傷口床準(zhǔn)備理論在造口回納術(shù)后切口愈合不良患者中的臨床應(yīng)用

邱良枝，吳仙蓉

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院造口傷口?？疲瑥V東 廣州 510120）

腸造口回納術(shù)是指為達(dá)到緩解腸道壓力，避免腸內(nèi)容物繼續(xù)污染吻合口或瘺口，將腸管提至腹壁暫時(shí)性作為排泄物的出口，待吻合口愈合或瘺口關(guān)閉、腸功能恢復(fù), 最終將提至腹壁的腸管還納入腹腔的手術(shù)[1]。造口回納手術(shù)有諸多并發(fā)癥包括切口愈合不良、膿毒癥等[2]，其中切口愈合不良的發(fā)病率為8.0%～ 20.0%[3,4]，主要與造口周圍長(zhǎng)時(shí)間受排泄物浸漬而附著較多微生物，術(shù)后切口感染機(jī)率增加有關(guān)[5]，增加患者的身心痛苦。傷口床準(zhǔn)備理論是一個(gè)動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、全面的傷口管理方案，通過(guò)識(shí)別及清除影響傷口愈合的因素，主動(dòng)創(chuàng)造相對(duì)適宜的傷口微環(huán)境，關(guān)鍵步驟包括傷口評(píng)估、傷口清創(chuàng)、控制感染和炎癥、保持濕性平衡等，與傳統(tǒng)換藥方法相比能加速傷口愈合[6,7]。本研究將傷口床準(zhǔn)備理論應(yīng)用于腸造口還納術(shù)后切口愈合不良患者中并取得良好效果，總結(jié)如下。

2.3.2 藥物因素 在對(duì)危重患者實(shí)施治療的過(guò)程中，某些藥物可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良心理反應(yīng)。如使用利多卡因治療心律不齊，當(dāng)靜脈滴注速度達(dá)到4 mg/min時(shí)，大部分患者可出現(xiàn)譫妄等精神癥狀［5］。將巴比妥類，抗膽堿能藥(尤其是東莨菪堿)作為術(shù)前用藥，將增加麻醉蘇醒期興奮、煩躁的發(fā)生率。氯胺酮麻醉后的患者發(fā)生情感改變的概率較高，因麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的蘇醒延長(zhǎng)，常用納洛酮進(jìn)行拮抗，但納洛酮同時(shí)會(huì)逆轉(zhuǎn)阿片激動(dòng)劑的所有作用，包括鎮(zhèn)痛?；颊邥?huì)突然出現(xiàn)疼痛，引起明顯的交感神經(jīng)興奮等［14］。

自《綱要》實(shí)施至今，我國(guó)的科技創(chuàng)新能力也在不斷提升，高技術(shù)戰(zhàn)略不斷跟進(jìn)并取得重大突破。例如，我國(guó)在載人航天和探月工程、載人深潛、超級(jí)計(jì)算、量子通信等領(lǐng)域均取得突破性創(chuàng)新成果，優(yōu)異的創(chuàng)新成績(jī)備受世界矚目。毋庸置疑，我國(guó)已形成系統(tǒng)性的科學(xué)發(fā)展體系，并具備實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略堅(jiān)實(shí)可靠的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象

選取2016年01月～2021年03月我院行腸造口回納術(shù)后切口愈合不良的患者。

對(duì)于中小企業(yè)而言，企業(yè)管理制度一方面是企業(yè)對(duì)員工工作方式和崗位內(nèi)容的制度化的限定，另一方面也是規(guī)范企業(yè)自身的管理方式的重要手段。同時(shí)，它還是企業(yè)保持活力和創(chuàng)新的重要因素之一，保證企業(yè)合理有序地運(yùn)行。

1.2 一般資料

共27 例患者，男18 例，女9 例，年齡3月～78 歲，平均為54.16±17.71 歲；造口類型：回腸造口25 例、結(jié)腸造口2 例；造口原因：腸癌13 例、吻合口瘺/腸瘺7 例、腸穿孔3 例、其他4例；造口時(shí)間：1.0月～3.1年，平均7.4±6.9月；合并癥：高血壓6 例，2 型糖尿病2 例、冠心病2 例；并發(fā)癥：貧血23 例、低蛋白血癥16 例、白細(xì)胞升高9 例。共27 處傷口，首次接診時(shí)間平均為術(shù)后第16.6±18.2 天，傷口長(zhǎng)度為1.0cm～8.0cm，寬度為1.0cm～8.0cm，深度為0.5cm～4.6cm，潛行為0.5 cm～7cm，15 例行切口分泌物培養(yǎng)，5 例結(jié)果為陽(yáng)性，其中大腸埃希菌2例、銅綠假單胞菌1 例、陰溝腸桿菌1 例、糞腸球菌1 例。

2 護(hù)理

2.1 傷口評(píng)估

13 例為脂肪液化，9 例為切口感染，3 例為線頭反應(yīng)，余下2 例分別為腸瘺、補(bǔ)片反應(yīng)；滲液情況：初診時(shí)少到中量滲液10 例，大量滲液17 例，肉眼可見(jiàn)脂肪滴13 例，淡紅色滲液18 例，渾濁膿性滲液6 例，綠色滲液2 例，棕褐色滲液1例，可聞及異味2 例；周圍皮膚情況：皮膚潮紅14 例，皮炎3例。

2.2 傷口處理

高滲鹽敷料適用于脂肪液化、肉芽水腫、腐肉多的傷口，具有引流性能好、能整片取出的特性，但可能引起疼痛；親水性纖維銀離子敷料適用于感染傷口，具有廣譜抗菌、自溶性清創(chuàng)的作用，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料適用于深竇道/潛行合并感染傷口；藻酸鈣敷料能在傷口表面形成凝膠保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，加速肉芽生長(zhǎng)。

回納術(shù)后無(wú)法控制的腸道功能改變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]，應(yīng)定期評(píng)估患者排便情況、肛周皮膚及心理，幫助患者緩解和改善腸道癥狀帶來(lái)的痛苦。

筆者在本文主要以《我是什么》這一課文為例，創(chuàng)建項(xiàng)目學(xué)習(xí)活動(dòng)。首先，結(jié)合課文內(nèi)容而提出真實(shí)的問(wèn)題或者創(chuàng)設(shè)真實(shí)的情境。將語(yǔ)文課堂置于真實(shí)情境之中，可以讓學(xué)生產(chǎn)生真實(shí)的體驗(yàn)，讓學(xué)生完成真實(shí)的任務(wù)，利于學(xué)生感受到項(xiàng)目學(xué)習(xí)的現(xiàn)實(shí)意義。根據(jù)部編版新教材小學(xué)二年級(jí)《我是什么》這篇課文，教師可提出真實(shí)問(wèn)題：“水汽為何會(huì)變成云？有哪些決定條件？”“為什么雪是在冬日降臨，而并非在夏日出現(xiàn)？”“云變成雨或者雹子需具備什么條件？”通過(guò)這些真實(shí)的問(wèn)題，可以引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注自然環(huán)境和生活，利于豐富課堂學(xué)習(xí)資源，又可激發(fā)學(xué)生自主探究，甚至是實(shí)地考察的欲望，從中獲得相應(yīng)的知識(shí)及技能。

術(shù)后初期患者排便未恢復(fù)正常加之腸道功能受損，應(yīng)鼓勵(lì)少食多餐，進(jìn)食易消化、高蛋白及富含維生素的食物，注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食容易導(dǎo)致腹瀉的食物。

保守銳器清創(chuàng)聯(lián)合自溶性清創(chuàng)，分次剪除壞死組織，補(bǔ)片外露或可見(jiàn)關(guān)腹線的傷口，應(yīng)謹(jǐn)慎清創(chuàng)避免引起深層臟器損傷，凝血功能差的患者宜選擇自溶性清創(chuàng)；對(duì)于縫線應(yīng)謹(jǐn)慎把握拆除時(shí)機(jī)，避免拆除過(guò)早導(dǎo)致傷口裂開(kāi)，存在線頭反應(yīng)的傷口宜及時(shí)拆除縫線。

2.3.2 敷料應(yīng)用

感染合并大量滲液、腸瘺、補(bǔ)片外露的傷口首選負(fù)壓治療，能有效管理滲液、減輕傷口張力，引流管應(yīng)置入傷口基底或潛行最深處，壓力值設(shè)為100～125mmHg。

此后，我每周都到醫(yī)院檢查一次，到第8周的時(shí)候，醫(yī)生在我的子宮里聽(tīng)到了兩個(gè)心跳的聲音，他高興地對(duì)我們說(shuō)：“是雙胞胎！”我摸著自己微微隆起來(lái)的肚子，感到十分驕傲。尤其是陳清夫婦，一想到自己即將成為一對(duì)漂亮可人的雙胞胎的父母，不禁心花怒放。

2.3 保持濕性平衡

2.3.1 負(fù)壓治療

對(duì)紅腫熱痛伴膿性分泌物、氣味異?；蚪?jīng)過(guò)一段時(shí)間處理后仍未見(jiàn)明顯療效的傷口應(yīng)行分泌物微生物培養(yǎng)，并使用抗菌敷料，合并全身癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)介醫(yī)生。

如今，傈僳族非物質(zhì)文化遺產(chǎn)很多依舊處于自給自足的階段，暫無(wú)形成產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。要保護(hù)傈僳族文化，必須大力發(fā)展傈僳族傳統(tǒng)紡織手工業(yè)，讓火草布形成一定產(chǎn)量，滿足進(jìn)去市場(chǎng)的最基本條件；其次必須創(chuàng)建傈僳族特色品牌，品牌化經(jīng)營(yíng)將會(huì)更好的進(jìn)入市場(chǎng)，獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益。在發(fā)展旅游業(yè)中形成一個(gè)完整的火草布產(chǎn)業(yè)鏈，為旅游業(yè)提供基礎(chǔ)保障。

2.2.3 控制感染和炎癥

2.2.1 清洗

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

2.2.2 清創(chuàng)

2.5 排便功能護(hù)理

用III 型安爾碘消毒后再用NS 清洗，對(duì)于明顯異味伴膿液的傷口使用雙氧水清洗后再用NS 徹底洗凈；對(duì)于外口較小的傷口在排除與腹腔相通后使用NS 沖洗：使用30ml 注射器連接一次性頭皮針（剪去針頭），持沖洗管前段送入底部進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗直至沖出液體干凈。

2.6 心理護(hù)理

患者在回納術(shù)前已經(jīng)歷過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間帶病狀態(tài)，術(shù)后傷口難愈造成二次打擊，因此應(yīng)及時(shí)向患者講解傷口進(jìn)展，鼓勵(lì)患者配合治療。

2.7 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)為治愈率（%）以及愈合時(shí)間（d），治愈率(%)=愈合例數(shù)/入組例數(shù)×100%，愈合時(shí)間（d）指從初次接診傷口到傷口完全愈合被新生上皮覆蓋所需天數(shù)。次要指標(biāo)為傷口床準(zhǔn)備時(shí)間（d），指從初次接診傷口到傷口床基底被100%紅色新鮮肉芽覆蓋所需天數(shù)。

3 結(jié)果

傷口床準(zhǔn)備時(shí)間為2～74d，平均為（12.50±15.80）d，排除1 例失訪患者后余下26 例患者傷口均愈合，治愈率為100.0%，愈合天數(shù)為2～95d，平均愈合時(shí)間為（18.83±19.94）d。

4 討論

4.1 造口回納術(shù)后切口愈合不良原因分析

本組患者多數(shù)處于慢性消耗狀態(tài)且全身營(yíng)養(yǎng)差如貧血、低蛋白血癥；33.3%的患者出現(xiàn)傷口感染，這主要與造口術(shù)前周圍皮膚細(xì)菌定植有關(guān)，腹腔感染/腹腔粘連等進(jìn)一步增加術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)；48.2%的患者出現(xiàn)脂肪液化問(wèn)題，這與造口回納術(shù)后皮下死腔形成、易出現(xiàn)皮下積液有關(guān)[9]；部分患者術(shù)后化療導(dǎo)致的骨髓抑制、腸道功能受損導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收障礙等均會(huì)引起傷口愈合延遲。

4.2 傷口床準(zhǔn)備理論在造口回納術(shù)后切口愈合不良中的應(yīng)用效果

本組患者傷口的平均愈合時(shí)間為（18.83±19.94）d，與采用傳統(tǒng)換藥方法的平均愈合時(shí)間（31±8）d 相比更短[10]，提示傷口床準(zhǔn)備理論能有效加速傷口愈合。

傷口床準(zhǔn)備理論指出應(yīng)正確評(píng)估傷口局部并兼顧患者全身情況，根據(jù)傷口的不同階段辨證選擇護(hù)理方案：炎癥感染期應(yīng)清除壞死組織、充分引流滲液和控制局部感染，此階段多選用高滲鹽敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料等，大量滲液的傷口可選用負(fù)壓治療能更充分引流，配合生理鹽水沖洗能有效降低細(xì)菌負(fù)荷且減少換藥頻率；肉芽生長(zhǎng)期多選用藻酸鹽敷料、親水性纖維銀離子敷料等，通過(guò)濕性愈合原理刺激肉芽增殖，但敷料對(duì)創(chuàng)面無(wú)機(jī)械應(yīng)力作用，無(wú)法促進(jìn)血液循環(huán)，部分傷口可能縮窄不明顯，此時(shí)選用負(fù)壓治療能更有利于肉芽增殖、創(chuàng)面縮窄[11]；上皮爬行期在于早期關(guān)閉切口，關(guān)瘺術(shù)后切口多為橫切口/斜切口，切口張力相對(duì)較小，在完成傷口床準(zhǔn)備后應(yīng)及時(shí)拉合或者轉(zhuǎn)介醫(yī)生II 期縫合。

運(yùn)用傷口床準(zhǔn)備理論，以傷口評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)，以患者整體評(píng)估為前提，對(duì)不同階段的造口回納術(shù)后傷口采用不同治療方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等整體干預(yù)，能有效促進(jìn)傷口愈合，減輕患者痛苦，值得臨床推廣。