分段止血聯(lián)合高頻電刀在上肢燒傷病人切削痂術(shù)中的止血療效觀察

林陸添 劉小飛 凌云浩 巫國(guó)慶

上肢大面積燒傷影響正?；顒?dòng)和美觀度[1]，臨床主要采用切削痂術(shù)治療，但術(shù)中出血可能會(huì)影響治療效果[2]。傳統(tǒng)止血僅在上臂上1/3處扎橡皮止血帶，部分病人創(chuàng)面出現(xiàn)彌漫性出血，影響手術(shù)操作及術(shù)后恢復(fù)[3]。研究表明，雙側(cè)上肢經(jīng)切削痂后可出現(xiàn)一定數(shù)量的出血點(diǎn)，采用分段止血可減少病人相同時(shí)間內(nèi)的出血點(diǎn)數(shù)量，有利于手術(shù)操作順利進(jìn)行[4]。高頻電刀利用高頻電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)進(jìn)行組織切割和凝血，操作方便、止血徹底[5]。本研究觀察分段止血聯(lián)合高頻電刀治療上肢燒傷病人止血效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年5月～2020年5月收治的擬行切削痂術(shù)的上肢燒傷病人108例，依照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各54例。兩組均分為削痂術(shù)和切痂術(shù)。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為上肢燒傷病人；符合切削痂術(shù)手術(shù)指征；燒傷部位創(chuàng)面深度為深Ⅱ度及以上；兩組手術(shù)醫(yī)師具有同等年資；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；出血性疾??；心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙；皮膚病。

表1 兩組病人基本資料

二、方法

1.手術(shù)方法：入院后常規(guī)清洗創(chuàng)面，并給予抗感染治療，于傷后3～10天實(shí)施切削痂術(shù)，其中切痂術(shù)病人將創(chuàng)面上壞死組織全面清除，并對(duì)皮下脂肪進(jìn)行清除，切割深度達(dá)到筋膜位置；削痂術(shù)病人將焦痂部位進(jìn)行全面清除，盡可能保留皮下脂肪和血管網(wǎng)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)止血，在上臂上1/3處扎橡皮止血帶，切削痂后松止血帶，并結(jié)扎止血。觀察組采用分段止血，在上臂中上1/3處扎橡皮止血帶，切削痂后在前臂中段扎止血帶，松上臂止血帶后，結(jié)扎或電凝上臂及前臂出血，然后松中段止血帶，結(jié)扎或電凝前臂及手部的出血點(diǎn)，兩組均聯(lián)合高頻電刀止血，設(shè)置電流功率30 W，用手術(shù)刀切開(kāi)皮膚，然后采用電刀分層切割皮下和肌肉組織，電刀切割出血管斷面可快速凝固止血。采用切削痂術(shù)清除創(chuàng)面受損及壞死組織，選擇頭部、軀干、大腿正常皮膚作為供皮區(qū)，植皮后進(jìn)行縫合、固定以及加壓包扎，術(shù)后給予抗感染治療。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間和植皮成活率 ，其中出血量=(止血紗布重量-紗布干重)/血液濃度[6]。(2)植皮外觀優(yōu)良率 ：術(shù)后隨訪6個(gè)月，評(píng)估兩組植皮外觀優(yōu)良率。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[7]。(3)臨床療效 ：術(shù)后隨訪6個(gè)月，評(píng)估兩組臨床療效[8]?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。(4)不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率：分別于術(shù)前10分鐘(T1)、扎橡皮帶后5分鐘(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)觀測(cè)。(5)并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間和植皮成活率：兩組病人手術(shù)時(shí)間和植皮成活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組出血量低于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組病人手術(shù)時(shí)間、出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間和植皮成活率比較

2.兩組病人植皮外觀優(yōu)良率：兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組組病人植皮外觀優(yōu)良率比較(例，%)

3.兩組病人臨床療效：兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組病人臨床療效比較(例，%)

4.兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率：兩組病人T2時(shí)刻平均動(dòng)脈壓和心率均高于T1時(shí)刻(P<0.05)，T3時(shí)刻均低于T2時(shí)刻(P<0.05)，且觀察組T2時(shí)刻、T3時(shí)刻均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較

5.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組無(wú)血腫和感染情況，并發(fā)癥發(fā)生率為0，對(duì)照組有2例感染，2例血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%(4/54)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2例感染病人采用無(wú)菌棉簽擦除膿性滲出液，用碘伏棉簽擦洗，并給予常規(guī)抗菌藥物治療，2周后病人感染消失；2例血腫病人采用針刺抽吸，并給予抗生素預(yù)防感染，1周后血腫消失。

討論

切削痂術(shù)是治療燒傷的主要方法，而燒傷病人切削痂術(shù)產(chǎn)生創(chuàng)面較大，潛在出血點(diǎn)和血管斷端較多，術(shù)中止血是手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[9]。研究表明，減少術(shù)中失血量對(duì)于確保手術(shù)順利進(jìn)行，維持病情穩(wěn)定具有重要作用[10]。傳統(tǒng)止血法僅在切削痂時(shí)扎止血帶，難以做到一次性徹底止血，同時(shí)可能因?yàn)樵寡獛r(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷[11]。針對(duì)上肢燒傷病人急需尋找一種安全、有效的止血方法。

本研究結(jié)果表明，觀察組出血量低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，且兩組優(yōu)良率和總有效率無(wú)明細(xì)差異。高頻電刀可以根據(jù)組織阻抗不同調(diào)整電流功率，使病人創(chuàng)面溫度迅速升高，組織內(nèi)部細(xì)胞水分極速汽化，造成組織分裂，同時(shí)毛細(xì)血管凝固，達(dá)到止血效果[12]。采用分段止血可減少潛在出血點(diǎn)數(shù)量，同時(shí)有效控制出血點(diǎn)，雖然需要兩次扎止血帶，但并不會(huì)增加總的手術(shù)時(shí)間，且止血效果優(yōu)于傳統(tǒng)止血[13]。分段止血較為徹底，防止術(shù)中創(chuàng)面發(fā)生二次出血，影響手術(shù)操作，節(jié)約總的手術(shù)時(shí)間[14]。分段止血能夠有效減少出血量，為病人術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件，植皮后血運(yùn)良好，加快皮膚和肢體功能的恢復(fù)[15]。其原因可能為：分段止血避免長(zhǎng)時(shí)間阻止血液循環(huán)，有利于術(shù)后血液循環(huán)系統(tǒng)的恢復(fù)，進(jìn)而減少炎癥因子釋放，有利于創(chuàng)口愈合。焦獻(xiàn)功等[16]研究表明，分段止血用于切削痂術(shù)中能夠減少出血量。兩組病人T2時(shí)刻平均動(dòng)脈壓和心率均高于T1時(shí)刻，T3時(shí)刻均低于T2時(shí)刻，且觀察組T2時(shí)刻、T3時(shí)刻均低于對(duì)照組，推測(cè)原因?yàn)橐淮涡越Y(jié)扎止血帶對(duì)血液流動(dòng)影響較大，而分段止血有助于改善肢體血流流速，對(duì)機(jī)體代償性機(jī)制影響較小。

本研究中觀察組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥4例。上肢燒傷病人創(chuàng)面容易出現(xiàn)細(xì)菌定植，發(fā)生侵襲感染，采用切削痂術(shù)可以清除壞死組織，防止炎性細(xì)胞增生，減少毒素吸收，同時(shí)術(shù)后給予抗感染治療，能夠有效預(yù)防感染發(fā)生[17]。相比傳統(tǒng)止血方法，分段止血能夠有效控制出血點(diǎn)，減少術(shù)中二次出血，手術(shù)醫(yī)師能夠更加清楚的進(jìn)行操作，減少血管損傷，進(jìn)而降低術(shù)后感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。分段止血聯(lián)合高頻電刀是一種簡(jiǎn)單易行的止血方法，二者聯(lián)合使用增加止血效果，臨床外科手術(shù)中值得進(jìn)一步推廣使用[18]。