張 李，陳繼東*，向 楠，左新河，方 菲

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430061；3.陳如泉全國名老中醫(yī)傳承工作室，湖北 武漢 430065)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism，簡稱甲亢)[1]，是由甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，使得機(jī)體新陳代謝亢進(jìn)，從而導(dǎo)致心跳加快或心律不齊、體重減輕等癥狀的一種內(nèi)分泌疾病。作為發(fā)病率(全球碘充足地區(qū)甲亢發(fā)病率為0.2%～1.3%[2])僅次于糖尿病的內(nèi)分泌代謝性疾病，甲亢的并發(fā)癥包括甲狀腺相關(guān)性眼病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、甲亢合并肝功能受損、甲亢合并白細(xì)胞減少癥、甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病等，若治療失誤或不及時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致甲亢危象發(fā)生。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(Hyperthyroidism heart disease，HHD)[3]，簡稱甲亢性心臟病，是指繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的心臟疾病，乃由甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，間接或直接作用于心臟所致。其中，心房顫動(dòng)(Atrial fibrillation，AF)是甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者最常見的表現(xiàn)之一，約有5%～15%的甲亢患者伴有房顫[4]，若臨床診療不及時(shí)或未得到正確治療，病情進(jìn)一步發(fā)展，將危及患者生命。近年來的數(shù)據(jù)表明，甲亢性心臟病在甲狀腺功能亢進(jìn)癥中的死亡率僅次于甲亢危象，甲亢性心臟病是甲亢患者死亡的重要原因之一。陳如泉教授系湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，陳教授從事甲狀腺病臨床研究56年，結(jié)合甲狀腺病診治經(jīng)驗(yàn)，形成了湖北省陳氏癭病流派。本文介紹陳如泉教授治療甲亢合并心房顫動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

1 甲亢合并心房顫動(dòng)的病因病機(jī)

早在公元三世紀(jì)的《莊子》中已有“癭疾”的記載，陳如泉教授認(rèn)為甲亢合并心房顫動(dòng)多屬于“癭病”“心悸”“怔忡”等中醫(yī)范疇[5]。本病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，正如《內(nèi)經(jīng)》中言：“邪之所湊，其氣必虛”。陳教授認(rèn)為本病病位在肝、心，常涉及于腎、脾。本病的發(fā)生與情緒變化密不可分，肝以氣為用，本病多數(shù)為甲亢日久，長期情緒抑郁，以致氣機(jī)功能失調(diào)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣郁而化火，傷津、生痰，痰結(jié)于頸前，則甲亢之癥不易消。而肝火灼傷陰津，損耗腎陰，形成肝腎陰虛之象，更加重甲亢癥狀。在五行中心屬火，脾屬土，心火溫煦脾土，則后天之源得以充養(yǎng)，后天之源繼之不竭則滋養(yǎng)其余四臟，但若脾弱心虛，血脈運(yùn)行不暢，則易損傷心血致心血不足而生心悸。本病多在氣郁痰阻、肝腎陰虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)心脾兩虛，故甲亢合并房顫的基本病機(jī)為肝腎陰虛、心血不足。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

目前，對于甲亢性心臟病的治療，主要仍以控制甲亢為主，針對甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物(如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶)治療、131I治療、甲狀腺手術(shù)等方法。2014年，美國心臟病學(xué)會(huì)及美國心臟協(xié)會(huì)共同制定的房顫患者治療指南[6]中指出，甲亢合并房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑來控制心室率。陳教授認(rèn)為甲亢合并房顫，甲亢為本，房顫為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治，仍以控制甲亢為主，改善心室率為輔，選用復(fù)方甲亢片[7](湖北省中醫(yī)院的院內(nèi)制劑)治療甲亢，用地高辛及倍他樂克改善房顫癥狀，再加炙甘草、生地黃、黃芪、黨參、墨旱蓮、白芍、煅龍骨、煅牡蠣、茯神、五味子等針對患者癥狀之中藥，中西醫(yī)結(jié)合，有效控制甲亢合并房顫患者的心室率，并改善其甲亢癥狀。

3 病案舉隅

左某，女，53歲。2018年8月22日初診。主訴：心慌、乏力、消瘦7年余?，F(xiàn)病史：患者2011年因心慌、乏力、消瘦于某醫(yī)院住院治療，確診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”。2013年確診為“心房顫動(dòng)、甲亢性心臟病”，予以他巴唑、地高辛等對癥治療。近年來多次住院治療，2018年4月10日行放射性核素治療?，F(xiàn)患者訴心慌、乏力，體重明顯下降，納可，夜寐差，二便調(diào)。查體：眼突(-)，手抖(+)，甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)中，HR 90 bpm，律不齊。舌苔黃，脈數(shù)，結(jié)代。輔助檢查：甲狀腺功能檢測：FT3 11.8 pg/mL(1.8～4.8)，F(xiàn)T4 9.1 ng/dL(0.7～1.99)，TSH 0.03 μIU/mL(0.3～5)。心電圖示：快速心房纖顫；右束支傳導(dǎo)阻滯；ST壓低；電軸正常。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。恍穆墒С?心房顫動(dòng)；心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：癭病-氣郁痰阻證；心悸-心血不足。處方：①中藥方：炙甘草24 g，黃芪30 g，黨參12 g，生地15 g，墨旱蓮15 g，白芍15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，茯神15 g，五味子10 g，丹參15 g，甘松10 g；②復(fù)方甲亢片(湖北省中醫(yī)院自制)5片 Bid；③倍他樂克 12.5 mg Qd；④地高辛 0.125 mg Qd。

二診：患者訴胸悶，甲狀腺腫大明顯縮小，時(shí)有腹瀉，每天2～3次，質(zhì)稀，雙下肢乏力，小便調(diào)，納可，夜寐差。查體：眼突(-)，手抖(+-)，甲狀腺腫大不明顯，質(zhì)中，HR 96 bpm，律不齊。指甲發(fā)白，舌暗苔黃，脈數(shù)結(jié)代。輔助檢查：甲狀腺功能檢測：FT3 5.2 pg/mL(1.8～4.8)，F(xiàn)T4 4.2 ng/dL(0.7～1.99)，TSH 0.026 μIU/mL(0.3～5)；血常規(guī)：血紅蛋白98 g/L(110～160)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.46×1012/L。心電圖示：快速心房纖顫；右束支傳導(dǎo)阻滯；電軸正常。診斷同前。處方：①中藥方：炙甘草24 g，黨參15 g，丹參15 g，煅龍骨24 g，煅牡蠣24 g，甘松12 g，茜草12 g，雞血藤30 g，山藥24 g，夏枯草15 g，枳殼12 g，黃精24 g，炒白術(shù)10 g；②復(fù)方甲亢片(湖北省中醫(yī)院自制)5片 Bid；③倍他樂克 12.5 mg Qd；④地高辛 0.125 mg Qd。

按：患者病情復(fù)雜，在甲狀腺功能亢進(jìn)癥的基礎(chǔ)上，并發(fā)心房顫動(dòng)，病程長達(dá)7年之久。陳教授治療該患者時(shí)，用炙甘草、生地黃之品，取用炙甘草湯之意，益氣養(yǎng)血滋陰，甘草不僅能補(bǔ)益脾氣，亦能補(bǔ)益心氣，還能調(diào)和諸藥，一藥多用。方中黃芪、黨參既健脾益氣，又養(yǎng)血生津，二者相須為用，增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血之功效。墨旱蓮、白芍補(bǔ)肝腎之陰血。龍骨、牡蠣煅用，收斂固精。浮小麥則甘涼入心經(jīng)，益心氣、斂心液。加茯神、五味子寧心安神，丹參清心除煩，為防滋補(bǔ)之品滋膩礙胃，酌加甘松開郁醒脾。二診時(shí)患者爪甲發(fā)白，出現(xiàn)貧血之象，故加茜草、雞血藤以活血補(bǔ)血，山藥、黃精氣陰雙補(bǔ)，健脾益腎，夏枯草散結(jié)泄熱，炒白術(shù)健脾益氣，枳殼行滯消脹，理氣寬中。

4 結(jié)語

甲亢合并房顫是甲亢性心臟病最常見的心律失常，若未得到及時(shí)治療，容易導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡等嚴(yán)重后果。陳教授治療本病，多采用中西醫(yī)結(jié)合的療法，抓住本病肝腎陰虛、心血不足的基本病機(jī)，在有效控制甲亢癥狀的基礎(chǔ)上，針對患者表現(xiàn)出的不同臨床特征對癥選藥，有效改善了患者心慌、手抖、消瘦等甲亢癥狀，并使甲亢合并房顫患者的心室率得以良好控制。