陳雪艷，馮朝英，林俊毅，沈憶文，賀盟，李備栩

1.上海政法學(xué)院警務(wù)學(xué)院，上海 201701；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心，上海200032

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史摘要

林某，女，44 歲，某年5 月3 日因“右側(cè)胸部交通事故外傷后”就診。查體：神清，口唇無發(fā)紺，胸壁無塌陷，未見明顯皮下氣腫，無連枷胸，無反常呼吸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，右側(cè)胸壁壓痛陽性，無胸膜摩擦感，雙側(cè)胸部叩診呈對稱清音，雙肺聽診呼吸音正常。當(dāng)日行計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）檢查示：右側(cè)第4～6 肋骨骨折，右側(cè)第7 前肋局部骨皮質(zhì)迂曲。5 月8 日復(fù)查CT 示：右側(cè)第4～6 肋骨骨折，右側(cè)第6 肋骨斷端錯(cuò)位，右側(cè)液（氣）胸，右肺中下葉肺挫傷，右肺下葉部分膨脹不全，左肺下葉多發(fā)條索影，左側(cè)胸膜增厚，右肺上葉鈣化灶。5 月14 日行“肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+肺修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見右側(cè)第6 肋骨骨折錯(cuò)位重疊，成角畸形，骨折端不規(guī)則，銳利并見骨折碎片，骨折端下肺局部破裂，有少量漏氣，予以肺破損處修補(bǔ)。出院診斷為右側(cè)肋骨骨折，創(chuàng)傷性肺破裂。6 月20 日、8 月20 日復(fù)查CT 示：右側(cè)第4～7 肋骨骨折，其中第6 肋骨內(nèi)固定在位。

1.1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

損傷當(dāng)年9 月18 日體格檢查：右胸側(cè)壁見手術(shù)瘢痕；右胸壓痛，胸廓擠壓征陽性。

閱5 月3 日、8 日胸部CT 示：右側(cè)第4～6 肋骨骨折，其中第6 肋為完全性骨折、斷端錯(cuò)位，右側(cè)胸腔液（氣）胸。5 月16 日胸部CT 示：右側(cè)第6 肋骨內(nèi)固定在位。6 月20 日、7 月22 日、8 月20 日胸部CT 示：右側(cè)第4～7 肋骨骨折后骨痂形成，其中第6 肋內(nèi)固定在位，未見明顯骨折斷端畸形，右肺復(fù)張。

1.1.3 鑒定意見

依照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.3 8）條之規(guī)定，林某因交通事故致右側(cè)第4～7 肋骨骨折合并肺裂傷，行肺修補(bǔ)術(shù)治療，評定為十級殘疾。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史摘要

季某，男，55 歲，某年5 月18 日因“交通事故致胸部外傷”就診。查體：胸廓無畸形，未見明顯反常呼吸，左側(cè)胸部可及明顯壓痛、擠壓痛，右側(cè)胸壁壓痛不明顯，雙側(cè)呼吸音稍粗。當(dāng)日CT 檢查示：左側(cè)第6～10 肋骨骨折。5 月25 日胸腔鏡下行“胸腔鏡下左側(cè)胸腔探查+左側(cè)胸廓成形術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)”。術(shù)中見：左側(cè)第7～10 肋骨近腋中線及腋后線處錯(cuò)位骨折，局部胸膜破裂，胸腔鏡探查見左側(cè)胸腔少量血性積液，部分肺組織挫傷，局部可見少量活動(dòng)性出血，局部予以止血、修補(bǔ)。出院診斷：左側(cè)第7～10 肋骨折，左肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液。9 月12 日復(fù)查CT 示：左側(cè)第7～10 肋骨骨折內(nèi)固定中（其中第7、8 肋骨形態(tài)異常），兩側(cè)胸腔少量積液。

損傷當(dāng)年10 月24 日某司法鑒定機(jī)構(gòu)第一次鑒定：鑒定意見為被鑒定人季某因交通事故致左側(cè)第7～10 肋骨骨折，行手術(shù)治療，后遺第7、8 肋骨畸形愈合，評定為十級殘疾。后因案件當(dāng)事方對此鑒定意見提出異議，某法院委托進(jìn)行重新鑒定。

1.2.2 重新鑒定

次年9 月23 日體格檢查：胸部左側(cè)見手術(shù)瘢痕及引流瘢痕，左胸部瘢痕處觸痛陽性。

閱片所見：損傷當(dāng)年5 月18 日、22 日胸部CT 示，左側(cè)第7～10 肋骨骨折，部分?jǐn)喽隋e(cuò)位。損傷當(dāng)年8 月22 日、9 月12 日，次年9 月30 日胸部CT 示，左側(cè)第7～10 肋骨骨折內(nèi)固定在位，未見明顯骨折斷端畸形。

重新鑒定意見：依照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.3 8）條之規(guī)定，季某因交通事故致左側(cè)第7～10肋骨骨折合并肺裂傷，行左側(cè)肺修補(bǔ)術(shù)等治療，評定為十級殘疾。

2 討論

2.1 閉合性胸部損傷與肺裂傷

肺裂傷是常見的閉合性胸部損傷[1-2]，其損傷機(jī)制為尖銳的肋骨骨折斷端直接刺傷胸膜和肺，或在胸部遭受外力擠壓的一瞬間，聲門突然關(guān)閉，胸廓下陷，肺內(nèi)、氣管及血管壓力突然增加，繼而隨著擠壓力的消除，變形胸廓彈回，胸腔內(nèi)壓力急劇下降，胸腔內(nèi)壓力驟然增加或降低產(chǎn)生剪力，導(dǎo)致肺破裂，這種裂傷多不整齊，呈鋸齒狀，常有多處裂口。肺裂傷可伴隨胸膜破裂而產(chǎn)生血?dú)庑?。輕微的肺裂傷致血?dú)庑乜山?jīng)保守治療恢復(fù)，或可進(jìn)一步經(jīng)胸腔穿刺或閉式引流得以恢復(fù)。閉式引流難以控制傷情或危及生命時(shí)，應(yīng)行開胸肺修補(bǔ)或切除手術(shù)。

2.2 病歷的完整性與可靠性

鑒定中一旦確認(rèn)肺修補(bǔ)術(shù)存在，則殘疾評定在技術(shù)性與邏輯性方面幾乎沒有難度。交通事故致肋骨骨折、肺裂傷，后行肋骨骨折內(nèi)固定及肺修補(bǔ)手術(shù)治療，邏輯鏈條完整，對應(yīng)條款清楚。

本文中2 個(gè)案例鑒定的關(guān)鍵點(diǎn)在于，鑒定初期的一般病歷中完全沒有提及肺修補(bǔ)術(shù)，評定殘疾程度的“實(shí)錘”證據(jù)——手術(shù)記錄缺失，病歷完整性不足，有可能遺漏殘疾程度。胸腹腔器官修補(bǔ)術(shù)后常常難以通過影像學(xué)檢查印證，據(jù)司法部司法鑒定管理局、最高人民法院司法行政裝備管理局組織編寫的《〈人體損傷致殘程度分級〉適用指南》介紹，此類情況的殘疾評定，尤其需要關(guān)注手術(shù)記錄。一般情況下，出院時(shí)醫(yī)方僅提供出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單及發(fā)票，如果當(dāng)事人未曾專門復(fù)印更為詳細(xì)的病歷，鑒定時(shí)則無法提供手術(shù)記錄。因此，被鑒定人提供的病歷資料只是相對“完整”。案例1 的線索在于住院費(fèi)用清單中出現(xiàn)“肺修補(bǔ)術(shù)”手術(shù)費(fèi)用，案例2 則是受案例1 的啟發(fā)。

后期雖然補(bǔ)充了手術(shù)記錄，且手術(shù)記錄中發(fā)現(xiàn)了肺修補(bǔ)，但是依然需要對手術(shù)記錄的可靠性進(jìn)行確證，才能補(bǔ)足病歷的完整性。鑒定實(shí)踐中，病歷資料欠完整或不真實(shí)并不罕見[3-5]，由此可能影響臨床醫(yī)療工作，也可能影響司法鑒定最終意見[6-9]。由于各種非醫(yī)學(xué)類的疏忽（如病歷使用模板、未按實(shí)際情況書寫），出院小結(jié)可能存在錯(cuò)誤或遺漏，同理，手術(shù)記錄也可能有相同問題。因此，手術(shù)記錄中的肺裂傷是真實(shí)情況還是病歷疏忽，需要推敲。本文中2 個(gè)案例影像學(xué)資料中發(fā)現(xiàn)肋骨骨折斷端錯(cuò)位，具有骨折斷端直接刺破胸膜和肺的基礎(chǔ)，還發(fā)現(xiàn)液（氣）胸，此為肺裂傷的間接征象，與手術(shù)記錄能夠相互印證，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為手術(shù)記錄是真實(shí)的，是病歷的有效補(bǔ)充。

2.3 鑒定體會(huì)

殘疾評定中，交通事故導(dǎo)致的閉合性胸部損傷并不少見[10]，其評殘應(yīng)用最多的條款是《人體損傷致殘程度分級》第5.10.3 7）條肋骨骨折與第5.10.3 8）條肺修補(bǔ)術(shù)。實(shí)踐中涉及肋骨骨折的案例多，更關(guān)注初期隱匿性骨折、新舊骨折、骨折畸形愈合等難點(diǎn)[11]，案例2 就屬于類似情況。對于肺修補(bǔ)術(shù)而言，認(rèn)為是硬性條款，病歷記載有就評定十級殘疾，沒有就不評定。本文2 個(gè)案例最初患者提供的病歷已經(jīng)是他們當(dāng)時(shí)能提供的所有病歷了。如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)“肺修補(bǔ)術(shù)”的蛛絲馬跡，患者則會(huì)面臨傷殘賠償金的損失。

鑒定實(shí)踐中需要總結(jié)高危因素，不論最初提供的病歷是否提及肺挫裂傷，如果有肋骨骨折斷端錯(cuò)位合并液（氣）胸表現(xiàn)，且行手術(shù)治療的，必須提供手術(shù)記錄，或者所有閉合性胸部損傷行手術(shù)治療的都應(yīng)補(bǔ)充手術(shù)記錄。

本文的2 個(gè)案例中，肺修補(bǔ)術(shù)雖然更像是肋骨骨折內(nèi)固定的同時(shí)“順便”結(jié)扎、修補(bǔ)肺裂傷，似乎肺裂傷并非十分嚴(yán)重，但是其確鑿存在，應(yīng)予以評定十級殘疾。對于相當(dāng)關(guān)鍵的證據(jù)之一——手術(shù)記錄，也建議司法鑒定人在涉及胸腹腔手術(shù)的司法鑒定實(shí)踐中要求委托方提供。