談平教授運(yùn)用葛根湯辨治痹證經(jīng)驗

林冬晶，王轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，談 平

(海南省中醫(yī)院 內(nèi)科，海南 ?？?570203)

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為痹證由風(fēng)、寒、濕等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等出現(xiàn)疼痛、重著、酸楚、麻木等癥狀。該病臨床表現(xiàn)與西醫(yī)中的結(jié)締組織病、骨關(guān)節(jié)疾病類似，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎等[1]。談平教授系海南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承老師，從醫(yī)數(shù)十載，深入研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等相關(guān)著作，在痹證的治療方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。其運(yùn)用葛根湯加減治療痹證，在緩解關(guān)節(jié)疼痛、手指麻木、腰背部疼痛等癥狀方面取得了良好療效。茲將其臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！北宰C的主要病因為正虛邪侵，主要病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵襲人體肌膚、筋肉、骨節(jié)等部位，導(dǎo)致氣血閉阻、經(jīng)絡(luò)不通，即不通則痛。該病以正氣虛衰為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱之邪為外因?！秱摗分袑⑻柌》譃樘柦?jīng)證和太陽腑證兩類，經(jīng)證為邪在肌表的病變，腑證是太陽經(jīng)邪不解而內(nèi)傳于膀胱所引起的病變?！秱摗诽柌∑性疲骸疤柌。棻硰?qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！痹摋l文中太陽病指太陽經(jīng)證。太陽主一身之表，為六經(jīng)之藩籬[2]，風(fēng)寒之邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，體表受邪，風(fēng)寒外束于表，衛(wèi)失職司，故惡風(fēng)；太陽之經(jīng)氣運(yùn)行不利，故頭項強(qiáng)痛。太陽經(jīng)證的病機(jī)為寒邪外襲，侵入太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利，陽氣受損，衛(wèi)外失司，由于寒主收引、凝滯，汗孔閉合，故無汗。項背強(qiáng)幾幾主要是指頸后部及背部肌肉拘急，總想向前舒展以緩解癥狀，這是由于寒邪外襲太陽經(jīng)脈，而足太陽膀胱經(jīng)主要循行于頭項背部，太陽經(jīng)氣不利，以致經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢。葛根湯是治療太陽經(jīng)證的代表方，其組成為葛根四兩、麻黃三兩(去節(jié))、桂枝二兩(去皮)、生姜三兩(切)、甘草二兩(炙)、芍藥二兩、大棗二十枚(擘)，右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌。葛根湯系桂枝湯中重用葛根為君藥、麻黃為臣藥而成，桂枝辛溫，入氣分為主，兼入血分，解肌散風(fēng)寒，溫助脾胃陽氣；白芍酸而微寒，與桂枝合用則不寒，主入血分，兼入氣分，功擅柔肝和營，制肝氣之橫逆，不使木邪犯脾；甘草性緩，補(bǔ)中雖佳，溫通不足，配伍桂枝可溫中通陽；生姜味辛，通陽走表而助衛(wèi)；大棗甘平，既能補(bǔ)中益氣，又能健脾生津。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通脈、解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中云葛根：“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。”其意有三：一是解肌發(fā)表，以助桂枝之力；二是宣通經(jīng)脈之氣血；三是升舉陽氣。葛根與麻黃配伍，麻黃發(fā)散表寒，葛根解肌發(fā)表，共同緩解項背強(qiáng)拘緊疼痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，葛根的有效成分異黃酮具有維持血管穩(wěn)定、保護(hù)腦神經(jīng)、抗氧化、防止肝腎損傷、改善代謝與免疫功能等多種藥理作用[3-4]。

2 治療方法

談老師認(rèn)為痹證系風(fēng)寒之邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，體表受邪，風(fēng)寒外束于表，經(jīng)氣不利，陽氣受損，故項背強(qiáng)幾幾，即表現(xiàn)為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的全身多關(guān)節(jié)疼痛、頸背部僵硬、拘急不爽、麻木。風(fēng)、寒之邪侵襲人體日久，易引起濕邪留滯。濕邪的特點(diǎn)為重著、黏滯，其致病特點(diǎn)為纏綿難愈，因此痹證的治療頗為棘手，病情時好時壞，反復(fù)發(fā)作，致使久病多虛，虛多在氣血和臟腑。痹證屬于筋骨病變，“腎主骨，肝主筋”，肝與腎同居下焦，因此治療痹證日久時必配伍補(bǔ)益肝腎之品，如續(xù)斷、牛膝、杜仲、肉蓯蓉、徐長卿等。久病多瘀，談老師多配合活血通絡(luò)之品，如雞血藤、伸筋草等。在緩解疼痛方面，多選用乳香和姜黃配伍，乳香性溫，味辛、苦，歸心、肝、脾經(jīng)，具有辛散溫通、活血定痛、消腫生肌的功效，主治癰瘡跌打損傷、痛經(jīng)和產(chǎn)后瘀血等癥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其具有顯著的抗炎、殺菌等作用，臨床廣泛用于治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎疾病[5]。姜黃味苦、辛，性溫，歸脾、肝經(jīng)，具有破血行氣、通經(jīng)止痛的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，姜黃中的姜黃素具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[6]。

3 醫(yī)案舉隅

醫(yī)案一：吳某，女，63歲，就診日期：2019年1月10日，主訴：全身多關(guān)節(jié)疼痛10余年。癥見：雙手手指關(guān)節(jié)疼痛，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛，晨僵明顯，活動后減輕；舌淡紅，苔薄白，脈弦。根據(jù)癥狀表現(xiàn)，患者符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)分會發(fā)布的《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：痹證(風(fēng)寒濕痹證)，治則：祛風(fēng)散寒、除痹止痛，藥用葛根30 g、麻黃5 g、桂枝10 g、生姜5 g、大棗10 g、白芍20 g、甘草10 g、乳香10 g、雞血藤30 g、忍冬藤30 g、細(xì)辛5 g、延胡索15 g，7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服。二診雙手指關(guān)節(jié)疼痛減輕，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛減輕，晨僵好轉(zhuǎn)，活動后減輕。守上方14劑，三診時肘關(guān)節(jié)稍疼痛，雙手手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)無疼痛。

按：風(fēng)寒之邪侵襲人體，體表受邪，風(fēng)寒外束于表，侵襲機(jī)體手指關(guān)節(jié)、肘、腕關(guān)節(jié)，經(jīng)氣不利，陽氣受損，不通則痛，則見多關(guān)節(jié)疼痛、手指疼痛；風(fēng)寒之邪侵襲人體日久，寒主收引、凝滯，則晨僵明顯。以祛風(fēng)散寒、除痹止痛為法，選方葛根湯以散寒解肌發(fā)表，加雞血藤、忍冬藤等活血通絡(luò)之品，細(xì)辛、延胡索、乳香等止痛之品。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀基本消失。

醫(yī)案二：崔某，女，83歲，就診日期：2019年1月17日，主訴：雙膝關(guān)節(jié)腫痛20天。癥見：雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，腰痛，咳嗽，有痰，大便難，數(shù)日一解；舌紅，苔白膩，脈細(xì)。根據(jù)癥狀表現(xiàn)，患者符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：骨性關(guān)節(jié)炎(風(fēng)寒濕痹證)，藥用葛根30 g、桂枝10 g、白芍20 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g、牛膝10 g、杜仲15 g、乳香10 g、雞血藤30 g，7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服。二診雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛減輕，腰痛緩解，大便難解，2～3日一行。舌紅，苔白，脈細(xì)。守上方14劑鞏固療效，三診上述癥狀明顯緩解，停止治療。

按：該患者年老，以雙膝及腰痛為主，多與臟腑虧虛有關(guān)，“腎主骨”“腰為腎之府”，臟腑虧虛以肝腎虧虛為主，故在葛根湯祛風(fēng)散寒、除痹止痛的基礎(chǔ)上，加牛膝、杜仲以補(bǔ)益肝腎，乳香、雞血藤以活血通絡(luò)。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀基本消失。

醫(yī)案三：羅某，男，44歲，就診日期：2019年2月14日，主訴：關(guān)節(jié)疼痛2年余。癥見：手指關(guān)節(jié)劇痛伴腫脹，活動受限，與天氣變化有關(guān)，以雙膝關(guān)節(jié)疼痛為主，無腫脹，膚溫涼，遇冷痛甚，遇熱得舒，口干，無口苦，大小便正常；舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉。根據(jù)癥狀表現(xiàn)，患者符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)分會發(fā)布的《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：痹證(風(fēng)寒濕痹證)，治則：祛風(fēng)散寒、除痹止痛，藥用葛根30 g、桂枝10 g、麻黃5 g、生姜10 g、大棗10 g、白芍20 g、細(xì)辛3 g、姜黃15 g、續(xù)斷15 g、牛膝15 g、杜仲15 g、肉蓯蓉10 g、乳香5 g，7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服。二診，服藥后關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，停止治療。

按：寒邪外襲，侵入太陽經(jīng)脈，體表受邪，經(jīng)氣不利，陽氣受損，衛(wèi)外失司，由于寒主收引、凝滯，則見手指關(guān)節(jié)劇痛，膚溫涼，遇冷痛甚，故在葛根湯祛風(fēng)散寒、除痹止痛的基礎(chǔ)上選用乳香和姜黃配伍，起到抗炎、止痛等作用。痹證日久，多虛多瘀，脈沉與肝腎虧虛有關(guān)，加牛膝、杜仲、肉蓯蓉、續(xù)斷補(bǔ)肝腎之品以強(qiáng)筋骨，加乳香抗炎止痛。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀基本消失。

醫(yī)案四：程某，男，35歲，就診日期：2019年2月21日，主訴：腰背痛1年余。癥見：晨起、夜間腰背部疼痛，久坐后加重，活動后減輕，無外傷。舌淡暗，苔白膩，脈滑。2019-02-14查HAL-B27：陰性。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，腰痛診斷明確。中醫(yī)診斷：腰痛(風(fēng)寒濕痹證)，藥用葛根30 g、桂枝20 g、白芍40 g、甘草6 g、伸筋草20 g、乳香12 g，7劑，每日1劑，沸水溶解飯后溫服。二診晨起、夜間腰背部疼痛減輕，久坐后加重，活動后減輕。舌淡暗，苔白膩，脈滑。守上方14劑，三診上述癥狀明顯緩解。

按：風(fēng)寒之邪侵襲人體，體表受邪，侵襲機(jī)體腰骨，經(jīng)氣不利，不通則痛，則見腰背部疼痛，久坐后加重，故在葛根湯祛風(fēng)散寒、除痹止痛的基礎(chǔ)上，選用伸筋草舒筋止痛、乳香抗炎止痛。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀明顯緩解。

醫(yī)案五：張某，女，55歲，就診日期：2019年6月6日，主訴：全身多處關(guān)節(jié)疼痛2年，雙手指麻硬1周。癥見：全身多處關(guān)節(jié)疼痛，雙手指麻木感，無口干口苦，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：痹證(風(fēng)寒濕痹)，治則：祛風(fēng)散寒、除痹止痛，藥用葛根20 g、桂枝20 g、麻黃10 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g、白芍40 g、當(dāng)歸20 g、白花蛇舌草30 g、徐長卿20 g，共7劑，每日1劑，沸水溶解飯后溫服。二診全身多處關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙手指麻木感，無口干口苦，二便正常；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉。守上方7劑，服用后關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，手指稍麻木感。

按：風(fēng)寒之邪侵襲人體，體表受邪，侵襲機(jī)體手指、關(guān)節(jié)，經(jīng)氣不利，不通則痛，則見全身多處關(guān)節(jié)疼痛，久坐后加重，而風(fēng)、寒之邪侵襲人體日久，易引起濕邪留滯，纏綿難愈，故在葛根湯祛風(fēng)散寒、除痹止痛的基礎(chǔ)上，選用白花蛇舌草清熱利濕，徐長卿活血止痛。諸藥合用，效果顯著，疼痛緩解，守方治療后癥狀明顯緩解。

4 結(jié)語

經(jīng)方是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作中所記載的方劑，以張仲景的方劑為代表。談老師認(rèn)為，經(jīng)方不只是《傷寒論》和《金匱要略》等經(jīng)典著作中的方劑[7]，也可以是經(jīng)典方劑運(yùn)用于臨床的經(jīng)驗之方。痹證與太陽病關(guān)系密切[8]，談老師通過對痹證的病因病機(jī)進(jìn)行分析，辨病與辨證相結(jié)合，運(yùn)用葛根湯加減治療痹證，止痛效果顯著。當(dāng)然，葛根湯不僅適用于《傷寒論》中太陽經(jīng)證風(fēng)寒之邪侵襲經(jīng)脈不利之證，還可廣泛應(yīng)用于其他疾病，屬于內(nèi)外兼治的基礎(chǔ)方。談老師將葛根湯用于痹證的治療中，既符合中醫(yī)辨證理論，又體現(xiàn)異病同治的思想，對臨床具有借鑒意義。