鄭志廣，吳新民

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院整形美容外科，新疆 烏魯木齊 830011）

當(dāng)今社會的發(fā)展進步，人們生活水平不斷提高，熱衷于通過微整形手術(shù)實現(xiàn)面部年輕化的求美者日益增多。隨著年齡增長，我們的面、頸部軟組織逐漸松弛，最終表現(xiàn)明顯老化跡象。這是由于皮膚變薄、脂肪重新分布及支持韌帶強度下降所致。該過程對面部組織影響包括：皮膚、皮下組織、表淺肌腱膜系統(tǒng)(SMAS)、韌帶、深層筋膜、神經(jīng)肌肉的活動甚至面部骨性結(jié)構(gòu)均有密切關(guān)系[1]。

上個世紀(jì)Hollander 率先開始面部除皺術(shù)以來已有百余年歷史[2]。近代解剖學(xué)研究不斷深入，傳統(tǒng)面部除皺術(shù)經(jīng)歷了皮下面部提升、SMAS 折疊或提升、骨膜下除皺及復(fù)合除皺術(shù)3 個里程碑式的發(fā)展階段，手術(shù)提升效果顯著，是嚴重面容老化的主要術(shù)式。然而，傳統(tǒng)除皺術(shù)因固有的手術(shù)程序，一般需對面部SMAS 層做精細而廣泛剝離，創(chuàng)傷范圍大，術(shù)后恢復(fù)時間長及并發(fā)癥較多[3]。隨著社會生活節(jié)奏加快，多數(shù)求美者更喜歡選擇微創(chuàng)的方式更愿意接受適度的美學(xué)改善，實現(xiàn)面部年輕化的目的。這激發(fā)整形醫(yī)師在執(zhí)業(yè)中探索更快速、有效及創(chuàng)傷小的治療方式。

自從Sulamanidze 等人[4]的開創(chuàng)性報告不可吸收的聚丙烯縫合線（Aptos），用于提拉面部上瞼下垂，線技術(shù)被受世人的關(guān)注。經(jīng)過幾十年迅猛發(fā)展，線技術(shù)可有效提升面部松弛組織，使面部展現(xiàn)光滑緊致的效果。該技術(shù)是操作簡便、創(chuàng)傷小及安全性高，如執(zhí)行得當(dāng)，可獲得較好的效果，并減少并發(fā)癥發(fā)生，在臨床上可替代一部分傳統(tǒng)術(shù)式[5]。它已成為微整形代表術(shù)式之一，在面部年輕化中地位尤為突出，現(xiàn)就微拉美面部除皺術(shù)的使用材料、置入部位、手術(shù)患者選擇、臨床應(yīng)用分析及未來發(fā)展作一綜述。

1 材料介紹

在1964年Alcamo 首次提出鋸齒線的治療概念。sulamanidze 等人設(shè)計Aptos 線用來提升面、頸部的松垂組織。隨著線材料不斷發(fā)展，多種可吸收線運應(yīng)而生，如PLLA、微拉美、PPDO 及PCL 等產(chǎn)品應(yīng)用于臨床。Fukaya 提出線技術(shù)面部除皺的機制，無論是不可吸收或可吸收縫合線均能對組織機械牽拉和纖維化作用，可長期有效維持提升面部松弛組織[6]。微拉美又稱可吸收軟組織提拉帶，帶身是長條形狀，上有圓形通孔和一面有并排尖齒構(gòu)成7，將懸吊應(yīng)力以"線"提升到"面"的高度，使組織提升效果更為可靠。同時，微拉美被機體吸收的過程中可發(fā)生輕微無菌性炎癥反應(yīng)，刺激豐富的膠原蛋白生成[8]。微拉美主要成份是聚乳酸和左旋丙交酯/乙交酯(PLGA），最終代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水[7]。PLGA 材質(zhì)具有良好的水解吸收性能、力學(xué)傳導(dǎo)性能及生物組織相容性能等優(yōu)點，已獲得美國食品與藥品管理局的批準(zhǔn)應(yīng)用于人體。如今它在制藥、醫(yī)藥工程和現(xiàn)代化工業(yè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[9]。國外學(xué)者回顧性分析148 例患者接受PLLA 和PLGA 制成的可吸收縫合線進行面部組織提升后，平均隨訪22 個月，常見并發(fā)癥是輕微皮膚凹陷和不規(guī)則，其次是瘀斑，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高[10]。

2 置入部位

面部解剖由淺入深分為5 層：皮膚、皮下組織、SMAS，網(wǎng)狀組織層和深筋膜。皮下纖維韌帶連接真皮及SMAS 筋膜，此層無重要神經(jīng)血管，可在皮膚深層或皮下組織層布線是安全。SMAS 構(gòu)成面部和頸部的淺筋膜，將面部肌肉與真皮連接，是面部皮下脂肪與腮腺咬肌筋膜之間獨立組織結(jié)構(gòu)和面神經(jīng)分支分開[11]，解剖發(fā)現(xiàn)提拉固定面部SMAS 淺層是很安全，提升效果顯著。網(wǎng)狀組織層為SMAS 筋膜深層較為疏松的結(jié)構(gòu)組織，內(nèi)含重要、復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，損傷后后果較嚴重，故此層不能埋線。深筋膜層是面部軟組織的最深層，面神經(jīng)的危險區(qū)位于該層淺面，在骨膜下操作是安全的，埋線提升效果欠佳，但可部分解決骨骼萎縮及矯正表面軟組織缺失。

3 手術(shù)患者選擇

選擇合適的患者對手術(shù)成功是至關(guān)重要的，適應(yīng)癥包括：輕中度皮膚松弛、無面部消瘦或軟組織堆積、無明顯面部骨性結(jié)構(gòu)吸收及術(shù)前對面部除皺術(shù)的術(shù)后效果期望現(xiàn)實。禁忌癥包括：面部皮膚嚴重松弛、面部脂肪容量明顯過剩或過度喪失、嚴重肌肉脫垂及期望達到像傳統(tǒng)除皺術(shù)一樣效果的求美者?；谟嘘P(guān)文獻數(shù)據(jù)報道，術(shù)后在面部獲得良好效果的區(qū)域是淚槽、顴骨脂肪、以及鼻唇溝區(qū)[12]。

4 微拉美臨床應(yīng)用評價

4.1 在額部的應(yīng)用

2018年，李奕潤等人[13]根據(jù)嚴格的納入標(biāo)準(zhǔn)，在自2015年1月至2017年6月納入90 例不同程度額顳部松弛的患者，隨機分為兩組，每組45 人，實驗組內(nèi)窺鏡下植入醫(yī)用軟組織提拉帶行小切口額顳部除皺術(shù)，對照組在內(nèi)窺鏡下行傳統(tǒng)小切口額顳部除皺術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后測量眉高均較術(shù)前有明顯提升，兩組眉眼間距差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后經(jīng)6～24 個月隨訪，額部提升效果持久、表情自然；但實驗組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后未見切口感染、皮瓣壞死及面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。此后，王慧芹等人[14]以同樣方法進行研究，共納入額顳部松弛患者145 人，提拉帶組73 人，常規(guī)組72 人，術(shù)后提拉帶組眉眼間距、眉間距提升程度均較常規(guī)組高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪6 個月提拉帶組滿意度為較常規(guī)組高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，未見并發(fā)癥發(fā)生。2020年，師軍濤等人[15]共收治90 例額顳部松弛患者，隨機平均分為觀察組使用提拉帶，對照組不使用提拉帶，均行微創(chuàng)額顳部除皺術(shù)。術(shù)后3 個月，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后12 個月，觀察組美觀滿意度評分及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2 微拉美聯(lián)合其他可吸收線在中、下面部應(yīng)用

2016年，牛麗珠等人[16]使用可吸收整形帶聯(lián)合PPDO 對87 例患者行面部軟組織提拉固定術(shù)，改善松弛面部皮膚、皮下軟組織，術(shù)后即刻鼻唇溝變淺，隨訪3 個月，有2 例患者面頰不對稱，患者整體對手術(shù)效果滿意。2017年，牛麗珠[17]回顧性分析可吸收整形提升帶聯(lián)合PPDO 與傳統(tǒng)切口高位SMAS 在中下面部除皺比較。嚴格篩選116 例患者平分為兩組，A 組為傳統(tǒng)切口高位SMAS 除皺術(shù)，B 組為微拉美聯(lián)合PPDO 微創(chuàng)除皺術(shù)。平均隨訪6 個月，輕中度皺紋患者中下面部年輕化效果A、B 兩組改善無明顯差別；對重度皺紋患者中下面部年輕化效果A 組改善優(yōu)于B 組。但是兩組受試者的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后腫脹恢復(fù)時間、手術(shù)切口長度進行比較，認為B 組均小于A 組，微拉美作為一種新型微創(chuàng)除皺術(shù)有臨床推廣價值。常太平等人[18]收治50 例患者行可吸收整形提升帶聯(lián)合PPDO 中下面部除皺術(shù)，隨訪觀察3 個月，49 例患者除皺效果滿意，只有1 例出現(xiàn)面頰不對稱，滿意度為98.0%。2017年，呂金陵等人[19]回顧性分析53 例患者選用軟組織拉提整形帶和生物膜片提拉線面部除皺，根據(jù)患者面部松垂程度選擇個性化方案，平均隨訪10 個月，患者鼻唇溝、面頰部松垂改善；術(shù)后1 個月面部腫脹部分消退，6 個月后面部有提升現(xiàn)象，患者對面部除皺效果滿意度高，術(shù)后有輕微的顳區(qū)頭痛不適、面部不對稱及凹陷，未處理2 周內(nèi)緩解，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

4.3 微拉美聯(lián)合PPDO 線和自體脂肪在中下面部的應(yīng)用

在2016年吳新民教授介紹使用微拉美聯(lián)合PPDO 和自體脂肪改善中下面部鼻唇溝過深和面部老化問題。后來，梁茜等人[8]研究使用可吸收性軟組織提拉整形帶、PPDO 鋸齒線聯(lián)合自體脂肪移植改善中下面部輕中度老化。共納入18 例患者，在顳部發(fā)際線內(nèi)切一小切口，在設(shè)計層面分別在一側(cè)面部置入2 條微拉美和4 根PPDO 鋸齒線，向后上方牽拉提升顴脂肪墊，再行面部凹陷部位填充脂肪粒，改善面部衰老特征。平均6月的隨訪顯示，18 例患者術(shù)后面部松垂及軟組織容量不足的情況均得到改善。患者總體滿意率高達83．3%，考慮部分不滿意與術(shù)后脂肪吸收有關(guān)，術(shù)后立即出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛、淤血、皮下牽扯感及硬結(jié)，未經(jīng)特殊治療均在30 天內(nèi)自行恢復(fù)。未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2019年，盧穎等人[20]報道了微拉美、PPDO 線聯(lián)合自體脂肪移植對32 例患者進行了鼻唇溝、眼部皮膚及下頜部等面部治療。治療前后32 例研究對象的面部老化皺紋評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明達到面部年輕化的作用，術(shù)后出現(xiàn)2 例眼睛不閉合，1 例面部肌肉無力，經(jīng)過1 個月恢復(fù)自行消失，未見嚴重并發(fā)癥。

5 總結(jié)與展望

線技術(shù)面部年輕化的目標(biāo)是高效、自然和持久的效果，又最大程度地將恢復(fù)時間和潛在的并發(fā)癥減至最低，在垂直平面上提升面部松弛組織，以抵消隨年齡發(fā)生的相關(guān)變化?，F(xiàn)有的研究表明，微拉美線技術(shù)面部除皺術(shù)以操作簡便、創(chuàng)傷小、效果確切、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥輕微等優(yōu)點，在臨床上取得積極成果16，贏得了患者和外科醫(yī)生廣泛興趣。人們對美的詮釋不斷深入，審美觀更為全面，任何單一治療方法無法獲得較好的成效，聯(lián)合多種技術(shù)手段可獲得更好的年輕化效果[21]，美容外科技術(shù)逐漸走向多元化與綜合化方向發(fā)展。微拉美的應(yīng)用，以及PPDO 線、自體脂肪、玻尿酸等技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，對面不年輕化有著不可比擬的效果。該趨勢順應(yīng)面部年輕化的治療觀念從以"提升"為主向"提升+填充"并重的轉(zhuǎn)變，使面部組織松垂、面部凹陷及皺紋同時得到改善，面部老化問題能較為全面的改善，重塑了面部的青春輪廓[22-23]。

對于整形外科醫(yī)生而言，必須要保證面部新興的除皺程序安全有效。微拉美面部除皺是近年來在國內(nèi)興起的一門技術(shù)，雖然許多研究證明使用微拉美的積極結(jié)果和輕微的并發(fā)癥，但是總體證據(jù)有限，缺乏大型的臨床數(shù)據(jù)，隨訪時間短，大多數(shù)研究對受試者的隨訪不到1年，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方案，尚未提供長期獲益的客觀數(shù)據(jù)，這就很難避免結(jié)果偏倚的發(fā)生。因此，外科醫(yī)生必須慎重行事，在實踐和他人研究中總結(jié)經(jīng)驗，并如實告知患者手術(shù)預(yù)期結(jié)果和潛在不良事件的支持證據(jù)有限。線技術(shù)不應(yīng)作為手術(shù)整容的替代方案而應(yīng)僅被視為一種臨時程序，如果患者期望線性提拉期待獲得和傳統(tǒng)除皺手術(shù)相同的效果，他們可能會感到沮喪[24]。尤其是對嚴重面部老化的患者而言，傳統(tǒng)除皺術(shù)改善面部仍有有明顯的優(yōu)勢，面部提升效果可靠[17]。所以整形外科醫(yī)生有責(zé)任對每種技術(shù)都有全面的了解，靈活的掌握適應(yīng)癥的前提下，選擇最適合每個患者的技術(shù)。

隨著技術(shù)在不斷革新，人們對微創(chuàng)手術(shù)的興趣日益增加，線技術(shù)在面部年輕化中會繼續(xù)發(fā)揮重要作用。醫(yī)用高分子線材能刺激大量膠原蛋白生長，了解衰老載體的新型縫合材料會進一步提高療效，我們期待線技術(shù)除皺顯示出與傳統(tǒng)外科手術(shù)相同的效果。