練磊 蘭平

結(jié)直腸癌是我國發(fā)病率前5位的惡性腫瘤，隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)病率呈上升趨勢，給人民生命健康及社會經(jīng)濟帶來巨大的負面影響[1]。鑒于國內(nèi)缺乏權(quán)威性的結(jié)直腸癌診療指南的現(xiàn)狀，2011年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會牽頭發(fā)布我國首個結(jié)直腸癌診療規(guī)范——《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》(以下簡稱《規(guī)范》)。這無疑為提高國內(nèi)廣大醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)直腸癌診療水平起到了積極的作用?；诮Y(jié)直腸外科治療理念的飛速發(fā)展，《規(guī)范》先后在2015年、2017年進行了修訂，2020年再次做出修訂。2020年版《規(guī)范》將繼續(xù)推進國內(nèi)結(jié)直腸癌診療的標準化、規(guī)范化，減少區(qū)域性的診療差異。本文重點就2020年版《規(guī)范》的外科治療部分作一解讀。

一、cT1N0M0期結(jié)直腸癌

2020年版《規(guī)范》調(diào)整了結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡治療或局部切除的適應(yīng)證，包括：(1)腫瘤最大徑<3 cm；(2)腫瘤侵犯腸周<30%；(3)切緣距離腫瘤>3 mm；(4)腫瘤活動，不固定；(5)僅適用于T1期腫瘤；(6)高-中分化；(7)治療前影像學檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。對比2017年版《規(guī)范》，此版增加了“腫瘤侵犯腸周<30%”的指征，指征范圍有所縮小，對內(nèi)鏡治療及局部切除的臨床應(yīng)用做出更嚴格地限制?？紤]到結(jié)直腸腫瘤的內(nèi)鏡切除手術(shù)，特別是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)有較高的技術(shù)難度和較大的并發(fā)癥風險，基于安全性的考慮，2020年版《規(guī)范》做出更為詳細嚴格的限定。另外，2020年版《規(guī)范》對內(nèi)鏡治療或局部切除的腫瘤大小也做了更準確具體的規(guī)定，將“腫瘤大小<3 cm”改為“腫瘤最大徑<3 cm”。

在決定行內(nèi)鏡下切除術(shù)前，對腫瘤進行綜合評估非常重要，包括腫瘤位置與大小、浸潤深度、分化程度、活動性等。其中，內(nèi)鏡超聲檢查可協(xié)助判斷腫瘤浸潤深度，因此對治療策略的選擇具有重要的參考意義。在行局部切除術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師必須將標本展平、固定，標記方位后送病理學檢查。根據(jù)病理檢查結(jié)果決定下一步處理方式。對于經(jīng)局部切除術(shù)或內(nèi)鏡下切除的cT1N0M0結(jié)直腸癌，經(jīng)病理評估后，2020年版《規(guī)范》中建議的后續(xù)處理原則與2017年版《規(guī)范》一致。需要追加手術(shù)的指征為：腫瘤具有預(yù)后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價。其中2020年版《規(guī)范》中明確指出，對于Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)直腸癌，腫瘤出芽為預(yù)后不良因素之一。對于低危組(pT1期，切緣陰性且具有預(yù)后良好的組織學特征)，后續(xù)處理為隨訪觀察。對于高危組(pT2期，具有預(yù)后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價)，后續(xù)推薦追加結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

二、T2-4N0-2M0期結(jié)直腸癌

1.結(jié)腸癌切除范圍：2020年版《規(guī)范》中提出對于結(jié)腸癌“推薦常規(guī)切除足夠的腸管”，對于T2-4N0-2M0期的結(jié)腸癌首選的方式是“相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除”。國內(nèi)對于“足夠的腸管”、“相應(yīng)結(jié)腸腸段”的具體范圍缺乏較為權(quán)威的文獻闡述。目前較為公認的指導性意見來自《日本結(jié)直腸癌處理規(guī)約》[2]?！度毡窘Y(jié)直腸癌處理規(guī)約》將結(jié)腸癌切除腸管的范圍做了具體闡述，根據(jù)腫瘤和支配動脈的位置關(guān)系可以分為4種類型：(1)腫瘤由1支動脈供血，且位于支配動脈正下方時，切除距離腫瘤邊緣10 cm范圍的近側(cè)、遠側(cè)腸管；(2)腫瘤由1支支配動脈供血，且位于腫瘤邊緣 10 cm以內(nèi)，切除超過支配動脈流入部位5 cm和對側(cè)距離腫瘤邊緣10 cm范圍腸管；(3)腫瘤由2支支配動脈供血，且距離腫瘤邊緣10 cm以內(nèi)，近側(cè)和遠側(cè)都切除超過支配動脈流入部位5 cm范圍的腸管；(4)距離腫瘤邊緣10 cm以內(nèi)沒有支配動脈，切除超過腫瘤邊緣最近動脈5 cm，對側(cè)距離腫瘤邊緣10 cm的腸管。我們認為，以上的意見可以作為臨床實踐中的指引，同時這也是結(jié)腸癌腸旁淋巴結(jié)的清掃范圍。

目前對于結(jié)腸癌手術(shù)方式，學界存在不同的意見——即D3根治術(shù)還是完整系膜切除(complete mesocolic excision,CME)。2020年版《規(guī)范》指出，結(jié)腸癌首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)，即D3根治術(shù)。D3根治術(shù)著重強調(diào)對于區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。而CME理論是由Hohenberger等[3]于2009年基于胚胎學和解剖學的理論提出的，更加強調(diào)系膜切除的完整性。D3根治術(shù)和CME分別從不同的角度出發(fā)對結(jié)腸癌根治術(shù)進行描述和規(guī)范。但是兩者之間的優(yōu)劣仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究來證明。West等[4]研究表明，從血管自結(jié)扎部位至腸管的距離、所清掃的陽性淋巴結(jié)數(shù)目等方面來對比，兩種手術(shù)方式并無明顯差別。因此，我們認為，在臨床實踐中可以吸收融合兩種手術(shù)方式的理念，做CME+D3根治聯(lián)合手術(shù)，即在膜解剖理念的指導下保證結(jié)腸系膜的完整切除，并且完成D3水平的血管高位結(jié)扎和系膜根部淋巴結(jié)的清掃。

2.直腸癌切除范圍：對于cT2-4N0-2M0期直腸癌，推薦行直腸癌根治性手術(shù)治療。2020年版《規(guī)范》指出，直腸癌根治性手術(shù)的標準是“切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織及可疑陽性的側(cè)方淋巴結(jié)”。其中，要實現(xiàn)足夠的切緣有賴于切除足夠長度的腸管以及遵循TME原則的直腸系膜完整切除?；谥蹦c癌腸壁浸潤距離的研究結(jié)果[5]，目前普遍認為，直腸癌切除的安全近切緣應(yīng)當是距腫瘤至少5 cm。如何保證直腸遠切緣陰性是手術(shù)的難點，目前認為遠切緣距腫瘤至少2 cm是安全的。對于下段直腸癌(距離肛門<5 cm)，因保肛導致遠切緣距腫瘤1～2 cm時，2020年版《規(guī)范》建議行術(shù)中冰凍病理學檢查證實切緣陰性。因為，有研究表明直腸癌遠端切緣1 cm處癌灶的殘留概率為4%～10%，遠端切除2 cm處癌灶的殘留概率為0～2%[6-7]，而遠端切緣陽性可導致較高的局部復(fù)發(fā)率[8]。所以有必要對遠切緣距腫瘤1～2 cm者進行術(shù)中冰凍病理檢查，以最大程度降低遠切緣陽性的風險。保證直腸系膜的完整切除和環(huán)周切緣陰性同樣是減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素?；赥ME的理念，對于上段直腸癌，需切除腫瘤遠端的直腸系膜至少5 cm；對于下段直腸癌需切除全直腸系膜，即游離直腸系膜至直腸肛提肌裂孔平面以切除所有直腸系膜內(nèi)的淋巴脂肪組織。若下段直腸癌的腫瘤位置較高，可采取完全游離直腸系膜并向近端裸化直腸腸管，以保留更多的遠端直腸腸管。

3.淋巴結(jié)清掃：2020年版《規(guī)范》指出，對于cT2-T4N0-2M0期的結(jié)腸癌，區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)，即D3清掃。具體來說，腸旁淋巴結(jié)清掃(D1)應(yīng)當切除腫瘤兩端足夠的腸管，即是如上所述，根據(jù)腫瘤和支配動脈的位置關(guān)系來判斷切除足夠的腸管。中間和系膜根部淋巴結(jié)清掃須分為腸系膜上動脈系統(tǒng)和腸系膜下動脈系統(tǒng)兩種情況來進行論述。中間淋巴結(jié)清掃(D2)應(yīng)切除腫瘤主要及次要供血血管旁的淋巴結(jié)。在腸系膜上動脈系統(tǒng)中，中間淋巴結(jié)是沿回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈左支及右支分布的淋巴結(jié)，而在腸系膜下動脈系統(tǒng)則是沿左結(jié)腸動脈起始部至乙狀結(jié)腸動脈最下支的腸系膜下動脈主干、左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈分布的淋巴結(jié)。系膜根部淋巴結(jié)(D3)在腸系膜上動脈系統(tǒng)中是指從腸系膜上動脈發(fā)出的供應(yīng)腫瘤的動脈分支——回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、結(jié)腸中動脈的根部淋巴結(jié)。而在腸系膜下動脈系統(tǒng)中，系膜根部淋巴結(jié)是腸系膜下動脈根部至左結(jié)腸動脈起始部之間的沿腸系膜下動脈走行的淋巴結(jié)，即No.253淋巴結(jié)。

在cT2-T4N0-2M0期的直腸癌的手術(shù)治療中，2020年版《規(guī)范》提到切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織及可疑陽性的側(cè)方淋巴結(jié)。這一建議對2017年規(guī)范所述“引流區(qū)域淋巴脂肪組織”進行了更新。側(cè)方淋巴結(jié)清掃的爭議是目前結(jié)直腸外科醫(yī)生較為關(guān)注的問題。回顧往年的歐洲腫瘤內(nèi)科學會(ESMO)和美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)直腸癌指南，其對側(cè)方淋巴結(jié)清掃的態(tài)度并不積極。例如2020年NCCN直腸癌實踐指南(NCCN Guidelines Version 6.2020 Rectal Cancer)中提到，如果可能的話，對于臨床上可疑的切除區(qū)域外的淋巴結(jié)應(yīng)進行活檢和(或)切除，不建議進行M1淋巴結(jié)廣泛清掃；如果臨床缺乏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，則不建議行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)[9]。2017年ESMO直腸癌指南提到，除非在影像學上懷疑在放化療(CRT)后仍有側(cè)淋巴結(jié)腫大，否則很少行LND[10]。但是日本結(jié)直腸癌協(xié)會(JSCCR)發(fā)布的結(jié)直腸癌指南對于側(cè)方淋巴結(jié)清掃則是另一番態(tài)度。2019年JSCCR結(jié)直腸癌指南中提到，當腫瘤下界位于腹膜反射的遠端，且腫瘤已侵及固有肌層外時，行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。也就是說，T3～T4期的中下段直腸癌均應(yīng)建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。而且JSCCR結(jié)直腸指南將側(cè)方淋巴結(jié)定為區(qū)域淋巴結(jié)，若未作側(cè)方淋巴結(jié)清掃的直腸癌根治術(shù)則不是D3手術(shù)。2017年版《規(guī)范》中未提及側(cè)方淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證。2020年版《規(guī)范》增加了這一內(nèi)容，指出直腸癌根治性手術(shù)應(yīng)當切除可疑陽性的側(cè)方淋巴結(jié)。這一觀點接近于歐美的指南觀點，不推薦進行預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

以上為2020年版《規(guī)范》的外科部分解讀。2020年版《規(guī)范》立足于中國自身的國情，并充分借鑒了國外幾大主要的指南和近年來國內(nèi)外臨床試驗研究的結(jié)果。因此，希望國內(nèi)結(jié)直腸外科醫(yī)生學習規(guī)范，在臨床診治中實踐規(guī)范化、標準化。同時，也希望在一些懸而未決的問題上，中國醫(yī)生能夠開展高質(zhì)量的臨床研究，提高臨床療效，使我們的治療指南能在國際上得到更大范圍的認可。