吳 俁，劉良麗

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

劉良麗教授系貴州省第二批名中醫(yī)，中國中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會常委，貴州省中醫(yī)學(xué)會肺專業(yè)委員會主任委員，致力于門診及病房一線臨床工作30余年，專注中西醫(yī)結(jié)合診治呼吸內(nèi)科疾病，尤其擅長肺脹、咳嗽、風(fēng)溫肺熱、哮病、喘證、肺積、肺痿、肺癰等的治療?，F(xiàn)將劉良麗教授治療肺脹的臨床經(jīng)驗(yàn)梳理總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 病例一

患者陳某，男，80歲，于 2018年11月1日就診。肺脹病史8年，平均每年住院1～2次。5天前不慎受涼后出現(xiàn)咳喘，自服頭孢克肟膠囊、多索茶堿片治療后癥狀無緩解，遂求診于我院門診。目前癥見咳嗽，咳黃白色黏痰，量少難咯，喘息、氣促，動則尤甚，聲低，胸痛，心悸，咽痛，咽干，自覺身熱，動則汗出，納眠差，大便稀溏，小便正常，舌暗紅，舌體有瘀斑，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參，中醫(yī)辨病為肺脹，辨證為痰瘀阻肺、氣陰兩虛，西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。治以化痰祛瘀、瀉肺平喘為法，方用清肺保元湯加減：百部20 g、蒲公英15 g、桑白皮12 g、浙貝母12 g、桔梗10 g、苦杏仁15 g、瓜蔞子15 g、瓜蔞皮15 g、天竺黃15 g、膽南星15 g、茯苓15 g、法夏12 g、炒白術(shù)15 g、五味子10 g、白芍10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸15 g、丹參10 g、甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，3次/日。

二診( 2018年11月8日)：患者咳嗽次數(shù)減少，痰色轉(zhuǎn)白，痰質(zhì)轉(zhuǎn)清，咯少許白色泡沫痰，易咯出，活動后喘息、氣促程度較前緩解，無胸痛、心悸，咽痛、咽干較前好轉(zhuǎn)，仍自覺身熱，動則汗出，活動耐量有所增加，飲食較前增加，進(jìn)食后感腹脹，睡眠較前改善，大便稀溏，小便正常，舌暗紅，舌體有瘀斑，苔微黃，脈細(xì)數(shù)。考慮患者標(biāo)實(shí)得到改善，久病導(dǎo)致脾失健運(yùn)，故在上方基礎(chǔ)上去蒲公英、瓜蔞子、瓜蔞皮、天竺黃、膽南星，加用蘆根15 g、射干15 g、玄參15 g以清熱利咽，黨參20 g以補(bǔ)益肺脾。7劑，水煎服，每日1劑，3次/日。

三診( 2018年11月15日)：患者偶有咳少許白色泡沫痰，活動后仍胸悶、氣促，程度減輕，無咽痛、咽干，仍自覺身熱，動則汗出，口干口苦，納眠尚可，二便調(diào)，舌暗紅少苔，舌體有瘀斑，脈細(xì)。進(jìn)一步以益氣養(yǎng)陰、納氣平喘為法，方選養(yǎng)肺保元湯加減：黃芪30 g、太子參20 g、二地各15 g、炒白術(shù)15 g、補(bǔ)骨脂15 g、黃精15 g、麥冬20 g、南沙參20 g、浙貝母12 g、桑白皮12 g、茯苓15 g、法半夏15 g、當(dāng)歸15 g、丹參10 g、鱉甲9 g、山藥15 g、地骨皮12 g、墨旱蓮15 g、銀柴胡10 g、胡黃連10 g、甘草3 g，繼服7劑。

四診( 2018年11月22日)：患者偶有干咳，活動后胸悶、氣促程度恢復(fù)到發(fā)病之前，汗出減少，無咽痛、咽干，無身熱，口干口苦，納眠尚可，二便調(diào)，舌暗紅少苔，舌體有瘀斑，脈細(xì)。繼服上方，調(diào)理臟腑功能。

按：該例患者肺脹急性加重期以標(biāo)實(shí)為主，虛實(shí)夾雜，故以化痰祛瘀、瀉肺平喘為法，方用清肺保元湯加減。二診時患者標(biāo)實(shí)之證得到改善，但仍有咽痛、咽干癥狀，加之存在脾失健運(yùn)的表現(xiàn)，如進(jìn)食后感腹脹，大便稀溏，故在上方基礎(chǔ)上去掉蒲公英、瓜蔞子、瓜蔞皮、天竺黃、膽南星，加用蘆根、射干、玄參清熱利咽，黨參補(bǔ)益肺脾。三診時患者標(biāo)實(shí)之證得到控制，處于恢復(fù)期，以本虛為主，故進(jìn)一步以益氣養(yǎng)陰、納氣平喘為法，方選養(yǎng)肺保元湯加減。四診時，患者本虛之證得到改善，故續(xù)用上方，繼續(xù)調(diào)理臟腑功能。

1.2 病例二

患者王某，男，83歲，于 2019年6月11日就診。既往肺脹病史5年，1個月前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳白色黏痰，量少不易咯，喘息、氣促，活動后加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢脛前中度凹陷性水腫，未治療，病情逐漸加重，遂求診于我院門診。癥見咳嗽，咳白色黏痰，量少不易咯，喘息，氣促，活動后加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難，反酸、打嗝，胃脘部疼痛，耳鳴，肢腫，皮膚瘙癢不適，納差，眠可，夜尿頻，大便可，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。四診合參，中醫(yī)辨病為肺脹，辨證為痰瘀阻肺、肺腎氣虛；西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。治以化痰祛瘀、瀉肺平喘為法，方用清肺保元湯加減：百部10 g、浙貝母10 g、桑白皮10 g、苦杏仁10 g、前胡10 g、瓜蔞子10 g、瓜蔞皮10 g、當(dāng)歸10 g、五味子10 g、茯苓10 g、蒲公英15 g、桔梗10 g、枇杷葉10 g、甘草3 g、防風(fēng)10 g、地膚子10 g、白鮮皮10 g、桑寄生10 g。7劑，水沖服，每日1劑，2次/日。

二診( 2019年6月18日)：患者咳嗽較前明顯緩解，干咳無痰，喘息、氣促稍緩解，活動后加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯減少，反酸、打嗝，胃脘部疼痛減輕，耳鳴，肢腫，偶感頭暈，皮膚瘙癢改善，納少眠可，夜尿頻，大便可，舌暗紅少苔，苔微黃，脈沉細(xì)?？紤]患者標(biāo)實(shí)之證得到改善，目前以陰虛為主，故以養(yǎng)陰清肺、納氣定喘為法，擬方如下：南沙參10 g、麥冬10 g、天花粉10 g、地骨皮10 g、玉竹10 g、桑白皮10 g、補(bǔ)骨脂10 g、醋鱉甲20 g、茵陳10 g、枇杷葉20 g、瓜蔞10 g、桃仁10 g、甘草6 g。7劑，水沖服，每日1劑，2次/日。

三診( 2019年6月25日)：患者偶有干咳，喘息、氣促程度較前明顯緩解，活動后加重，活動耐量增加，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，反酸、打嗝、胃脘部疼痛減輕，耳鳴、頭暈較前改善，無水腫，納少眠可，夜尿頻，大便可，舌暗紅少苔，脈細(xì)。治療有效，續(xù)服上方7劑，繼續(xù)調(diào)理臟腑功能。

按：從本案觀之，患者初診時為急性加重期，故首選清肺保元湯化痰祛瘀、瀉肺平喘，方中選用百部、浙貝母、桑白皮潤肺止咳化痰，苦杏仁止咳平喘，前胡降氣祛痰，瓜蔞子、瓜蔞皮潤肺化痰、利氣寬胸，五味子斂肺、寧心安神，茯苓利水滲濕、健脾，桔梗、枇杷葉降逆化痰止咳，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，蒲公英清熱解毒，防風(fēng)、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢，桑寄生溫補(bǔ)肝腎，甘草調(diào)和諸藥。二診時患者標(biāo)實(shí)之證得到改善，以本虛為主，故進(jìn)一步以補(bǔ)益肺腎、納氣平喘為法，方選養(yǎng)肺保元湯加減，方中南沙參、麥冬、天花粉、玉竹養(yǎng)陰生津清肺，地骨皮、桑白皮清熱涼血，茵陳清濕熱，瓜蔞、枇杷葉降氣止咳化痰，補(bǔ)骨脂、醋鱉甲補(bǔ)肝腎、納腎氣，甘草調(diào)和諸藥。三診時，患者本虛之證得到改善，故續(xù)用上方，繼續(xù)調(diào)理臟腑功能。

2 討論

肺脹多由肺系疾病遷延不愈而發(fā)，以咳、痰、喘、腫、瘀為主要癥狀。劉老師認(rèn)為該病早期多為肺氣虛，繼而累及脾腎，致肺、脾、腎三臟俱虛。因肺為嬌臟，主一身之氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，主表衛(wèi)外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，或煙塵犯肺，導(dǎo)致肺失宣降，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛不能主氣?！胺螢樗显础?，肺氣久虛，水道不通，水津不布，津聚成痰，日久則痰飲伏于肺。再者飲食、情志或他臟傳變，反復(fù)損傷肺氣，致肺氣日虛，宣發(fā)衛(wèi)氣失常及輸精于皮毛功能下降，招致外邪侵襲，如此往復(fù)，肺氣日虛，而成虛脹。若久病不愈，肺病及脾，子耗母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。一方面，脾氣不足，不能受納與運(yùn)化水谷，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)肌膚，使得機(jī)體衛(wèi)外功能下降；另一方面，脾失健運(yùn)，水谷精津不能上溉四旁周身，化痰留飲于中，上貯于肺。肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎金水相生，金不生水，肺傷及腎，腎氣疲憊，肺不主氣，腎不納氣，則吸入困難，氣短不續(xù)，動則喘促，日益加劇。脾腎虛弱，陽虛陰盛，氣不化津，生痰化飲生水，水飲迫肺凌心，則咳逆上氣，心悸、氣短；痰濕困脾，則納減嘔惡，脘腹脹滿，便溏；水飲溢肌膚則為水腫尿少。肺、脾、腎三臟在該病的發(fā)生過程中相互作用，如脾虛導(dǎo)致氣血生化無源，則肺氣虛，肺虛久咳，子病及母，又可致脾虛。肺脾腎三臟功能失調(diào)在發(fā)病初期主要表現(xiàn)為肺虛，隨著病情進(jìn)一步惡化，則出現(xiàn)肺脾兩虛，在疾病后期又可合并腎虛。故本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為肺脾腎氣血陰陽俱虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀、外邪、水飲、氣滯。該病急性加重期以標(biāo)實(shí)為主，兼有本虛；穩(wěn)定期以本虛為主，兼有痰瘀，故痰瘀內(nèi)阻貫穿整個發(fā)病過程，辨治時應(yīng)注意本虛標(biāo)實(shí)的側(cè)重點(diǎn)，隨時調(diào)整治法，達(dá)到本虛標(biāo)實(shí)同治的目的。

以上2個醫(yī)案中劉老師均選用臨床經(jīng)驗(yàn)方清肺保元湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期，清肺保元湯具有化痰祛瘀、瀉肺平喘的功效，側(cè)重于標(biāo)實(shí)，且可根據(jù)標(biāo)實(shí)的不同臨證化裁，或重用清熱化痰，或重用活血化瘀，或重用理氣化飲，具有抗菌、抗病毒、清熱化痰、活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血等功效，與西藥聯(lián)合應(yīng)用能提高臨床療效，減少西藥毒副作用，改善肺通氣功能，糾正缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[1]。而隨著病情的好轉(zhuǎn)，本虛標(biāo)實(shí)的側(cè)重發(fā)生變化，當(dāng)以本虛為主時，劉老師采用了另一個臨床經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)肺保元湯，該方具有納氣平喘、扶正固本的功效，可顯著改善慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的FEV1水平、BODE指數(shù)，減少急性期發(fā)作次數(shù)，療效顯著[2]。劉老師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)不僅適用于肺脹，對其他肺系疾病也有較好療效，值得臨床推廣借鑒。