雜交技術(shù)在StanfordA型主動脈夾層的應(yīng)用現(xiàn)狀

馬先桃 李師亮 嚴(yán)麗 朱章強 馮異 程才

主動脈夾層(aortic dissection，AD)指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，形成主動脈壁真假兩腔的分離狀態(tài)，它是“急性主動脈綜合征”的一部分[1]，入院前死亡率為20%，住院死亡率為30%[2]。主動脈夾層多由高血壓伴有動脈硬化所致，AD病人高血壓的發(fā)生率為50.1%～75.9%，其他原因有結(jié)締組織病、先天性心血管病、嚴(yán)重外傷等[3]。

對于主動脈夾層的治療主要取決于病變的解剖和夾層形成的時間，常根據(jù)破口的位置和從出現(xiàn)癥狀到確診的時間對主動脈夾層進行分類。在發(fā)病14天內(nèi)確診為“急性”主動脈夾層，此后稱為“慢性”主動脈夾層。破口的位置對治療和預(yù)后起著關(guān)鍵作用，故主動脈夾層的分型也很重要。根據(jù)Debakey分型，分為Ⅰ型(破口位于主動脈瓣上5 cm內(nèi)，近端累及主動脈瓣，遠端累及主動脈弓、降主動脈、腹主動脈，甚至達髂動脈)、Ⅱ型(破口位置與Ⅰ型相同，夾層僅限于升主動脈)和Ⅲ型(破口位于左 側(cè)鎖骨下動脈開口以遠2～5 cm，向遠端累及至髂動脈)；根據(jù)Stanford分型，分為破口位于升主動脈的(Stanford A型主動脈夾層)和左鎖骨下動脈遠端(Stanford B型主動脈夾層)[4]。

急性Stanford A型主動脈夾層(type A aortic dissection，TAAD)發(fā)病兇險、病情危重，與B型夾層比較，起病急、死亡率高、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。其病變廣泛，24小時死亡率每小時增加1%～2%，48小時死亡率可達到50%，2周死亡率可達75%，3個月死亡率可至90%[5-6]。外科手術(shù)仍然是主要的治療方式。

一、傳統(tǒng)外科手術(shù)

升主動脈置換+全主動脈弓置換+遠端象鼻支架置入術(shù)是現(xiàn)行手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，其適應(yīng)證是累及升主動脈、主動脈弓及降主動脈的TAAD。利用遠端象鼻支架技術(shù)，能夠更加廣泛地消除遠端夾層;在行升主動脈和主動脈弓替換后需要行二期手術(shù)處理遠端動脈夾層，不僅簡化了一期手術(shù)，也極大地方便了二期手術(shù);在一部分主動弓病變及降主動脈上段病變的夾層病例中，可以得到一起根治[7]。該手術(shù)需在深低溫體外循環(huán)等輔助下進行，手術(shù)步驟多且復(fù)雜，吻合口多，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間長，用血量大，對外科醫(yī)生的技術(shù)要求非常高，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)、肺部感染、肝腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)病率高[8]。目前，出現(xiàn)了如雙側(cè)腦灌注、球囊技術(shù)、柳氏手術(shù)(升主動脈置換+弓部人工血管內(nèi)覆人工血管補片)+開放遠位弓部及降主動脈支架植入術(shù))等技術(shù)創(chuàng)新對其進行改進。

二、腔內(nèi)治療

Dake等[9]首次報道主動脈夾層腔內(nèi)治療(TEVAR)治療Stanford B型主動脈夾層。近20年隨訪結(jié)果表明，TEVAR手術(shù)創(chuàng)傷小、技術(shù)難度低、療效確切，已成為EVSC指南推薦的治療Stanford B型主動脈夾層的一線治療方式[10]。主動脈夾層的血管腔內(nèi)治療技術(shù)日益成熟，主動脈弓部也能用微創(chuàng)的技術(shù)解決。為了滿足臨床的需求，衍生出包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、轉(zhuǎn)流技術(shù)等一系列治療技術(shù)。

1.煙囪技術(shù):是指在支架置入主動脈過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋重要分支時，在被覆蓋的分支血管和主動脈間應(yīng)用支架與主動脈支架平行釋放，達到保全或挽救被覆蓋分支血供的目的，因其釋放后的位置如同煙囪，故被稱為煙囪技術(shù)[11]。Larzon等[12]在左頸總動脈中植入煙囪支架，然后植入主動脈覆膜支架，隔絕位于弓部的胸主動脈瘤。適用于近端或者遠端錨定區(qū)不足、不慎誤堵重要分支需要挽救時、病人合并癥多不宜開放或者雜交等情況。技術(shù)門檻不高，所需器械不需要定制，可滿足急診手術(shù)需求?？梢詫崿F(xiàn)完全腔內(nèi)化，有利于合并癥多、無法耐受大手術(shù)的病人。但存在支架內(nèi)漏、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、支架塌陷相互破壞等的弊端[13]。

2.開窗技術(shù):又分為原位開窗技術(shù)和體外開窗技術(shù)[14]。原位開窗技術(shù)是指支架覆蓋弓上分支后，通過分支動脈逆向穿刺覆膜支架破膜，再通過球囊擴張及植入支架達到開窗保留分支的血供。Tan等[15]在TEVAR期間選擇用原位激光開窗術(shù)重建左鎖骨下動脈血運。體外開窗技術(shù)，即根據(jù)CTA術(shù)前測量結(jié)果，在支架上預(yù)留對應(yīng)弓上分支的開口，支架釋放后開口對準(zhǔn)動脈開口的技術(shù)。陸清聲等[16]成功應(yīng)用上述方法中的開窗型人工血管支架，在修復(fù)夾層的同時保留了左鎖骨下動脈。開窗技術(shù)可以有效保護主動脈弓上分支動脈，避免動脈缺血所帶來的并發(fā)癥、有效簡化手術(shù)步驟、降低手術(shù)風(fēng)險、具有良好的可操作性及推廣性。但原位開窗技術(shù)破膜后的碎片無法得到有效控制，可能引起顱腦缺血等并發(fā)癥，開窗本身可能影響支架的使用壽命。

3.動脈旁路技術(shù):是指夾層累及主動脈弓部，將弓部分支轉(zhuǎn)流至近端，而不切除主動脈病變部位，后續(xù)借助腔內(nèi)技術(shù)的手術(shù)方式。，其優(yōu)點為手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了開胸手術(shù)和體外循環(huán)對人體的影響，特別適用于年齡較大的病人。但隨著復(fù)合手術(shù)的廣泛應(yīng)用，其缺點也逐漸為人們所認 識，突出表現(xiàn)為支架內(nèi)漏發(fā)生率高、支架相關(guān)主動脈損傷甚至造成逆剝性 A 型主動脈夾層等[17]。

除上述外，還有分支支架技術(shù)、多層裸支架技術(shù)等新型的支架技術(shù)，為醫(yī)生在面對不同的病情選擇合適的手術(shù)方式提供了更多的選擇。

三、雜交技術(shù)

隨著大血管治療技術(shù)的成熟，我們的前輩們將以前用于Stanford B型夾層的TEVAR與傳統(tǒng)外科手術(shù)相結(jié)合，形成了新的手術(shù)方式——雜交手術(shù)[18]，用以治療TAAD，它具有微創(chuàng)、安全和創(chuàng)傷小等特點，成為當(dāng)今心血管外科的發(fā)展趨勢。雜交手術(shù)的手術(shù)方式主要分為四型[19]：Hybrid Ⅰ型，在開胸非體外循環(huán)下，升主動脈-頭臂血管搭橋，結(jié)合主動脈全弓覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。Hybrid Ⅱ型，在開胸體外循環(huán)下，升主動脈置換(處理或不處理主動脈根部)并頭臂血管去分支，結(jié)合主動脈全弓覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。Hybrid Ⅲ型，在開胸深低溫停循環(huán)下，升主動脈(處理或不處理主動脈根部)和主動脈弓置換,置入或不置入硬象鼻/軟象鼻，再借助導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)評估或修復(fù)常規(guī)開放手術(shù)無法處理的降主動脈和遠端病變。Hybrid Ⅳ型，在非體外循環(huán)下，開胸行升主動脈-弓上1支或2支動脈人工血管轉(zhuǎn)流(Ⅳa型)， 或不開胸行頸部血管人工血管轉(zhuǎn)流(Ⅳb型)，結(jié)合部分主動脈弓覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。目前使用最多的Ⅱ型，避免了深低溫停循環(huán)過程，創(chuàng)傷小、術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥少、恢復(fù)快[20]，但與傳統(tǒng)的術(shù)式相比手術(shù)步驟仍然繁瑣，弓上三分支的游離吻合操作復(fù)雜、止血時間長、止血困難，手術(shù)時間延長。

四、新的雜交手術(shù)方式：升主動脈置換+弓部覆膜支架三開窗技術(shù)

血管腔內(nèi)手術(shù)和分支血管重建技術(shù)可以擴展到更近端弓，與僅累及鎖骨下動脈的病人相比，不會增加并發(fā)癥[21]。處理主動脈弓部夾層的方法有很多種，并且技術(shù)成熟，然而用腔內(nèi)手術(shù)治療TAAD存在一個最大的問題，就是缺少一個良好的錨定區(qū)?？紤]到這點， 我們思考了一下TAAD是否可以只處理升主動脈，保留主動脈弓部及弓上三分支，用TEVAR簡化手術(shù)方式，不僅可以減少手術(shù)的步驟，還可以減少手術(shù)時間，尤其是減少處理弓上分支時頭缺血的時間。而且考慮到部分病人年齡大,基礎(chǔ)疾病多,身體狀況難以耐受長時間的手術(shù)，我們只需要提供一個良好的錨定區(qū)，將升主動脈的夾層解決，再用血管腔內(nèi)手術(shù)和分支血管重建技術(shù)處理弓部和降主動脈即可。我們對未累及頭臂干、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈的病人采取非深低溫體外循環(huán)下行升主動脈人工血管置換，保留弓部及弓上三分支，然后經(jīng)股動脈血管造影( DSA)，錨定于人工血管，行個體化的覆膜支架開窗植入術(shù)。

手術(shù)步驟：手術(shù)需要在雜交手術(shù)室中完成。術(shù)中根據(jù)探查主動脈竇部、根部內(nèi)膜、冠脈開口、主動脈瓣葉等結(jié)構(gòu)功能是否正常來選擇處理主動脈根部的手術(shù)方式。升主動脈用相應(yīng)長度和直徑的人工血管行端-端吻合。之后不關(guān)胸，在主動脈遠端吻合口處用鈦夾或小彎做標(biāo)記，行覆膜支架植入術(shù)：支架放置于支架前端超出吻合口a=10～20 mm，測量吻合口至頭臂干開口近心端的距離(b mm)，頭臂干開口近心端至左鎖骨下動脈開口遠心端的距離(c mm)，則支架體外預(yù)開窗時開窗起始的位置距支架前端(a+b)mm，開窗長度為c mm。隨即根據(jù)測量標(biāo)記點的位置植入覆膜支架至升主動脈人工血管吻合口至最遠處分支開口之間釋放。再次造影保證充分顯示主動脈及弓上三分支血流通暢，沒有內(nèi)漏。術(shù)野徹底止血、關(guān)胸。這個嘗試是對TAAD雜交手術(shù)的創(chuàng)新和改進，因其不需要處理弓上三分支，極大地簡化了手術(shù)步驟，減少了手術(shù)并發(fā)癥，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時間。但這個術(shù)式，有其局限性：(1)主要是選擇合適的病人：破口在降主動脈，逆撕累及了升主動脈；破口在升主動脈，但弓部質(zhì)量好，即弓部大彎側(cè)和弓上分支未受累。(2)開窗影響支架穩(wěn)定性。(3)對位不準(zhǔn)。

我們想到一些辦法來彌補這些不足，首先，術(shù)后支架的穩(wěn)定性和是否會移位的問題。我們可以選擇個性化的開窗方式，比如弓上三分支比較分散，可選擇“1+2”的雙開窗，為保證支架的穩(wěn)定性用分支支架加固等方法。如果破口距離左鎖骨下動脈很近，為了避免內(nèi)漏可以使用體外開窗+左鎖骨下動脈原位開窗技術(shù)。該術(shù)式最大的問題就是支架開窗位置與弓上分支對位不準(zhǔn)，但依然可以用分支支架補救。其最理想的狀況就是在弓上三分支處均植入分支支架，保證支架穩(wěn)定性的同時確保弓上分支血流通暢。

綜上所述，無論是傳統(tǒng)手術(shù)、還是介入技術(shù)，亦或是雜交技術(shù)均有其利弊，在主動脈夾層的治療中都發(fā)揮了重要的作用。在面對不同的病人時需要個體化的分析，使選擇的治療方式發(fā)揮最大的效益。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，雜交技術(shù)在治療StanfordA型主動脈夾層的治療效果顯著提升[22]。新的治療技術(shù)不斷出現(xiàn)，雜交技術(shù)具有可接受的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[19]，將在未來更加標(biāo)準(zhǔn)化，發(fā)揮更加重要的作用，為主動脈夾層的治療提供多元的治療選擇。