溫林月，黃柳向

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。胃癌前病變(Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)是指一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化，即胃黏膜異型增生和腸上皮化生，主要伴存于慢性萎縮性胃炎[2]。此病屬消化系統(tǒng)常見疾病，多見于中老年患者，臨床主要表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛，可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等癥狀，西醫(yī)認(rèn)為此病與幽門螺桿菌(Hp)感染、膽汁反流、自身免疫等因素相關(guān)，主要予以根除Hp、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃動力等對癥治療，缺少針對性治療方案，因易進(jìn)展成胃癌，故被重視[3]。

中醫(yī)認(rèn)為此病屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。近年臨床研究顯示，中醫(yī)藥在治療慢性萎縮性胃炎中具有獨特優(yōu)勢，不僅能改善臨床癥狀，還能使病變胃黏膜不同程度逆轉(zhuǎn)[4]。黃柳向，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會脾胃學(xué)說應(yīng)用與創(chuàng)新專家委員會常務(wù)委員，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作25年，運用中西醫(yī)理論治療各種內(nèi)科常見病、多發(fā)病及疑難病，尤擅長于消化系統(tǒng)疾病診治，對慢性萎縮性胃炎有自己獨特的臨床思路，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

黃教授認(rèn)為此病主要病位雖在脾胃，但與肝、腎、肺、心密切相關(guān)，主要病機(jī)可概括為“虛”“滯”“痰”“瘀”“濕”“毒”。正如《脾胃論》中云：“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病?！蔽迮K失和，津液疏布失常，氣血失調(diào)，痰瘀夾雜，蘊而化毒，則易發(fā)為本病。

1.1 脾胃虛弱，氣機(jī)郁滯為病機(jī)之本

《脾胃論》中指出：“土為萬物之母”“人以胃氣為本”；《臟器法時論》曰：“脾虛則腹?jié)M腸鳴，飧瀉，食不化”；《周慎齋遺書》曰：“脾虛食不磨，有宿食則酸，胃虛飲不消，有宿飲則嘈”，闡明脾胃虛弱為本病基本病機(jī)?！杜R證指南醫(yī)案·卷三·脾胃》曰：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，闡述脾升胃降為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虛弱，則氣機(jī)升降失常，納運失司，壅滯中焦，發(fā)為本病?！兜は姆āぞ砣ち簟吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”；《沈氏尊生·胃痛》中曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”，指出肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，失于疏泄，脾胃素虛，肝木易乘虛弱之脾土，造成肝郁脾虛之象。

1.2 痰瘀互結(jié)，濕熱蘊久化毒為病機(jī)之標(biāo)

《癥因脈治》曰：“脾胃素弱，日飲水谷，不能消受，停積中脘，則成痰飲而痛”；《臨證指南醫(yī)案》有“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”以及“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”的記載。感受外邪、飲食不節(jié)、七情不暢、勞倦內(nèi)傷等都可導(dǎo)致脾胃運化失常，水濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊，煎灼津液，聚生痰濁，氣機(jī)不暢，從而導(dǎo)致血脈瘀阻，不通則痛。且陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，氣血運行不暢更加影響脾胃運化，痰瘀之邪聚于中焦，久而化熱，傷精耗氣，發(fā)為本病。此病也符合“百病多由痰作祟”“久病多瘀”的觀點。脾胃虛弱，運化失常，痰瘀互結(jié)，濕熱日久不化，醞釀成毒，則進(jìn)一步發(fā)展為腸上皮化生及異型增生。

2 治療特點

2.1 專方專治

通過多年的臨床經(jīng)驗，黃教授自擬莪蠶健胃湯治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，全方具有健脾柔肝、化痰祛瘀、行氣消痞之功[5]。且研究證明此方可通過抑制MMP-2在蛋白及mRNA方面的過表達(dá)，從而阻止新生血管形成，可用來治療胃癌前病變[6]，臨床療效明顯。

2.2 分期治療

2.2.1 脾虛氣滯期——健脾和胃、行氣疏肝 平素飲食不潔，或嗜食辛辣肥甘，脾胃之氣受損，運化失常，癥見胃脘部脹滿不適，進(jìn)食后可加重，噯氣則舒，可有胃脘部隱痛，納呆，神疲乏力，可伴胸脅部疼痛或痞悶不舒、煩躁易怒，大便溏薄色黃，舌質(zhì)偏淡，脈多弦。治法：健脾和胃、行氣疏肝。代表方：六君子湯合肝胃百合湯、柴胡疏肝散、逍遙散加減。黃教授善用經(jīng)方，以黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，使脾胃之氣得生，并在此基礎(chǔ)上重視肝胃同治，喜用柴胡、白芍相配伍，治療氣機(jī)郁滯效果佳，柴胡辛散補(bǔ)肝，白芍酸斂養(yǎng)血柔肝，二藥參合，剛?cè)嵯酀?jì)，動靜結(jié)合，達(dá)到疏肝解郁、柔肝止痛之功，使肝木調(diào)達(dá)而脾土得以運化。兼有畏寒怕冷陽虛者，加用理中湯溫中補(bǔ)虛；兼有肛門下墜脾虛下陷者，加用補(bǔ)中益氣湯升陽舉陷。

2.2.2 濕阻期——辛開苦降、寒熱并用 癥見胃脘部疼痛，食欲不振，口干，或甜或苦，伴有肢體困倦，大便質(zhì)黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕或紅有齒痕，苔黃膩或薄黃，脈細(xì)。治法：辛開苦降、寒熱并用。代表方：半夏瀉心湯。脾虛運化失常，濕邪內(nèi)生，濕性重濁黏滯，易阻滯氣機(jī)，故黃教授靈活運用辛開苦降之法，正如《溫病條辨》中提出“非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣”以及“苦與辛合，能降能通”的觀點，使胃氣通降之職自復(fù)，脾之升清功能得健，則疾病自除[7]。用苦寒之黃芩、黃連清熱祛濕，辛溫之半夏燥濕，人參、大棗、炙甘草甘溫健脾益氣和胃，再加入干姜，使全方溫清并用，補(bǔ)瀉兼施，上下調(diào)和，升降復(fù)常，使邪氣有出入。若濕邪與寒邪合并發(fā)為畏寒怕冷明顯，可增加干姜用量，酌情使用附子、肉桂、高良姜等溫中散寒之品；若濕邪與熱邪相合但頭汗出，苔黃厚，可加用黃連、厚樸、葛根等清熱祛濕之品；若有口干明顯、面部痤瘡等熱毒證，酌情加用連翹、金銀花、板藍(lán)根等；若濕邪日久不化，可酌情添加杏仁、薏苡仁、豆蔻仁，使?jié)裥皬纳?、中、下三焦分消?/p>

2.2.3 痰瘀互結(jié)期——化痰散結(jié)、和血化瘀 胃脘痛日久不愈，癥見胃脘部疼痛時間長，多為刺痛，痛位固定，夜間明顯，可伴有咽喉部梗阻感、惡心，大便易解或有黑便，舌質(zhì)紫暗，舌下膜絡(luò)擴(kuò)張色紫，脈多澀。治法：化痰散結(jié)、和血化瘀。代表方：二陳湯、半夏厚樸湯合當(dāng)歸芍藥散。黃教授多在活血祛瘀的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血藥物如丹參、當(dāng)歸、生地，使舊血去而新血生，并且酌情添加柴胡、香附、木香、枳殼等藥物行氣，使氣行則血行；且囑患者定期復(fù)查胃鏡，以免病情進(jìn)一步發(fā)展。

2.2.4 陰虛期——養(yǎng)陰和胃 在疾病后期，陰液虧虛，癥多見口干明顯，飲水不得解，胃脘部隱痛，可有燒灼感，嘈雜，納差，身體消瘦，大便多干結(jié)，舌質(zhì)紅或有裂紋或無苔，脈多細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰和胃。代表方：益胃湯、一貫煎、沙參麥冬湯。黃教授臨床用藥上多以滋先天為主，腎藏精，為先天之本，腎陰充足從而胃陰不虛，但必須兼補(bǔ)胃陰，因為脾胃為后天之本，脾胃運化功能正常，散布精氣從而五臟六腑得以滋養(yǎng)。若兼有神疲乏力，大便干結(jié)難解，加用黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，火麻仁、陳皮理氣通便。

2.3 隨證加減

黃教授認(rèn)為根據(jù)此病的發(fā)展過程及伴隨表現(xiàn)，可分期用藥治療，此病伴有腸上皮化生多為濕熱內(nèi)蘊為主，加用清化濕熱之品，如薏苡仁、黃芩、黃連、蒼術(shù)等；伴有不典型增生則多為痰瘀互結(jié)，熱毒熾盛，加用祛痰散結(jié)、化瘀通絡(luò)、清熱解毒之品，如僵蠶、莪術(shù)、土茯苓、藤梨根、山慈菇、敗醬草、白花蛇舌草等。

3 病案舉隅

患者陳某，男，58歲，于2018年10月8日初診，因“反復(fù)上腹部疼痛3年余”就診?；颊咦栽V3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，可自行緩解，未予以重視，多次口服“雷貝拉唑鈉腸溶片、達(dá)喜”后癥狀未見明顯緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見：上腹部隱痛，陣發(fā)性，與進(jìn)食無明顯關(guān)系，口干不苦，無噯氣、反酸、燒心，納寐可，小便正常，大便色黃質(zhì)稀，日行1次。舌質(zhì)淡紅偏暗，苔薄，脈弦。查體：全腹柔軟，無壓痛及反跳痛。胃鏡示：胃竇胃角黏膜病變：性質(zhì)待定。病檢：(胃竇)慢性萎縮性胃炎，局部腺體腸化。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證：脾虛血瘀痰阻證，處方：莪蠶健胃湯加減：黨參10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、法半夏10 g、干姜10 g、炒僵蠶10 g、莪術(shù)10 g、醋延胡索10 g、靈芝10 g、炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2018年10月15日，服藥后癥狀稍好轉(zhuǎn)，胃脘部隱痛稍減輕，口干較前減輕，無口苦，大便稍成形，色黃，日行1次，舌質(zhì)淡紅，苔中根部薄黃膩，脈弦細(xì)。處方：上方黨參加至15 g，加炒雞內(nèi)金10 g，7劑，煎服同前。

三診：2019年10月22日，胃脘部疼痛好轉(zhuǎn)，偶有胃脘部隱痛，與進(jìn)食無關(guān)，稍口干無口苦，納寐可，大便呈糊狀色黃，1次/天，小便可。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。處方：法半夏10 g、黃芩10 g、黃連3 g、黨參10 g、麩炒枳實10 g、干姜5 g、麩炒蒼術(shù)10 g、炒僵蠶10 g、土茯苓15 g、靈芝10 g、炒雞內(nèi)金10 g、炙甘草6 g，14劑。

四診：2019年11月5日，服藥后未見明顯胃脘部不適，無口干口苦，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。辨證：肝郁脾虛證。處方：黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、黃芪20 g、麩炒枳實10 g、百合10 g、柴胡10 g、白芍10 g、重樓10 g、當(dāng)歸10 g、佛手10 g、炒僵蠶10 g、莪術(shù)10 g、炙甘草6 g，7劑。

五診：2018年11月12日，胃脘部隱痛，與進(jìn)食無關(guān)，大便成形，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦。處方：柴胡10 g、白芍10 g、黨參10 g、麩炒蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、法夏10 g、藤梨根20 g、白花蛇舌草20 g、莪術(shù)10 g、醋延胡索10 g、炙甘草6 g，14劑。

繼續(xù)中醫(yī)辨證施治服用中藥10個月后，上訴癥狀消失，于2019年8月1日就診并復(fù)查胃鏡示：結(jié)合病史，考慮慢性萎縮性胃炎，病檢未見明顯腸上皮化生。囑患者飲食調(diào)護(hù)，逐漸停用中藥，并定期復(fù)查胃鏡。

按：該患者病程較長，慢性起病，脾胃虛弱，運化失常，氣機(jī)郁滯，痰濁瘀血內(nèi)阻，不通則通，故發(fā)為胃脘部疼痛，予以黨參、茯苓、炙甘草益氣健脾，蒼術(shù)燥濕健脾，莪術(shù)、延胡索行氣止痛、活血消積，僵蠶化痰通絡(luò)、解痙止痛，陳皮、枳實、法半夏祛痰散結(jié)消痞，雞內(nèi)金健脾運、生胃津、消化瘀積，全方共奏健脾益氣、化痰祛瘀之功，四診時根據(jù)患者癥狀及舌脈加用佛手、重樓行氣消積，百合、柴胡、白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰、柔肝和營，患者癥狀緩解后酌情添加藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、土茯苓等清熱解毒抗腫瘤防癌之品，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展。

4 結(jié)語

隨著人們生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變，慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率逐年升高，臨床癥狀也逐漸多樣化。黃教授認(rèn)為脾胃虛弱、氣機(jī)郁滯為該病病機(jī)之本，痰瘀互結(jié)、濕熱蘊久化毒為病機(jī)之標(biāo)，分為脾虛氣滯期、濕阻期、痰瘀互結(jié)期、陰虛期，但此四期常伴隨，臨床需要辨證施治，隨證加減，動態(tài)觀察，定期復(fù)查胃鏡及病理檢查，囑患者注意飲食調(diào)護(hù)，忌油膩辛辣刺激食物，并且規(guī)律配合藥物治療以防止疾病進(jìn)展。