趙健，陳英梅，郭霖，何志蓮

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤血液科，江蘇揚(yáng)州 225000

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( rheumatoidarthritis , RA )是一種發(fā)生在滑膜關(guān)節(jié)及其他系統(tǒng)的慢性、全身性、炎癥性疾病，也是一種慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病。 相關(guān)研究表明，目前全世界的RA 發(fā)病率達(dá)1.2%左右，國(guó)內(nèi)發(fā)生率為0.4%，女性較男性患病率高。同時(shí)，RA 患者2 年內(nèi)發(fā)生關(guān)節(jié)畸形率高達(dá)70%[1-2]，RA 的致殘性及預(yù)后差等問(wèn)題已成為醫(yī)療系統(tǒng)及政府重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。 甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一種葉酸類(lèi)似物，可抑制二氫葉酸還原酶而降低四氫葉酸的形成，延緩關(guān)節(jié)破壞、修復(fù)骨破壞，是目前治療RA 的首選藥物[3]，并且出院患者仍需長(zhǎng)期服用，但因患者缺乏對(duì)藥物治療的正確認(rèn)識(shí)以及長(zhǎng)期服藥給患者帶來(lái)不良反應(yīng)等原因?qū)е路幰缽男圆?，患者用藥依從率差，可使?yán)重影響治療效果[4]。 而對(duì)出院患者進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)被認(rèn)為具有方便、快捷、省時(shí)、成本低等優(yōu)勢(shì)[5-6]。因此，該研究選擇2017 年1 月—2019 年1 月從該院出院的60例RA 患者，采用隨機(jī)數(shù)法分組，采用計(jì)劃性電話(huà)回訪(fǎng)對(duì)30 例服用MTX 的RA 患者進(jìn)行指導(dǎo)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從該院出院的60 例RA 患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南[7]；②服用MTX 10 mg/qw 的患者；③同意接受回訪(fǎng)，且該研究通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能損害、嚴(yán)重胃腸道疾病、心血管疾病、腫瘤及其他慢性疾病患者；②患者精神心理疾病、失語(yǔ)癥和失聰，無(wú)法進(jìn)行有效溝通的患者； ③隨訪(fǎng)期間再次入院的患者。入選的60 例患者， 按入院順序采用隨機(jī)數(shù)法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各30 例。 其中對(duì)照組男 8 例，女22例；年齡 21～63 歲，平均(46.31±10.20)歲；病程 1～20年，平均(9.36±6.95)年。 觀(guān)察組男 10 例，女 20 例；年齡 20～65 歲，平均(49.05±12.41)歲；病程 1～18 年，平均(8.40±5.82)年。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 出院時(shí)給予常規(guī)出院宣教， 告知服用MTX 的時(shí)間、劑量及預(yù)防不良反應(yīng)的方法，出院后常規(guī)電話(huà)回訪(fǎng)1 次/周， 詢(xún)問(wèn)患者服藥情況， 為期6 個(gè)月。

1.2.2 觀(guān)察組 在常規(guī)出院宣教的基礎(chǔ)上， 給予計(jì)劃性電話(huà)回訪(fǎng)。首先由病區(qū)豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及扎實(shí)專(zhuān)科知識(shí)的N4 級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)管床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為服用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，若發(fā)生不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施； 其次根據(jù)每例患者服用MTX 時(shí)間制定個(gè)性化電話(huà)回訪(fǎng)時(shí)間表，且電話(huà)回訪(fǎng)時(shí)間安排注意避開(kāi)休息及進(jìn)餐時(shí)間；設(shè)計(jì)每次回訪(fǎng)內(nèi)容包括：①詢(xún)問(wèn)患者是否按時(shí)準(zhǔn)確服藥，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)。②反復(fù)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，擅自停藥、加減藥量及更改藥物的危害。③提醒患者在服用MTX 48 h 內(nèi)服用葉酸以減少副反應(yīng)的發(fā)生。④每次回訪(fǎng)結(jié)束后，告知下次電話(huà)回訪(fǎng)時(shí)間。該研究的電話(huà)回訪(fǎng)持續(xù)6 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

服藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 依從性好：完全遵醫(yī)囑服藥；依從性差：漏服、停藥、增加或減少藥量、更改其他藥物。 依從率=完全遵醫(yī)囑服藥患者例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)×100.00%。

統(tǒng)計(jì)確診時(shí)和隨訪(fǎng)6 個(gè)月后，兩組類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指標(biāo)（紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子3 項(xiàng)指標(biāo)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以()表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，使用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性比較

對(duì)照組 RA 患者依從性好 16 例， 依從率53.33%；依從性差14 例，其中8 例患者出現(xiàn)忘記服藥現(xiàn)象，有4 例患者感覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，就試著減量，2 例患者直接停藥。 觀(guān)察組RA 患者依從性好29 例，依從率96.67%；1 例患者因1 粒藥物被污染， 家中沒(méi)有多余藥物而減量，沒(méi)有漏服現(xiàn)象。 觀(guān)察組服藥依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指標(biāo)變化比較

觀(guān)察組紅細(xì)胞沉降率 （ESR)、C 反應(yīng)蛋白(CPR)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者類(lèi)風(fēng)濕節(jié)炎指標(biāo)比較()

組別 ESR（mm/h) CPR(mg/L) RF(U/mL)對(duì)照組（n=30）觀(guān)察組（n=30）t 值P 值30.43±8.67 12.96±5.57 9.285＜0.001 27.30±10.77 11.35±5.29 7.280＜0.001 51.23±11.86 22.35±4.24 12.559＜0.001

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，平均住院日縮短，越來(lái)越多的RA 患者在急性期治療結(jié)束后即出院。據(jù)報(bào)道95.3%的RA 患者出院后仍需用藥指導(dǎo)[8]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)有助于提高患者的服藥依從性[9]。 文獻(xiàn)表明患者忘記服藥，對(duì)疾病和用藥知識(shí)的了解程度差及對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏信心是影響患者用藥依從性差的主要原因[10]。電話(huà)回訪(fǎng)是一種從醫(yī)院走向社會(huì)的延伸服務(wù)，明晰了出院后的家庭護(hù)理路徑,使延續(xù)護(hù)理工作更加有序,護(hù)理服務(wù)更加有效[11-12]。 這種延伸性護(hù)理模式在更好地服務(wù)患者,和諧護(hù)患關(guān)系的同時(shí),還增加了護(hù)理人員的責(zé)任感和成就感,使醫(yī)患雙方共同受益。

該研究結(jié)果表明，對(duì)照組和觀(guān)察組的患者依從性分別為53.33%和96.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=15.022，P＜0.001）。 有研究報(bào)道對(duì)照組和觀(guān)察組的患者依從性分別為44%和99%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.524，P＜0.001）[13],與該研究結(jié)果相似。 對(duì)照組因病程長(zhǎng),缺乏督促指導(dǎo),不能按時(shí)服藥,且服用MTX 會(huì)給患者帶來(lái)不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)，口腔黏膜炎，肝功能損害，白細(xì)胞、血小板減少等，導(dǎo)致患者依從性較差。 而觀(guān)察組通過(guò)有計(jì)劃的電話(huà)回訪(fǎng)，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者按時(shí)服藥的必要性，讓患者熟悉藥物性質(zhì)和不良反應(yīng)，不可擅自停藥、換藥或改變藥物的使用劑量和方法， 給予患者更多的關(guān)心、照顧及理解， 相當(dāng)于為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，不僅可以提高患者服用MTX 的依從性。 有研究報(bào)道，RA 患者通過(guò)相關(guān)治療后,試驗(yàn)組和對(duì)照組的ESR 分別為（16.42±9.87）和（23.36±10.16）mm/h,CRP 分別為（6.59±4.05）和（11.42±6.64）mg/L,RF 分別為（50.06±15.49）和（61.34±22.30）U/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而該研究觀(guān)察組 ESR（12.96±5.57）mm/h;CPR(11.35±5.29)mg/L;RF（22.35±4.24）U/mL 3 項(xiàng)類(lèi)風(fēng)濕指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組 （30.43±8.67）mm/h;（27.30±10.77）mg/L;（51.23±11.86）U/mL（P＜0.05），提示該研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致[14]。 該研究中觀(guān)察組取得較好效果的原因在于①通過(guò)每位患者服用MTX 的時(shí)間回訪(fǎng)，及時(shí)提醒患者服藥，更能有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。 ②通過(guò)住院期間管床護(hù)士進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)，增強(qiáng)了患者的信任感。③每次回訪(fǎng)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，增加患者正確服藥的認(rèn)識(shí)。 ④每次回訪(fǎng)結(jié)束后都會(huì)告知下次回訪(fǎng)日，讓患者感受到被關(guān)愛(ài)。 從而使患者心理能夠得到滿(mǎn)足，有利于患者康復(fù)[15]。

綜上所述，計(jì)劃性電話(huà)回訪(fǎng)能顯著提高患者服用MTX 依從性，降低類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指標(biāo)，具有可行性，值得在臨床推廣應(yīng)用。