腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后乙狀結(jié)腸瘺一例

赫萌 顏登國

病人，男性，71歲。因左側(cè)腹股溝疝術(shù)后11年，切口處腫痛半年于2019年9月2日入院。11年前因左側(cè)腹股溝疝行左側(cè)腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)。半年前左側(cè)腹股溝區(qū)切口處出現(xiàn)反復(fù)紅腫并破潰流膿，予單純瘺道切除、引流，未愈合。有高血壓病史和慢性阻塞性肺疾病病史10余年，糖尿病病史 6年。體格檢查：左側(cè)腹股溝區(qū)可見長約6 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，瘢痕上緣竇道外口，可見膿液流出，局部壓痛。瘺管造影顯示左側(cè)腹股溝區(qū)瘺管與結(jié)腸相通(圖1)，診斷為乙狀結(jié)腸瘺。考慮可能與左側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)有關(guān)。術(shù)中可見左側(cè)腹股溝區(qū)瘺管與乙狀結(jié)腸相通，可見補(bǔ)片進(jìn)入腸管并與腸壁融合，切除該病損腸管后行乙狀結(jié)腸端端吻合。另用生物補(bǔ)片平鋪于精索后及腹內(nèi)斜肌表面，并分別與弓狀緣、聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)及腹股溝韌帶連續(xù)縫合固定，置入皮瓣引流管。術(shù)后病理檢查：(乙狀結(jié)腸及竇道)腸壁黏膜慢性炎癥伴糜爛，黏膜下層、肌層、漿膜層均見炎細(xì)胞浸潤，另見皮膚慢性炎癥改變并竇道形成。術(shù)后恢復(fù)良好，病人出院后隨訪1年半，未出現(xiàn)局部感染及疝復(fù)發(fā)征象。

圖1 竇道造影：經(jīng)左側(cè)腹股溝處腹壁部位瘺竇道口推注水溶性造影劑，顯示竇道向上走形，盆腔內(nèi)結(jié)腸顯影

討論目前成人腹股溝疝最常見的手術(shù)方式是腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，其中主要分為有網(wǎng)塞-平片修補(bǔ)術(shù)和非網(wǎng)塞修補(bǔ)術(shù)。近年來無張力修補(bǔ)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)變得越來越多。腹股溝疝補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)后相關(guān)腸瘺作為一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥并不少見[1]。有研究顯示，應(yīng)用最廣泛的聚丙烯材料導(dǎo)致的補(bǔ)片相關(guān)腸瘺約占無張力疝修補(bǔ)術(shù)后所有腸瘺的7.8%[2]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)腸瘺是如何發(fā)生、發(fā)生后如何治療還沒有一個(gè)統(tǒng)一的定論。目前認(rèn)為其發(fā)生原因主要有：(1)術(shù)后各種原因?qū)е戮W(wǎng)片未能固定初始放置位置或放置太深使得網(wǎng)片在腹股溝或腹腔內(nèi)遷移。(2)無張力修補(bǔ)術(shù)使用補(bǔ)片容易對(duì)組織形成慢性炎癥刺激，具有一定的侵蝕作用。侵蝕作用在一定成度上促進(jìn)補(bǔ)片位置的偏移，加劇侵蝕作用的產(chǎn)生[3]。補(bǔ)片慢性感染發(fā)生時(shí)間并不固定，文獻(xiàn)報(bào)道置入補(bǔ)片后發(fā)生時(shí)間跨度在數(shù)月到數(shù)年[1]。本例病人于術(shù)后10年多出現(xiàn)腸瘺相關(guān)癥狀，初期表現(xiàn)為術(shù)區(qū)表面出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥相關(guān)癥狀，然后有皮膚表面竇道形成，膿液流出。開始由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，僅單純考慮為局部淺表感染，予單純瘺道切除、引流。對(duì)于疝修補(bǔ)術(shù)后的感染，術(shù)后近期感染一般多限于皮膚，并未涉及深部，其原因包括手術(shù)污染、病人免疫功能低下、補(bǔ)片材質(zhì)等。對(duì)于術(shù)后近期無局部感染，間隔一段時(shí)間后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的紅腫，流膿等感染征象，應(yīng)注意可能有涉及到腹腔內(nèi)空腔臟器的可能，表現(xiàn)為炎癥的經(jīng)久不愈，治療后無好轉(zhuǎn)甚至加重，少數(shù)病人可能會(huì)有尿液，糞質(zhì)樣液流出。有時(shí)炎癥出現(xiàn)后可誘發(fā)腹腔組織包裹而不易及時(shí)作出診斷。一般可行瘺道造影、CT，MRI和腸鏡等相關(guān)檢查。劉鷺等[1]提出診斷后應(yīng)盡快行手術(shù)治療，完全剝除補(bǔ)片，但后方纖維組織應(yīng)保留，后期形成的瘢痕組織可對(duì)后壁起強(qiáng)化作用，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病原菌使用敏感的抗生素。根據(jù)后期復(fù)查情況決定是否再次放置耐受性較好的生物補(bǔ)片。因考慮到本病人年級(jí)較大，不能耐受二次手術(shù)、基礎(chǔ)疾病較多和病人及其家屬自身意愿等各方面原因，本次手術(shù)在處理腸瘺的同時(shí)取出原補(bǔ)片后行生物補(bǔ)片防止術(shù)后疝復(fù)發(fā)，雖然術(shù)后未出現(xiàn)局部感染而導(dǎo)致疝修補(bǔ)失敗，但手術(shù)選擇上明顯欠妥當(dāng)，應(yīng)引起注意。