余曉梅 葉萍萍 李炳鉆 王建嗣

福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建省泉州市 362000

前臂雙骨折發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折，好發(fā)于兒童及青少年。兒童前臂雙骨折占所有骨折的6%～10%。盡管國內外諸多研究探討微創(chuàng)手術治療，但并沒有確鑿的證據(jù)表明微創(chuàng)手術治療比保守治療效果更好。對于大多數(shù)前臂雙骨折的兒童，閉合手法復位仍然是一種可觀的首選治療方法。因前臂尺橈骨骨間膜這一特殊解剖結構的存在，尺橈骨雙骨折容易出現(xiàn)成角、重疊移位，骨折線多呈斜形，骨折斷端多向掌尺側成角。中醫(yī)認為骨折移位需“知其體相，識其部位，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”，石氏傷科正骨手法對于整復前臂雙骨折提到了三個重要手法：“拔、分、提”，本文經(jīng)過臨床實踐在石氏傷科正骨手法基礎上加用回旋撥捺法，該手法原理旨在避開肌肉軟組織，在牽引力下按原骨折移位路徑進行復位，復位后可依靠周圍肌肉軟組織緊張維持骨折斷端位置。2014年6月—2018年10月我院收治了68例前臂雙骨折兒童，均采用改良石氏傷科正骨手法結合小夾板外固定治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月—2018年10月68例兒童因前臂疼痛畸形于我科就診，結合臨床癥狀、體征及X線檢查診斷尺橈骨雙骨折，其中男45例，女23例，年齡1～12歲，平均年齡(6.4±2.5)歲；受傷因素：跌倒外傷32例，車禍傷28例，重物壓折傷8例，所有患兒均為閉合性骨折，無合并神經(jīng)、血管損傷及鄰近關節(jié)脫位等情況。其中17例患兒由外院整復外固定失敗后轉診我院。

1.2 治療方法

1.2.1 材料準備：自制小夾板：選擇4塊適當長度柳木板，根據(jù)患兒腕關節(jié)折好柳木板一端角度(外側板：遠端15°～20°；背側板：遠端10°～15°；前側板：遠端約10°)，周圍均包裹醫(yī)用脫脂棉以避免刺傷皮膚，可準備適當紗塊及大棉棒用于制作分骨墊。

1.2.2 手法復位：采用3人復位法，<5歲患兒由家屬配合固定身體及雙下肢，雙手抓緊患者健側肢體；能配合者取仰臥位，肩關節(jié)及肘關節(jié)屈曲90°，近心端助手雙手抓緊肘關節(jié)，遠心端助手抓緊大拇指及手掌進行對抗拔伸牽引以矯正重疊移位，保持肘關節(jié)屈曲位，牽引力量由術者視情況調整，復位者雙手拇指固定橈骨遠近端橈背側，余4指固定在掌側，固定近骨折端，通過指下感覺逆時針回旋遠骨折端，按捺撫平，未觸及臺階感為止，一手固定橈骨斷端，另一手拇指于尺橈骨之間掌側，余四指放置背側，同復位橈骨一樣，回旋對位尺骨骨折遠近端，糾正“背—背”骨折對位，最后進行夾擠分骨，盡可能緊張骨間膜，維持尺橈骨骨折斷端于同一軸線上，從而達到各自穩(wěn)定。

1.2.3 小夾板外固定：在維持牽引下將前臂固定于中立位，準備好自制分骨墊放置于尺橈骨掌側面中間，若成角畸形明顯者，根據(jù)2點或3點加壓法可放置小正方形紗塊作為加壓墊，按后、前、外、內順序放置準備好的自制柳木板，后側板：尺骨鷹嘴至掌指關節(jié)處；前側板：肘橫紋下1cm至腕橫紋；外側板：肘橫紋下1cm至第1掌故基底部；內側板：近與后側板齊于尺骨鷹嘴，遠至小指掌指關節(jié)。維持中立位，遠端、近端及中間各纏繞1條繃帶結扎固定，懸吊于胸前固定4～5周，每1周左右復查X線觀察骨折對位對線及愈合情況，平時注意觀察小兒患肢末梢感覺及血運情況。

1.2.4 術后處理：密切觀察患兒患肢疼痛、膚色及末梢感覺血運情況，積極預防固定期間患肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生，定期復查，根據(jù)腫脹程度適當調整夾板松緊度。告知家長需時刻注意患兒患肢再次受創(chuàng)或過度旋轉，以防骨折再移位。鼓勵患兒正確進行指間關節(jié)及掌指關節(jié)的屈伸活動。

1.3 療效評價標準 采用前臂骨折治療效果評價分級(Anderson)[1]：(1)優(yōu)，骨折愈合，肘或腕關節(jié)屈伸活動范圍丟失<10%且前臂旋轉丟失<25%；(2)良，骨折愈合，肘或腕關節(jié)屈伸活動范圍丟失<20%且前臂旋轉丟失<50%；(3)不滿意，骨折愈合，肘或腕關節(jié)屈伸活動范圍丟失>30%且前臂旋轉丟失>50%；(4)畸形愈合，不愈合或難以處理的慢性骨髓炎。采用疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)評價患兒疼痛改善情況。

2 結果

本組68例患兒均獲得至少12周隨訪，在隨訪期間復查X線均未見骨折再移位。其中62例患兒通過手法整復后達到解剖復位，4例患兒由外院手法整復后石膏外固定失敗后轉診我院，一次手法復位配合小夾板外固定后達到近解剖復位，2例患兒因受傷至就診時間超過1周，通過手法整復后達到功能復位；所有患兒骨折均未出現(xiàn)畸形、延遲愈合及不愈合，骨折臨床愈合時間平均3.8周，骨性愈合時間平均 6.5 周。依據(jù)Anderson標準評定患兒患肢前臂功能恢復情況：優(yōu)63例，良4例，中1例，優(yōu)良率 98.5%。

3 討論

前臂雙骨折是兒童骨折損傷中最常見之一，約占37%，其發(fā)生機理主要是手掌撐地間接傳導暴力所致[2]。對于兒童前臂雙骨折的治療仍存在爭議，其中手法整復配合外固定一直是主要的保守治療方法。只要手法復位效果(骨折斷端成角、旋轉及對位對線等)良好，患肢超肘關節(jié)石膏托外固定一直被認為是有效而又低風險的治療選擇，而且經(jīng)過長期大樣本隨訪發(fā)現(xiàn)兒童超肘關節(jié)固定后并不會導致肘關節(jié)僵硬。然而，隨著一些并發(fā)癥的發(fā)生，主要包括骨折再移位、骨筋膜室綜合征、尺神經(jīng)卡壓等[3]，其中骨折再移位是患兒前臂雙骨折最常見的并發(fā)癥。Okoroafor等[4]研究報道稱約25%前臂雙骨折患兒接受手法整復后骨折再次移位，但研究中發(fā)現(xiàn)這類患兒多為超重和肥胖兒童，其非手術治療失敗率是正常體重患兒的3.3倍。Auer等[5]研究發(fā)現(xiàn)肥胖患兒尺橈骨雙骨折在手法復位后石膏外固定3～5d出現(xiàn)骨折再移位，考慮肥胖患兒前臂軟組織較肥厚分散了外固定的把持力，石膏外固定難以維持復位后的骨折斷端對位。Yang等[6]研究結果表明術者手法熟練程度及方法的選擇直接影響骨折復位效果，而完全骨折、骨折斷端移位明顯是導致骨折復位失敗的危險因素。

本文所采用的石氏傷科正骨手法經(jīng)過改良后其主要技術特點是以中醫(yī)方劑“君臣佐使”理論為基礎，“君臣佐使”是中醫(yī)的組方原則。這種組方原則最早見于《內經(jīng)》。《素問·至真要大論》提道：“主藥之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使?！痹诎紊鞝恳秊橹鞯幕A上，配合折頂端提為輔，夾擠分骨為佐，對于一些骨折斷端骨皮質背—背移位，最后加以回旋撥捺為使?；谥嗅t(yī)基礎理論以及結合前人智慧基礎上，石氏傷科正骨手法還經(jīng)歷多年的臨床實踐經(jīng)驗，提出了上述復位理念。同時，在骨折復位后采用了自制小夾板(根據(jù)復位后肘關節(jié)屈曲90°，前臂中立位，腕關節(jié)功能位制作四塊超肘超腕固定小夾板)，更有效地限制關節(jié)活動及前臂旋轉，防止骨折斷端移位，從而在維持骨折有效固定起到至關重要的作用。分骨墊的使用既可以防止骨折斷端向橈尺側成角，又可以維持尺橈骨骨間膜的緊張，有利于骨折斷端的對位對線穩(wěn)定。綜上，通過改良石氏傷科正骨手法將骨折后扭轉異位的軟組織鉸鏈復位，通過利用骨折斷端周圍軟組織的張力維持骨折的穩(wěn)定，稱之為內平衡；利用夾板的環(huán)形作用力限制及固定關節(jié)及骨折斷端，稱之為外平衡。

本文中62例患兒通過手法整復后達到解剖復位，4例近解剖復位，2例功能復位，總的治療效果評定：優(yōu)63例，良4例，中1例，優(yōu)良率 98.5%，在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨折移位、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，相較于傳統(tǒng)手法及石膏外固定，具有復位效果好、軟組織創(chuàng)傷小、外固定牢固等優(yōu)點，與彈性髓內釘及鋼板內固定等手術方法相比，既減少了患兒的疼痛及醫(yī)者透視暴露，又節(jié)省了醫(yī)療費用，特別對于<6歲的學齡前兒童，我科采用的改良石氏傷科正骨手法結合小夾板外固定可作為前臂雙骨折治療首選。