新冠肺炎疫情后的公立醫(yī)院預算調(diào)整策略研究
——以武漢X醫(yī)院為例

劉 波 樓 陽 姜嫚黎 郭健英

1 背景介紹

1.1 案例醫(yī)院在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮的主要作用

新冠疫情爆發(fā)后，武漢X醫(yī)院(以下簡稱X醫(yī)院)迅速啟動疾病防控與救治工作。X醫(yī)院屬國家衛(wèi)生健康委員會直管大型綜合性教學醫(yī)院，有開放床位6 000余張，年門急診量670萬人次、服務(wù)住院患者29.7萬人次、開展住院手術(shù)11.4萬臺次，各項主要醫(yī)療指標在國內(nèi)均排名靠前。本次作為武漢市新冠肺炎定點醫(yī)院，X醫(yī)院共投入1 866張床位用于新冠肺炎危重癥病人救治，并全面托管兩個方艙醫(yī)院的2 200張床位，是武漢市、乃至全國范圍內(nèi)收治患者最多的醫(yī)院之一,截至2020年3月末，醫(yī)院共接診疑似患者5 903人，共收治確診患者4 674人。隨著國內(nèi)疫情防控形勢逐漸向好，全球抗疫進入新階段，醫(yī)院積極踐行習近平總書記關(guān)于構(gòu)建人類命運共同體的理念，向其他各國提供新冠肺炎防治的有益經(jīng)驗，相關(guān)工作得到國際專家高度評價。

1.2 新冠肺炎對醫(yī)院經(jīng)濟運行造成的影響

新冠肺炎疫情對社會經(jīng)濟各方面發(fā)展影響巨大，醫(yī)院經(jīng)濟運營亦不能幸免。根據(jù)X醫(yī)院2020年第一季度經(jīng)濟運行情況動態(tài)監(jiān)測結(jié)果顯示，各項經(jīng)濟運行指標均較去年同期大幅降低。其主要特征有：

①收入大幅降低。2020年1月中旬，因新冠疫情，醫(yī)院關(guān)閉全院普通門診，僅保留急診和發(fā)熱門診；2020年1月—2月醫(yī)院門急診人次較2019年同期降低了66.46%，出院人次較2019年同期降低了44.66%；3月下旬醫(yī)院全面恢復普通門診，門急診日均接診非新冠患者約兩千人，僅為2019年同期水平的11%；共開放病床2 000張，是2019年實際開放床位的1/3。受門急診量、住院人數(shù)大幅降低影響，醫(yī)院2020年第一季度醫(yī)療收入較去年同期大幅縮水，門診收入較去年同期減少54.67%，住院收入較去年同期減少61.85%；非醫(yī)療收入中，食堂收入、停車收入、科研教學收入等均較去年同期減少。

②出現(xiàn)負盈余。在收入減少的同時，醫(yī)院依舊保留著較大的費用支出，主要包括有：①為保證一線醫(yī)療人員和其他為疫情防控做出貢獻的醫(yī)院職工勞動所得，X醫(yī)院按照2019年同期水平發(fā)放職工基本工資和績效工資；②為保證抗疫工作開展，X醫(yī)院購置了大量的藥品、試劑、耗材、設(shè)備、防護用品和消殺用品，并對現(xiàn)有門診、病房進行改造，擴大發(fā)熱門診、隔離病房面積；③疫情防控期間所發(fā)生水、電、氣費用，以及在疫情防控需求下增加的物業(yè)管理費用，X醫(yī)院均按政府會計制度規(guī)定按時計入費用開支，杜絕待攤與拖欠情況；④X醫(yī)院還存在規(guī)模較大的固定資產(chǎn)折舊與無形資產(chǎn)攤銷費用。剔除專用于疫情防控的政府撥款和社會捐款后，X醫(yī)院在2020年第一季度產(chǎn)生負盈余。

③應(yīng)收醫(yī)療款增加。根據(jù)《關(guān)于武漢市新型冠狀病毒感染的肺炎患者治療費用由政府支付的緊急通知》，醫(yī)療機構(gòu)集中收治新冠肺炎患者的治療費用由政府支付。2020年第一季度末，X醫(yī)院共發(fā)生新冠肺炎確診患者醫(yī)療費用7 000萬元，其中醫(yī)保應(yīng)結(jié)算金額近4 000萬元，醫(yī)保已全額支付；財政應(yīng)兜底的患者個人承擔醫(yī)療費用3 000萬元。共發(fā)生新冠肺炎疑似患者醫(yī)療費用300萬元，財政應(yīng)兜底的患者個人承擔醫(yī)療費用300萬元。因財政應(yīng)兜底部分未能完全到位，醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款持續(xù)增加。

四是資金缺口進一步擴大。在醫(yī)院收入大幅降低、費用支出保持較大規(guī)模、部分醫(yī)療收入無法及時收回的情況下，醫(yī)院堅持履行合同義務(wù)，按時支付了正常進入賬期的供應(yīng)商貨款。這部分供應(yīng)商貨款為上年末形成的應(yīng)付藥品和衛(wèi)生材料款項，金額較2020年第一季度形成的藥品和衛(wèi)生材料費更大。盡管資金缺口較大，但對用于疫情防控的財政補助與社會捐款，醫(yī)院堅持?？顚Ｓ迷瓌t，杜絕挪用專項撥款與捐贈收入彌補資金缺口的情況出現(xiàn)。

1.3 新冠疫情后醫(yī)院調(diào)整預算管理思路的必要性

新冠疫情對醫(yī)院經(jīng)濟運行造成了巨大影響，X醫(yī)院編制年度預算時所進行的假設(shè)條件大多已經(jīng)發(fā)生了變化，預先設(shè)定的工作任務(wù)、預算目標和計劃發(fā)生的相應(yīng)支出都應(yīng)根據(jù)實際情況變更。在這種情況下，及時跟進醫(yī)院預算管理思路，調(diào)整本年度預算方案，重新對醫(yī)院資源進行整合與配置，是X醫(yī)院積極應(yīng)對疫情沖擊，實現(xiàn)醫(yī)院預算精細化管理的重要舉措。此舉有利于醫(yī)院保持收支結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，維持和提高運營效率，確保醫(yī)院在疫情過后能夠回到正常軌道，繼續(xù)發(fā)揮公立醫(yī)院公益性特征[1]，為人民謀取更大的福祉，為我國醫(yī)學事業(yè)的進步添磚加瓦。

2 案例醫(yī)院新冠疫情后預算調(diào)整的思路與策略

2.1 案例醫(yī)院預算管理基本情況

近年來，X醫(yī)院已建立起一套較為完整、成熟的全面預算管理體系和預算績效管理體系，醫(yī)院全部收支均納入預算管理，實現(xiàn)了預算管理與預算績效目標管理相并行。醫(yī)院十分重視預算的組織管理、業(yè)財融合及信息化建設(shè)工作，堅持預算與長期戰(zhàn)略高度擬合、與年度計劃嚴格一致的原則，強調(diào)預算剛性的同時適當保持預算彈性。作為國家衛(wèi)健委直屬預算管理單位，醫(yī)院已連續(xù)多年獲得衛(wèi)健委預決算管理工作考核一等獎。

2.2 新冠疫情后案例醫(yī)院預算調(diào)整的思路

新冠疫情爆發(fā)對X醫(yī)院經(jīng)濟運行影響深刻，調(diào)整醫(yī)院全年預算思路，首先旨在保障醫(yī)院平穩(wěn)渡過難關(guān)，待醫(yī)院逐漸恢復正常運營后，再確保長遠戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。基于X醫(yī)院在新冠疫情后的經(jīng)濟運營特征，醫(yī)院預算調(diào)整的基本思路如下：①對戰(zhàn)略目標的權(quán)重進行重新規(guī)劃。后疫情時代，只有對醫(yī)院戰(zhàn)略目標劃分輕重緩急，首要確定本年度必須實現(xiàn)、應(yīng)該實現(xiàn)的工作任務(wù)，其后合理分配未來一個較長時間段中的戰(zhàn)略任務(wù)，才能將醫(yī)院中長期戰(zhàn)略目標受到疫情的影響控制在最小。②避免虧損和資金缺口進一步擴大。醫(yī)院的進項減少后，必須堅持以收定支，同步減少出項，才能確保虧損與資金缺口不再進一步擴大。③建立醫(yī)療收入的動態(tài)預測機制。建立醫(yī)療工作量的動態(tài)預測機制是做好醫(yī)療收入預算的基礎(chǔ)，其主要目的是在繼續(xù)做好疫情防控工作的同時密切觀測國內(nèi)經(jīng)濟社會發(fā)展情況，結(jié)合區(qū)域內(nèi)就醫(yī)資源的恢復情況和患者就醫(yī)需求合理預計醫(yī)院的收入。④在保證支出結(jié)構(gòu)合理性的同時對預算支出進行一定核減，對保障醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)、維持日常需要的基本支出，如藥品、衛(wèi)生材料、人員經(jīng)費等要全力保障，對為長遠發(fā)展而發(fā)生的項目支出則酌情調(diào)整支出比例。我們必須注意，要嚴格落實習近平總書記關(guān)于“兩個允許”的重要指示，尊重醫(yī)務(wù)人員勞動和付出，把建立科學長效的績效運行增長補償機制作為不能停歇的工作來抓、來趕，確保醫(yī)院人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比重始終維持在健康的水平。⑤繼續(xù)做好合理控費。堅持合理控費，是醫(yī)院的公益性本質(zhì)體現(xiàn)，是醫(yī)院始終把患者利益放在第一位的拳拳之心。⑥做好醫(yī)院債權(quán)債務(wù)預算管理。現(xiàn)階段，X醫(yī)院的債務(wù)主要為兩類：預收醫(yī)療款及應(yīng)付供應(yīng)商款。通過對醫(yī)院費用情況的全面評估與預計，可充分預測全年現(xiàn)金流，保障本年度應(yīng)付賬款的支付，杜絕拖欠供應(yīng)商貨款的情況出現(xiàn)；做好應(yīng)收賬款的管理[2]，加快醫(yī)保結(jié)算，積極與醫(yī)保部門、財政部門溝通與聯(lián)系，使應(yīng)收醫(yī)?？钅軌蚣皶r回款，縮小資金缺口。

2.3 新冠疫情后案例醫(yī)院預算管理的主要策略

基于X醫(yī)院調(diào)整后的預算管理思路，醫(yī)院所采取的預算管理策略主要有：①根據(jù)重新規(guī)劃的戰(zhàn)略目標二次分配年度戰(zhàn)略任務(wù)和工作計劃，并根據(jù)新的工作計劃安排預算。在戰(zhàn)略任務(wù)規(guī)劃中應(yīng)注重以下幾點：避免對醫(yī)療工作量設(shè)定過高、不可能實現(xiàn)的工作目標，造成收入預算的松弛和相應(yīng)支出預算的虛高[3]，醫(yī)療工作量計劃要與疫情防控常態(tài)化的特征相匹配；優(yōu)先完成本年度必須實現(xiàn)的、應(yīng)該實現(xiàn)的工作任務(wù)；細化與分解預算時，要明確院內(nèi)各部門職責；對本年度預算執(zhí)行情況進行動態(tài)跟蹤，根據(jù)實際完成情況及時調(diào)整長期戰(zhàn)略任務(wù)的分解與資源分配；醫(yī)院重新規(guī)劃的戰(zhàn)略目標、工作計劃和年度預算，要再次通過集體審議。②進一步推進業(yè)財融合，提升預算編制與預測能力。疫情發(fā)生后，醫(yī)院所處的外部環(huán)境具有極大的不確定性，醫(yī)療及輔助活動受外部環(huán)境、疫情防控影響較大，只有業(yè)務(wù)部門與財務(wù)部門充分融合與支持，才能實現(xiàn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)、資金與信息的實時共享[3]；只有財務(wù)人員主動靠近業(yè)務(wù)端，深入了解業(yè)務(wù)，整合現(xiàn)有數(shù)據(jù)與資源，才能建立科學預測模型，合理編制和調(diào)整預算。③做好預算執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)控。在疫情收尾之時快速提出預算調(diào)整方案，是醫(yī)院注重預算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)控的具體體現(xiàn)，只有做好預算執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)控，才能及時獲取醫(yī)院的經(jīng)濟運行信息，分析醫(yī)院的運營情況，加快調(diào)整或優(yōu)化現(xiàn)行運營策略，保持預算彈性。④做好預算績效管理[5]，在收入緊縮的情況下，提高資金使用效益，進一步優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。醫(yī)院優(yōu)先選擇經(jīng)濟性、效率性、效益性更好的項目予以開展，提高預算收支質(zhì)量和效益，避免資金使用低效無效、閑置沉淀、損失浪費。⑤繼續(xù)加強醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)，以全面控制經(jīng)濟行為來防范風險[6]，以強化預算剛性來約束行為。

3 案例醫(yī)院新冠疫情后預算調(diào)整的內(nèi)容

3.1 全面評估醫(yī)院運營能力，確定盈虧平衡點

為做好新冠疫情過后醫(yī)院預算管理，X醫(yī)院迅速展開對醫(yī)院運營能力的評估，主要步驟為：

全面評估醫(yī)院實際收治能力，確認最大可接受門急診量和開放病床數(shù)；重新確定年度控費目標，將年度控費目標量化并分解下沉至臨床科室，確保全院各科室都清楚理解控費目標及控費職責；積極與上級主管部門保持聯(lián)系，通過對本地區(qū)醫(yī)療資源恢復診療情況的預測來預估醫(yī)院門急診量、開放病床數(shù)的恢復情況，分階段測算剩余三季度醫(yī)療收入實現(xiàn)情況；根據(jù)全年醫(yī)療收入實現(xiàn)情況與醫(yī)療資源投入情況，測算維持醫(yī)院正常運營所需的支出規(guī)模，得到本年度盈虧平衡點；基于本年度所測算的盈虧平衡點，繼續(xù)分解醫(yī)院長期戰(zhàn)略任務(wù)[7]，在保證本年度收支平衡、杜絕負盈余和資金缺口的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完成院內(nèi)發(fā)展建設(shè)類項目的投資。

經(jīng)反復測算，調(diào)整后的X醫(yī)院全年醫(yī)療收入需達到2018年同等水平，才能夠既完成全年工作目標，又保證全年收支平衡。以此為基礎(chǔ)，X醫(yī)院對其支出內(nèi)容進行了調(diào)整。

3.2 確定維持正常運營的支出規(guī)模

根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療資源恢復與提供情況，重新測算維持正常運營的支出規(guī)模，主要包括有：

①人員支出。按照武漢市衛(wèi)健委非新冠定點醫(yī)院醫(yī)療資源恢復計劃，截至2020年4月，X醫(yī)院恢復正常運營的兩個院區(qū)共開放病床2 000張，日均門急診量2 000人。X醫(yī)院有醫(yī)務(wù)人員7 500余人，絕大多數(shù)都參加了新冠肺炎疫情防控工作。根據(jù)對醫(yī)院醫(yī)療資源恢復情況的測算，在較長一段時間內(nèi)醫(yī)院將存在醫(yī)務(wù)人員富余?；谶@種情況，醫(yī)院重新分配了人力資源[8]，積極遵照習近平總書記“高度重視對醫(yī)務(wù)人員的保護、關(guān)心、愛護”指示，加強醫(yī)務(wù)人員的生活關(guān)懷[9]，合理排班，延長休假時間。另一方面，根據(jù)實際工作量和醫(yī)院運營情況，重新規(guī)劃全年人員經(jīng)費安排[10]，在保障全院人員基本收入水平的前提下，制定了新的績效分配方案[11]，職工與醫(yī)院互相關(guān)懷[12]，共同進退，共克時艱。第三，醫(yī)院認真學習各項社會保險費減免政策，積極爭取相關(guān)部門的政策傾斜，向人社部門申請免交上半年合同制職工社會保障繳費約2 000萬元；最后，醫(yī)院還深入研究各項稅務(wù)優(yōu)惠政策，做好全年稅務(wù)籌劃，為醫(yī)院和職工爭取減稅、免稅資格[13]，減少醫(yī)院的人員支出。

②藥品費、衛(wèi)生材料費支出。根據(jù)預測的醫(yī)療收入實現(xiàn)情況與醫(yī)療資源投入情況，X醫(yī)院測算了維持正常運營所需的藥品費、衛(wèi)生材料、試劑和其他材料費用規(guī)模，并根據(jù)與供應(yīng)商的協(xié)議付款時間重新編制了付款計劃，嚴格按照付款計劃進行預算執(zhí)行與資金支付，杜絕無計劃無指標支付行為。

③其他維持日常運營所需的支出。根據(jù)醫(yī)療資源的恢復進度和病區(qū)開放計劃，X醫(yī)院重新編制了全年水、電、氣、煤、物業(yè)管理和小型維修支出預算，嚴格控制日常開支，提倡節(jié)能增效，盡量縮減不必要支出。

④日常辦公經(jīng)費和三公經(jīng)費。根據(jù)國內(nèi)國際疫情發(fā)展情況和疾病防控要求，X醫(yī)院在全院范圍內(nèi)提倡視頻會議、網(wǎng)絡(luò)辦公等方式，相應(yīng)核減了包括差旅費在內(nèi)的辦公經(jīng)費預算和三公經(jīng)費預算。三公經(jīng)費中，救護車運行經(jīng)費予以全額保留。

3.3 打好平戰(zhàn)結(jié)合“組合拳”

新冠肺炎疫情如顯微鏡一般暴露出了醫(yī)院管理、基層醫(yī)療、應(yīng)急措施等各方面的問題，在疫情防控常態(tài)化的背景下，X醫(yī)院明確了要打好平戰(zhàn)結(jié)合“組合拳”、提升緊急救治能力的未來發(fā)展路線[14]。

與未來發(fā)展息息相關(guān)的資本性支出，如基建、大型修繕項目，在布局、設(shè)置上將根據(jù)本次疫情總結(jié)的經(jīng)驗來進行調(diào)整[15]，以醫(yī)院正在建設(shè)的分院為例，其主要功能將向疑難重癥、危急癥救治方向靠攏；病區(qū)設(shè)置、病房設(shè)計都將重新進行規(guī)劃，并根據(jù)工程建設(shè)進度匹配預算。醫(yī)院現(xiàn)有的服務(wù)能力和物資儲配，也按照平戰(zhàn)結(jié)合的思路進行重新分配和預算支持，旨在充分提升醫(yī)院緊急接收能力、救治能力和綜合實力，力爭做到突發(fā)事件再次發(fā)生時，醫(yī)院能夠快速響應(yīng)完成救治任務(wù)。

3.4 重新規(guī)劃年度院內(nèi)發(fā)展建設(shè)類資本性支出

隨著疫情逐漸平息，X醫(yī)院根據(jù)院內(nèi)實際資源配置、本年度事業(yè)發(fā)展計劃和長期戰(zhàn)略部署，對院內(nèi)發(fā)展建設(shè)類資本性支出進行了重新規(guī)劃，主要包括有：①對醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備、通用設(shè)備和其他資產(chǎn)存量情況進行摸底清查，根據(jù)疫情結(jié)束后醫(yī)院病房開設(shè)情況及科室需求進行重新分配；按照重要性原則，更新2020—2022年100萬元以上專用設(shè)備及50萬元以上通用設(shè)備購置清單，做到非必要設(shè)備不采購，重復設(shè)備不采購。以醫(yī)院救護車購置為例，醫(yī)院2020年度申請購置救護車6臺，其中2臺用于本部，4臺用于計劃于2020年開業(yè)的分院，該救護車購置計劃已通過國家衛(wèi)生健康委批復。因疫情防控期間醫(yī)院獲得社會各界捐贈救護車共計23臺，醫(yī)院決定不再進行救護車購置，并相應(yīng)削減救護車購置預算。②醫(yī)院原計劃本年度開展的基建項目、大型修繕項目，除與疫情防控高度相關(guān)的項目、財政支持的項目和已經(jīng)達到合同付款條件的項目，其他項目本年度不再安排預算。

3.5 疫情防控期間捐贈物資、政府撥款和社會捐款的支出安排

做好醫(yī)院疫情防控期間所獲得捐贈物資的使用安排和捐款的支出預算安排，也是X醫(yī)院本次預算調(diào)整的重要內(nèi)容：針對所捐贈物資，醫(yī)院已全部登記造冊，明確來源去向，做好出入庫管理；捐贈物資中的固定資產(chǎn)，在疫情平息后將繼續(xù)按照國有資產(chǎn)管理相關(guān)制度進行管理和使用，由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配，杜絕捐贈設(shè)備因管理不善而出現(xiàn)閑置和浪費的情況出現(xiàn)。針對醫(yī)院所獲得的政府撥款和社會捐款，除已明確指定用途的款項外，其他由醫(yī)院統(tǒng)籌，作為專項資金管理。醫(yī)院按照疫情防控各類支出內(nèi)容，編制專項資金使用預算，加強內(nèi)部控制[16]，防范支付風險，確保所有資金都按照預算支出。

4 結(jié)語

隨著國內(nèi)疫情的不斷好轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院疫情防控的戰(zhàn)役也進入了“下半場”。公立醫(yī)院只有及時根據(jù)現(xiàn)實情況調(diào)整戰(zhàn)略布局，完善年度工作計劃，變革預算管理思路和策略，調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，才能提升醫(yī)院整體運營力與抗風險能力，確保醫(yī)院在疫情防控常態(tài)化的背景下早日恢復正常運營，繼續(xù)為人民健康、社會穩(wěn)定和醫(yī)學發(fā)展發(fā)揮應(yīng)有的作用。