，小承氣湯輕下通便即可。 若醫(yī)家對(duì)患者的飲食情況不加以詳問(wèn)，忽視患者體質(zhì)、感邪輕重，則很有可能妄用猛劑大承氣湯攻之，而傷其正氣。 故根據(jù)患者飲食受納情況判斷病邪之輕重、病情之緩急，能夠減少誤診誤治。

3.2 汗出有無(wú)，判津液存失 臨床常以汗出有無(wú)來(lái)判斷病邪的性質(zhì)和機(jī)體正氣的虧虛。 第196 條云：“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也。 ”陽(yáng)明病多屬實(shí)熱證，津?yàn)闊崞龋懋?dāng)多汗。 今陽(yáng)明病反無(wú)汗，究其原因，實(shí)為素體津氣久虛，汗出無(wú)源，熱不得越，故出現(xiàn)身癢如蟲(chóng)蟻在皮內(nèi)爬行的感覺(jué)，故醫(yī)家不可辨其為陽(yáng)明病而治以清熱攻下，導(dǎo)致津液更傷。 此條與23 條的麻黃桂枝各半湯之“身癢”不同，彼為寒邪郁于肌表，氣血周行不利，汗欲出而不得出，故身癢，治用辛溫小汗法以祛邪。 此則當(dāng)益津氣，充汗源，兼清陽(yáng)明郁熱。 可見(jiàn)在診病時(shí)，詢問(wèn)汗出的情況以判斷津液之有無(wú)，能幫助醫(yī)者辨清邪正盛衰，矯正經(jīng)驗(yàn)性思維定勢(shì)。

3.3 小便利否，判病變時(shí)機(jī) 問(wèn)小便可知臟腑功能狀態(tài)和體內(nèi)津液代謝情況。 臨床中“小便利”也常作為陰性癥狀出現(xiàn)，如第395 條：“大病瘥后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之……小便利，止后服?！彼畾鉃椴?，多以小便不利、腫滿為特點(diǎn)，《金匱要略》有言：“腰以下腫，當(dāng)利其小便。 ”牡蠣、澤瀉散逐水之力較猛，“小便利” 是服藥后病邪祛除的表現(xiàn)，若繼用藥性猛烈的藥物，則影響正氣來(lái)復(fù)，不利于疾病好轉(zhuǎn)［4］。 所以從小便利與不利，把握邪正相爭(zhēng)病機(jī)變化，做到中病即止，才能避免誤治。

4 切按結(jié)合，探清病位病機(jī)

按診與脈診同屬于切診，但長(zhǎng)期以來(lái)受封建思想的束縛和對(duì)解剖定位認(rèn)識(shí)的不足，導(dǎo)致許多醫(yī)生不重視按診，這也是誤診的原因之一。 按診對(duì)于判斷病位、病情以及鑒別疾病都有不可替代的作用。

4.1 胸腹硬軟，明病性虛實(shí) 第347 條：“傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。 ”傷寒五六日，若表邪入里化熱，與痰水相結(jié)則成結(jié)胸證，癥見(jiàn)胸脅滿痛拒按，心下痛，按之石硬。此言“不結(jié)胸”，即胸脅按之不痛，便可排除邪在上焦；“腹濡”即腹部按之柔軟，但醫(yī)家不可輕易將其認(rèn)作常態(tài)，應(yīng)結(jié)合脈象加以詳察，切按“脈虛”，可知里無(wú)實(shí)邪結(jié)聚，陰血不足，陽(yáng)氣不得四布，決非熱證、實(shí)證，故不可貿(mào)然攻下，治宜養(yǎng)血溫經(jīng)。

4.2 手足寒溫，明病機(jī)順逆 在診病時(shí)按摸患者手足部位的冷熱程度，能明辨病情的虛實(shí)、寒熱和順逆。 287 條中的“手足溫”屬于陰性癥狀，“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。 ”少陰陰寒內(nèi)盛，寒邪凝滯，故手足逆冷、脈緊，但今見(jiàn)“脈暴微”提示脈搏由緊突然變?yōu)楹途彛呛巴藚s之象；而手足轉(zhuǎn)溫說(shuō)明陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰陽(yáng)之氣已相順接，人體陰陽(yáng)之循環(huán)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，疾病向愈。 醫(yī)家應(yīng)結(jié)合病情順逆體察患者手足溫這一陰性癥狀，急溫陽(yáng)以復(fù)脈，尚有救治的可能。 倘若未發(fā)現(xiàn)患者手足已溫，遷延失治，錯(cuò)過(guò)溫陽(yáng)的最佳時(shí)機(jī)，則易致邪氣來(lái)復(fù)，難于救治。 因此臨證之時(shí)，不忘體察患者皮膚之寒溫，明晰病機(jī)順逆變化是減少誤診誤治的有效手段。

5 總 結(jié)

中醫(yī)診斷強(qiáng)調(diào)整體察病，因此要對(duì)患者進(jìn)行全面檢查和了解，多角度收集病情資料，為進(jìn)一步辨治疾病奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 而要保證臨床資料的全面、準(zhǔn)確、詳盡，必須強(qiáng)調(diào)診法合參，結(jié)合天、人、時(shí)等信息，并在運(yùn)用四診時(shí)相互參照、補(bǔ)充。 現(xiàn)今許多醫(yī)者忽略診法結(jié)合，甚則以一診代替四診的做法尤不可取，正如《醫(yī)門(mén)法律》言：“望聞問(wèn)切，醫(yī)之不可缺一”［5］。 因此更要求臨床醫(yī)者提高四診能力，審慎明辨。

在臨床上患者的陽(yáng)性體征越多越利于診斷，醫(yī)生通常采用綜合歸納診斷的方法；但若陽(yáng)性體征較少或不足以做出明確診斷時(shí)，此時(shí)便要求醫(yī)生善于利用陰性體征來(lái)作排除診斷［6］。 陰性癥狀能幫助辨別病性、病位，判定病因、病機(jī)，判斷預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，作為藥物中病和停藥的指征，并矯正經(jīng)驗(yàn)性思維定勢(shì)。所以四診時(shí)關(guān)于陰性癥狀的采集切不可忽視：首先，醫(yī)者應(yīng)收集并深入分析陰性癥狀，審清病位，辨明陰陽(yáng)寒熱，把握病機(jī)順逆變化和疾病發(fā)展階段；其次，根據(jù)陰性癥狀所提示的信息，判斷病邪輕重、預(yù)后轉(zhuǎn)歸；再者，將陰性癥狀作為調(diào)整用藥的重要依據(jù)，守方而不拘泥，嚴(yán)防過(guò)劑傷正，如此才能減少誤診誤治。

辨證的第一步是“發(fā)現(xiàn)”，發(fā)現(xiàn)異常、發(fā)現(xiàn)癥狀，中醫(yī)之所以“無(wú)證可辨”，根源也在于沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。 不可否認(rèn)，當(dāng)傳統(tǒng)四診存在局限性時(shí)，就需要借助現(xiàn)代科技手段，因此應(yīng)加快中醫(yī)診法客觀化現(xiàn)代化進(jìn)程，并將其納入中醫(yī)診斷中去。此外，筆者認(rèn)為在借助現(xiàn)代化診療的同時(shí)，亦需要重視“陰性癥狀”在臨床中的意義，即當(dāng)患者理化指標(biāo)并未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，但其已出現(xiàn)癥狀，處于欲病態(tài)時(shí)，須考慮及早干預(yù)、及早治療。