曾照祥 馮家烜 馮睿 景在平

2020年7月，美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(society for vascular surgery，SVS)發(fā)布了胸降主動(dòng)脈瘤(descending thoracic aortic aneurysms，DTAA)腔內(nèi)修復(fù)最新指南[1](后敘簡(jiǎn)稱美國(guó)指南)。該指南在2009年發(fā)布的指南(后續(xù)簡(jiǎn)稱09版指南)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了較多的更新和修改[2]，推出了36條建議。同時(shí)，對(duì)比2017年歐洲血管外科學(xué)會(huì)( european Society for vascular surgery，ESVS)關(guān)于胸降主動(dòng)脈疾病治療的指南(后續(xù)簡(jiǎn)稱歐洲指南)進(jìn)行比較[3]，對(duì)比歐美兩國(guó)對(duì)胸降主動(dòng)脈疾病治療的差異與共性，以期為我國(guó)臨床工作者提供借鑒。

一、病史與體格檢查

胸主動(dòng)脈瘤病人大多數(shù)在體檢或者其他疾病診療中篩查出來(lái)。在近端DTAA動(dòng)脈瘤較大或囊狀動(dòng)脈瘤的情況下，也可以因?yàn)樾厍秽徑Y(jié)構(gòu)的壓迫，如吞咽困難、呼吸短促或與喉返神經(jīng)拉伸有關(guān)的聲音嘶啞就診。大多數(shù)DTAA病人年齡較大，常常合并不可控高血壓。在年輕病人中，病史詢問(wèn)時(shí)應(yīng)排除導(dǎo)致高血壓的繼發(fā)因素，包括擬交感神經(jīng)藥物的使用。其他一些誘發(fā)血管炎性疾病的因素，如高脂血癥、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和白塞動(dòng)脈炎，也應(yīng)被認(rèn)為是DTAA的危險(xiǎn)因素。既往病史中應(yīng)注重既往主動(dòng)脈修復(fù)史或明顯的胸部鈍傷。其他影響腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的手術(shù)包括內(nèi)乳動(dòng)脈到冠狀動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、上肢動(dòng)脈手術(shù)、血液透析通路手術(shù)等也應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄。此外，還應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)DTAA相關(guān)家族史，約 20%的 DTAA 病人有主動(dòng)脈瘤和(或)主動(dòng)脈夾層的家族史，如Marfan,Loeys-Dietz，埃勒-丹洛斯綜合征或特納綜合征等。這些病人常合并有其他解剖部位動(dòng)脈瘤。因此，在體格檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)觸診腹部和腘窩等易發(fā)動(dòng)脈瘤的部位。同時(shí)，也應(yīng)該評(píng)估心絞痛、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等合并癥，以規(guī)劃麻醉方案及手術(shù)方案。

二、影像學(xué)評(píng)估

美國(guó)指南中針對(duì)主動(dòng)脈病變的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估手段主要包括胸片、CTA、MRA和血管內(nèi)超聲，而歐洲指南中對(duì)于影像學(xué)評(píng)估手段較多，在上述影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上還涉及食管超聲心動(dòng)圖，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)等。本文主要描述美國(guó)指南中所涉及的影像學(xué)評(píng)估手術(shù)，其他一些暫不贅述。

1.胸片:常規(guī)胸片可用于初步篩查主動(dòng)脈鈣化、胸腔積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張等病變。對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)或者低風(fēng)險(xiǎn)DTAA病人，胸片推薦作為首個(gè)放射學(xué)檢查方法(2C)。

2.CTA:美國(guó)指南強(qiáng)調(diào)了CTA在主動(dòng)脈疾病中的應(yīng)用并且對(duì)CTA做出了詳細(xì)的要求。CTA檢查是主動(dòng)脈病變應(yīng)用最廣泛的檢查，尤其對(duì)于計(jì)劃行腔內(nèi)治療的病人至關(guān)重要。對(duì)于有癥狀的DTAA或急性主動(dòng)脈綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)病人，推薦急診行CTA檢查(1B)。對(duì)于計(jì)劃行TEVAR，推薦行全主動(dòng)脈薄層CTA(層厚≤0.25 mm)，證據(jù)等級(jí)1A，并且推薦常規(guī)通過(guò)中心線進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃(1B)。國(guó)內(nèi)大多數(shù)中心的CTA層厚在0.8 mm以上，可能遺漏微小主動(dòng)脈破口及難以判斷其與分支動(dòng)脈精確關(guān)系；而且原始主動(dòng)脈CTA的DICOM數(shù)據(jù)拷貝和在不同中心會(huì)診時(shí)調(diào)閱及三維重建存在困難，這也是不利于我國(guó)主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)治療術(shù)前規(guī)劃的方面，這些重要的建設(shè)需要影像科、信息技術(shù)等多學(xué)科的共同參與。

3.MRA:MRA由于耗時(shí)長(zhǎng)，不太適用于一些危重病人。MRA優(yōu)勢(shì)在于無(wú)需碘造影劑及射線的情況下能夠提供主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)和血流信息。美國(guó)指南建議對(duì)碘化造影劑嚴(yán)重過(guò)敏病人通過(guò)MRA進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，證據(jù)等級(jí)2C。

4.血管內(nèi)超聲(IVUS):血管內(nèi)超聲由于是一種有創(chuàng)檢查，通常作為手術(shù)過(guò)程中的一種輔助檢查手段。美國(guó)指南推薦以下幾種情況使用：(1)當(dāng)CTA圖像質(zhì)量較差且需要詳細(xì)地評(píng)估錨定區(qū)或分支動(dòng)脈開(kāi)口；(2)需要減少造影劑使用。證據(jù)等級(jí)1B。

三、脊髓缺血

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，TEVAR能夠降低神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，但截癱或下肢輕癱的發(fā)生率為2.5%～8%。如何減少TEVAR術(shù)后脊髓缺血仍是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題[4-7]。美國(guó)指南推薦在一些高危情況中，通過(guò)提高血壓作為一種臨時(shí)脊髓保護(hù)措施。其中高危情況定義如下：(1)覆蓋主動(dòng)脈長(zhǎng)度>15 cm(歐洲指南定義為20 cm)；(2)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注不足(明顯狹窄或者閉塞)；(3)覆蓋重要分支動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈)。證據(jù)等級(jí)1B。

美國(guó)指南推薦在以下情況采用預(yù)防性腦脊液引流措施：(1)長(zhǎng)段覆蓋降主動(dòng)脈；(2)既往主動(dòng)脈手術(shù)；(3)盆腔灌注不足合并髂總/髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞；(4)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞；(5)計(jì)劃覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈；(6)其他一些術(shù)者認(rèn)為存在高危脊髓缺血的情況。證據(jù)等級(jí)1B。

歐洲指南只對(duì)長(zhǎng)段覆蓋主動(dòng)脈和既往主動(dòng)脈手術(shù)兩種情況下建議行預(yù)防性腦脊液引流手術(shù)，證據(jù)等級(jí)2C。腦脊液引流如何實(shí)施，目前還未形成統(tǒng)一的共識(shí)。腦脊液引流的部位、引流的量、引流的速度等仍然根據(jù)各自中心經(jīng)驗(yàn)而定。其他一些脊髓保護(hù)措施如納洛酮和類固醇類藥物的使用，避免長(zhǎng)效麻醉劑，血紅蛋白輸注等都有相關(guān)的報(bào)道[8]。

四、腎功能損傷

急性腎損傷是一個(gè)獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因素，特別是進(jìn)展到透析階段的病人。急性腎損傷的許多危險(xiǎn)因素與接受TEVAR手術(shù)的病人相關(guān)(高齡、慢性腎功能衰竭、糖尿病、充血性心力衰竭、造影劑的使用、失血、大手術(shù))，以及醫(yī)源性栓塞。美國(guó)指南建議通過(guò)減少造影劑使用預(yù)防腎功能損傷：(1)術(shù)前規(guī)劃移植物的尺寸和錨定區(qū)，有條件者可以使用影像融合技術(shù)或者血管內(nèi)超聲(1B)；(2)使用非離子型低滲造影劑(1B)；(3)在可能的情況下稀釋造影劑濃度為50%～75%，合理調(diào)整造影劑注射時(shí)間和劑量(2C)；(4)使用DSA自帶圖像軟件協(xié)助超選目標(biāo)動(dòng)脈(2B)。

五、左鎖骨下動(dòng)脈

在TEVAR手術(shù)過(guò)程中，美國(guó)指南更加強(qiáng)調(diào)左鎖骨下動(dòng)脈的保留。對(duì)于選擇性TEVAR治療，如果需要覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈以延長(zhǎng)錨定區(qū)，建議術(shù)前或同期行左鎖骨下動(dòng)脈重建(IB，09版指南證據(jù)等級(jí)為2C，歐洲指南證據(jù)等級(jí)為2C)。對(duì)于一些解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)影響后循環(huán)及左上肢灌注的病人，建議行左鎖骨下動(dòng)脈重建(1B，09版指南證據(jù)等級(jí)為1C)，具體情況如下：(1)左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈-冠脈搭橋；(2)左側(cè)椎動(dòng)脈終止于左側(cè)小腦下后動(dòng)脈；(3)右椎動(dòng)脈缺如、纖細(xì)或閉塞；(4)左側(cè)透析通路通暢使用；(5)既往腎下主動(dòng)脈手術(shù)；(6)腰動(dòng)脈或骶正中動(dòng)脈結(jié)扎或覆蓋；(7)計(jì)劃覆蓋長(zhǎng)度降主動(dòng)脈(≥15 cm)；(8)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞；(9)年輕主動(dòng)脈瘤病人，后期遠(yuǎn)端主動(dòng)脈可能二次干預(yù)。對(duì)于急診TEVAR治療病人需要覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，建議根據(jù)病人具體情況選擇重建方案(2B，09版指南證據(jù)等級(jí)為2C)。

六、手術(shù)入路選擇

1.股動(dòng)脈入路:股動(dòng)脈入路包括切開(kāi)和穿刺兩種，即使在肥胖的病人，也同樣適用這一入路[9]。美國(guó)指南推薦在切口入路中，采用橫切口或者斜形切口(1B)。選擇經(jīng)皮穿刺時(shí)，推薦超聲引導(dǎo)下穿刺增加成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生(1B)。如果穿刺股動(dòng)脈直徑>5 mm，沒(méi)有前壁鈣化，腹股溝無(wú)嚴(yán)重瘢痕等條件，是經(jīng)皮穿刺行TEVAR的條件(1B)。

2.髂動(dòng)脈入路:如果髂動(dòng)脈直徑較小、嚴(yán)重扭曲或者鈣化，有以下兩種處理方式：(1)采用腹膜外入路縫合人工血管建立外通道或者預(yù)先縫合荷包后，經(jīng)主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈穿刺進(jìn)行TEVAR手術(shù)(1B)；(2)先行球囊擴(kuò)張及支架擴(kuò)張狹窄髂動(dòng)脈后再行TEVAR手術(shù)(2C)。

3.頸動(dòng)脈/腋動(dòng)脈/頭臂干入路:目前僅用于髂動(dòng)脈/主動(dòng)脈入路閉塞病例當(dāng)中。雖然有少數(shù)成功文獻(xiàn)的報(bào)道，但是多局限于小樣本單中心的研究，目前尚缺乏高等級(jí)證據(jù)證明該入路的安全性及可靠性。

七、干預(yù)指征

對(duì)于DTAA，何時(shí)需要干預(yù)很大程度上取決于主動(dòng)脈的直徑。美國(guó)指南強(qiáng)調(diào)了TEVAR手術(shù)在DTAA中的治療，可以降低發(fā)病率和住院時(shí)間以及短期死亡率，證據(jù)等級(jí) 1A。美國(guó)指南推薦在無(wú)癥狀且解剖條件適合的情況，直徑>55 mm需行TEVAR治療，證據(jù)等級(jí)1B，而歐洲指南證據(jù)等級(jí)為2B。歐洲指南對(duì)于女性及結(jié)締組織病人，指征適當(dāng)放寬，直徑達(dá)到50 mm即可干預(yù)。在有癥狀或者破裂胸主動(dòng)脈治療策略上，歐美指南存在共性，推薦TEVAR作為一線治療手段，證據(jù)等級(jí)1B。單獨(dú)通過(guò)主動(dòng)脈直徑來(lái)決定是否干預(yù)存在以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)國(guó)人主動(dòng)脈平均直徑相比于歐美人的直徑較小，采用歐美的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)是否合適；(2)動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)40 mm但尚未達(dá)到干預(yù)指征，動(dòng)脈瘤位置累及左鎖骨下動(dòng)脈，繼續(xù)隨訪可能使得手術(shù)方式更加復(fù)雜，此類病人早期干預(yù)是否合適，這些問(wèn)題需要開(kāi)展基于我國(guó)病人的臨床研究來(lái)回答。

八、隨訪

1.保守治療病人隨訪:針對(duì)DTAA，歐洲指南對(duì)于隨訪提出了更詳細(xì)的計(jì)劃。對(duì)于接受保守治療病人推薦在首次診斷后6個(gè)月，12個(gè)月以及之后每年行CTA或者M(jìn)RI隨訪。如果隨訪3年主動(dòng)脈瘤仍然處于穩(wěn)定狀態(tài)，隨訪間隔可以延長(zhǎng)2～3年。如果出現(xiàn)動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)每年>5 mm或者主動(dòng)脈直徑>5 cm，隨訪間隔需要適當(dāng)縮短。

2.術(shù)后隨訪:歐美指南對(duì)于術(shù)后隨訪計(jì)劃大致相同。美國(guó)推薦病人術(shù)后1個(gè)月，12個(gè)月以及之后每年進(jìn)行CTA隨訪，證據(jù)等級(jí)1B。歐洲指南在CTA的基礎(chǔ)上，也可行MRI檢查進(jìn)行隨訪。并且隨訪3年無(wú)并發(fā)癥發(fā)生的情況下，隨訪間隔可以適當(dāng)延長(zhǎng)2～3年。隨訪過(guò)程中如果出現(xiàn)瘤體增大等并發(fā)癥，需要縮短隨訪間隔并且早期干預(yù)。相比之下，我國(guó)術(shù)后隨訪時(shí)間不太固定，大多數(shù)是各家醫(yī)院制定的隨訪計(jì)劃[10-11]。目前,比較多的隨訪計(jì)劃是術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行隨訪。

九、啟示

新版美國(guó)指南不僅從DTAA的病理生理、影像學(xué)檢查、診斷等方面進(jìn)行了探討，更著重于圍手術(shù)期管理的幾個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題,比如脊髓缺血、腎功能衰竭、左鎖骨下動(dòng)脈處理和手術(shù)入路選擇進(jìn)行了綜合分析。由于歐美指南是基于歐美病人特點(diǎn)的框架下制定的，在臨床方案治療和決策中仍應(yīng)以我國(guó)病人個(gè)體為中心，需結(jié)合臨床醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療資源做出決定。此外，在原先指南基礎(chǔ)上，更新我國(guó)主動(dòng)脈疾病診治的相關(guān)指南尤為重要。