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      6例難治性肺炎支原體肺炎與新型冠狀病毒肺炎的臨床特點(diǎn)分析

      2021-12-03 20:33:14侯杰馮日昇胡文潔林新春施陽劉振青李遠(yuǎn)哲
      醫(yī)藥與保健 2021年9期
      關(guān)鍵詞:支氣管鏡黏液支原體

      侯杰,馮日昇,胡文潔,林新春,施陽,劉振青,李遠(yuǎn)哲

      (河南省兒童醫(yī)院 普內(nèi)二病區(qū),河南 鄭州 450000)

      新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強(qiáng),人群普遍易感,隨著疫情進(jìn)入高峰階段和病原學(xué)檢測工作的開展,兒童感染報(bào)告病例正在逐漸增多,并出現(xiàn)新生兒感染病例。新型冠狀病毒肺炎可合并甲流、乙流等其他病原體,肺炎支原體感染易不少見[1]。肺炎支原體(MP)是兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體,已被認(rèn)為是社區(qū)獲得性肺炎的第三位病原體,可出現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎(RMPP),可引起肺外并發(fā)癥,損害皮膚黏膜、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等[2-3]。新型冠狀病毒肺炎防控期間,非感染病房社區(qū)獲得性肺炎6 例難治性肺炎支原體肺炎的分析如下。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象

      收集河南省兒童醫(yī)院非感染病房呼吸科2020年1月收治的難治性肺炎支原體肺炎[4]患兒6 例,排除新型冠狀病毒肺炎患者。其中男3 例,女3 例;年齡1 歲4 個(gè)月~12 歲。

      1.2 研究方法

      對6 例難治性肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療進(jìn)行回顧性分析。

      2 結(jié)果

      2.1 臨床表現(xiàn)

      2 例患兒均以發(fā)熱、咳嗽起病,呈稽留高熱,體溫為40.0~40.5℃,4 例以咳嗽起病,咳嗽劇烈,治療過程中均出現(xiàn)發(fā)熱,呈低中熱。1 例患兒病程中出現(xiàn)面部、左膝部及右腳踝皮疹,伴瘙癢(皮膚科會(huì)診排除藥物過敏),后自行消退,同時(shí)伴左下肢疼痛(考慮非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛)。5 例患兒查體患側(cè)肺部叩診濁音,呼吸音減低。1 例患兒患側(cè)肺部吸氣末出現(xiàn)少量細(xì)小濕噦音。

      2.2 影像學(xué)檢查

      本研究中6 例患兒入院查胸部CT 提示左右肺野大片狀陰影1 例,左下肺野大片狀陰影2 例,右中下肺野大片狀陰影2 例,間質(zhì)改變1 例(入院查胸部DR 片提示肺炎,肺內(nèi)帶感染),均有少至中量胸腔積液。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療5~7 d,呼吸道臨床癥狀未見好轉(zhuǎn),復(fù)查肺部CT 均較入院時(shí)進(jìn)展。臨床治愈出院后,隨訪1個(gè)月,全部病例呼吸道臨床癥狀消失、肺部炎性反應(yīng)吸收,3 例合并胸膜肥厚,1 例右肺上葉多發(fā)囊泡影。

      2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

      病初6 例查支原體IgM 抗體和咽拭子PCRRNA 均為陽性,確診為RMPP。入院時(shí)4 例白細(xì)胞正常,2 例白細(xì)胞升高,以中性粒細(xì)胞為主。所有 患 者CRP 升 高(53.5~142.5 mg/L),ESR 增快(53~107 mm/h),PCT 升高(1.00~1.14 ng/mL),IL-6 升高(40.08~74.35 pg/mL)。6 例患兒查痰培養(yǎng),其中2 例痰培養(yǎng)分別檢出流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌;6 例患兒查EB-DNA,其中1 例合并EB 病毒感染;6 例患兒查電解質(zhì),其中3 例低鉀、低鈉血癥;6 例患兒查凝血功能+D2 聚體,其中2 例D2 聚體升高。6 例患兒中2 例進(jìn)行細(xì)胞免疫功能檢查顯示CD4+細(xì)胞比例降低,CD8+細(xì)胞比例升高,CD4+/CD8+降低。6 例患兒中2 例心電圖異常改變,表現(xiàn)為T 波低平。6 例患兒心肌酶CK-MB、肌鈣蛋白T 均正常。

      2.4 纖維支氣管鏡

      本研究中2 例行支氣管鏡灌洗,1 例治療早期支氣管鏡下可見淋巴濾泡樣增生,黏液栓及塑型性支氣管形成,提示RMPP,1 周后復(fù)查鏡下可見黏膜蒼白,皺褶增生,較多白色黏性分泌物,未見黏液栓及塑型性支氣管形成;另外1 例早期支氣管鏡下可見黏膜蒼白,內(nèi)可見較多白色黏性分泌物。

      2.5 治療和轉(zhuǎn)歸

      6 例入院后予阿奇霉素[10 mg/(kg·d)]靜脈滴注,連用3~7 d 為一療程,第一療程結(jié)束后4 d 進(jìn)行第2 療程,間隔期予靜脈點(diǎn)滴頭孢他啶治療;2 例患兒加用甲潑尼龍[2 mg/(kg·d)]靜脈滴注。所有患者治療時(shí)間為14~27 d,平均19 天。臨床治愈出院后,隨訪1 個(gè)月,所有患者呼吸道臨床癥狀消失。

      3 討論

      RMPP 的發(fā)病原因主要與患兒對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥,肺炎支原體肺炎本身的發(fā)病機(jī)制,尤其與異常免疫應(yīng)答、混合感染及發(fā)生誤診誤治等有關(guān)。大多數(shù)RMPP 以發(fā)熱、咳嗽起病,熱型多表現(xiàn)為稽留熱,進(jìn)展迅速,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累、胸腔積液、胸膜增厚、肺膿腫、氣胸等,嚴(yán)重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征,RMPP 可累及多個(gè)肺外器官。但是部分患兒開始可以無呼吸道癥狀而以其他系統(tǒng)的癥狀起病。兒童新冠肺炎病例癥狀相對較輕,部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。因此要警惕不典型RMPP 的臨床特點(diǎn),特別是在新冠肺炎期間,對于新冠肺炎的排除尤為重要。

      本研究中6 例患兒入院查胸部CT 示肺野大片狀陰影、間質(zhì)改變,肺內(nèi)帶感染并胸腔積液。治療5 d,呼吸道臨床癥狀加重,部分病例伴隨肺外并發(fā)癥,復(fù)查肺部CT 均較入院時(shí)進(jìn)展。COVID-19 早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯;進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變,胸腔積液少見[5]。但COVID-19 嬰幼兒患者的治療效果及預(yù)后普遍較好,很少出現(xiàn)進(jìn)展。在治療后3~5 d 復(fù)查CT 病灶即可出現(xiàn)吸收,主要表現(xiàn)為病灶減少、范圍縮小、密度減低,少數(shù)患兒在病灶吸收的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新發(fā)病灶,但治療9~12 d 后再次復(fù)查CT 病灶吸收[6]。RMPP 治療效果及預(yù)后較嬰幼兒新冠肺炎差,且進(jìn)展迅速。

      所觀察患兒支原體IgM 抗體和咽拭子PCR-RNA 均為陽性,確診為RMPP。入院時(shí)白細(xì)胞正?;蛏?,中性粒細(xì)胞為主,所有病例CRP 升高、ESR 增快、PCT 升高、IL-6 升高。而新冠肺炎發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?;驕p低,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。本研究中2 例痰培養(yǎng)分別檢出流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌,其中1 例合并EB病毒感染,提示RMPP 更易出現(xiàn)混合感染,混合感染會(huì)使RMPP 發(fā)熱時(shí)間延長、全身炎癥反應(yīng)加重,肺內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率升高,增加患兒的住院時(shí)間[7]。

      MP 主要通過其表由蛋白,尤其是Pl 蛋白,緊密黏附在宿主細(xì)胞,如呼吸道上皮細(xì)胞黏膜表面,進(jìn)而破壞呼吸道黏膜表面的完整性、抑制纖毛運(yùn)動(dòng),使氣管、支氣管壁形成水腫、潰瘍,重癥病例在病程早期即有黏液栓形成。經(jīng)支氣管鏡的呼吸道灌洗介入治療可直接清理黏液栓,減少管腔阻塞、減輕炎性反應(yīng)、暢通呼吸道,經(jīng)支氣管鏡取出支氣管塑型及黏液栓是確定有效的方法。早期行支氣管鏡檢查,觀察呼吸道黏膜損害,同時(shí)予呼吸道灌洗治療,可以促進(jìn)肺不張恢復(fù),改善RMPP 預(yù)后,縮短病程[8]。而新型冠狀病毒肺炎肺臟病理改變可見支氣管黏膜部分上皮脫落,腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成[5],但未見塑型性支氣管形成。

      RMPP 治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物,若有其他病原微生物感染,聯(lián)合應(yīng)用相應(yīng)的抗生素,必要時(shí)加糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療[9]。多數(shù)RMPP 患兒預(yù)后良好,而重癥及RMPP 患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和或功能損害,需進(jìn)行長期隨訪。新冠肺炎的治療原則是對癥治療基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎(chǔ)疾病,預(yù)防繼發(fā)感染,及時(shí)器官功能支持。

      新型冠狀病毒肺炎期間,首先根據(jù)流行病學(xué)區(qū)分新冠與RMPP,其次新冠與RMPP 的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢擦、支氣管鏡下改變、治療與轉(zhuǎn)歸、預(yù)后均具有其特異性,尤其影像學(xué)檢查、預(yù)后等。新冠病毒流行期間觀察到嬰幼兒有新冠病毒與肺炎支原體混合感染[10],其臨床特點(diǎn)尚無大樣本研究,值得在今后的工作中進(jìn)一步探討與研究。

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