三例白血病皮膚感染患者傷口結(jié)局的比較分析

周倩，王黎紅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 血液內(nèi)科，陜西 西安 710038)

急性白血病是一種常見的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一[1]。目前，化療是控制白血病病程的重要方法，但化療在治療白血病的同時，也會對患者造成骨髓抑制，降低其機體免疫力，易發(fā)生院內(nèi)感染[2]。文獻(xiàn)報道國內(nèi)急性白血病患者的院內(nèi)感染率可達(dá)47.41%～94.30%[3-4]，其中皮膚是感染的高發(fā)部位，急性白血病患者化療期間，皮膚感染的發(fā)生率可高達(dá)10%，僅次于呼吸道感染和口腔感染，位居第三[5]。皮膚感染常常發(fā)展為深部感染引發(fā)傷口，不僅會增加患者痛苦，影響其生活質(zhì)量，也會對白血病的治療和預(yù)后造成嚴(yán)重影響。然而此類患者因化療胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、皮膚感染、原發(fā)疾病免疫功能的缺陷，加上糖皮質(zhì)激素的大量使用等因素易導(dǎo)致傷口愈合受阻[6]，但目前臨床缺乏系統(tǒng)的血液?？苹颊邆谔幚碇敢?，文獻(xiàn)報道多為零星分享的個案資料。因此，如何有效地干預(yù)急性白血病患者皮膚感染傷口，促進(jìn)早愈合是臨床工作中的難點。2015年8月至2019年11月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治了三例急性淋巴細(xì)胞白血病患者，入院后給予了相同的風(fēng)險評估預(yù)防措施，但均因化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，導(dǎo)致皮膚感染傷口，經(jīng)及時地干預(yù)治療，一例效果良好，傷口愈合，兩例效果不佳傷口惡化，現(xiàn)對三例傷口經(jīng)驗與教訓(xùn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病例1：患者男，46 歲，急性白血病，膽囊切除術(shù)后10年余，第四次化療后第10 d 出現(xiàn)粒缺導(dǎo)致肺部感染。第14 d 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)陰囊重度水腫，大小約12.5 cm×13 cm，觸之無波動感，顏色為暗紅色，疼痛數(shù)字評分為4 分。傷口小組評估后給予生理鹽水沖洗，碘伏消毒待干，蒙脫石散粉末涂抹紗布覆蓋，2 次/d。醫(yī)囑給予敏感抗生素和對癥支持治療，留置尿管。第18 d 陰囊疼痛評分為6 分，大小較前稍收斂，顏色為暗褐色，左側(cè)陰囊皮膚有一約7 cm×1 cm 裂口。傷口小組與醫(yī)生協(xié)商，給予雙氧水沖洗徹底清創(chuàng)、碘伏消毒、百多邦涂抹后泡沫敷料覆蓋保持創(chuàng)面濕潤。清創(chuàng)后創(chuàng)面擴大至8 cm×2.5 cm，基底50% 黃色腐肉，50% 紅色肉芽組織。第22 d 陰囊2/3 黑色焦痂壞死，傷口未愈合，在燒傷科行會陰部清創(chuàng)術(shù)+ 左側(cè)股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，由專人負(fù)責(zé)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后兩周復(fù)查骨髓病情復(fù)發(fā)再次給予VDP 方案化療，化療后5 d 患者左側(cè)股前外側(cè)傷口裂開約6 cm×3 cm，內(nèi)側(cè)上方周圍傷口裂開約5 cm×4 cm，有黃色膿性分泌物，培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌感染。給予雙氧水沖洗機械清創(chuàng)及負(fù)壓引流，嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離?；熀?3 d 患者骨髓抑制嚴(yán)重，粒細(xì)胞缺乏持續(xù)高熱，抗感染治療效果不佳，傷口惡化，基底部紅白相間(25% 紅，75% 黃)，因經(jīng)濟原因放棄治療出院。

病例2：患者男，55 歲，急性白血病化療6 次，無其他基礎(chǔ)疾病史。出院一周因感染性休克入院，給予抗休克搶救治療。當(dāng)日下午患者情況好轉(zhuǎn)，翻動檢查皮膚發(fā)現(xiàn)骶尾部有一一期壓瘡，約3 cm×4 cm，傷口小組給予美皮康敷料貼敷，局部減壓，減小摩擦。第2 d 患者嗜睡、間斷高熱、全身重度水腫，24 h 入量5 200 mL，出量600 mL，行床旁血液透析脫水治療?；颊喵疚膊糠罅厦撀?，存在一2 cm×3 cm 二期壓瘡，為粉紅色淺表皮膚潰瘍。給予碘伏消毒，重組人牛堿成纖維細(xì)胞生長因子涂抹待干美皮康敷料貼敷，氣墊床使用。第7 d 停止透析，患者雙下肢無力，骶尾部壓瘡加重，為4 cm×6 cm 三期壓瘡，3/4 黑色焦痂，觸之有波動感，有膿液滲出，培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌。傷口小組建議清創(chuàng)，因迅速潰爛的傷口，產(chǎn)生大量毒素危及患者生命；與護(hù)士長協(xié)商考慮患者三系低，一般情況及食欲差影響愈合能力，清創(chuàng)風(fēng)險大。綜合評估后采用自溶性分階段清創(chuàng)與生理鹽水棉簽擦洗清創(chuàng)相結(jié)合的溫和性清創(chuàng)方法，無菌剪刀在無黑痂處開口1 cm，擠出膿液后，無菌生理鹽水棉簽輕柔擦洗創(chuàng)面內(nèi)，慶大霉素原液涂抹干燥后，藻酸鹽紗布填塞吸收滲液；給予清創(chuàng)膠涂抹黑痂邊緣，外層覆蓋泡沫敷料，隔日換藥1 次，保持創(chuàng)面完整和干燥，同時給予敏感抗生素及營養(yǎng)對癥治療。第16 d 患者體溫較前下降，三系細(xì)胞較前上升，患者骶尾部三期壓瘡未擴大，黑色醮痂軟化自行脫落1/3，傷口內(nèi)無膿液，有新鮮肉芽長出。繼續(xù)上述清創(chuàng)方法分次清除剩余黑痂，歷時36 d 患者骶尾部傷口愈合，血常規(guī)正常，好轉(zhuǎn)出院。

病例3：患者男，50 歲，急性白血病化療5 次，既往有心臟病史5年余。因化療后粒缺伴肺部感染入院，雙側(cè)臀部有約5 cm×6 cm 壓之不退色的局部紅斑，局部有硬結(jié)，右側(cè)臀部有1 cm×1 cm 白色水皰表皮完整，自述燒灼感。傷口小組給予安爾碘消毒，水膠體敷料貼敷于皮膚受壓處，減小摩擦。第4 d 敷料滲液40%，更換敷料，臀部水皰破裂為淺表皮膚潰瘍，2 cm×3 cm，滲液為黃色膿液，有腥臭味。培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌感染。傷口小組給予雙氧水沖洗徹底清創(chuàng)待干，美皮康泡沫敷料覆蓋。第9 d，打開敷料右側(cè)臀部壓瘡擴大至4 cm×3 cm，外表為1/2 黑色焦痂和壞死組織，周邊發(fā)紅，有浮動，雙氧水完全清除焦痂，創(chuàng)面3 點鐘方向有深為3 cm 的竇道，無潛行。給予重組人牛堿成纖維細(xì)胞生長因子涂抹待干，慶大霉素紗布填塞保持濕潤，無菌紗布覆蓋，換藥頻率為隔日一次。第16 d，患者一般狀態(tài)差，間斷高熱，三系持續(xù)低下，粒細(xì)胞：0.12×109/L，臀部三期壓瘡，面積擴大至6 cm×5 cm，有大量惡臭味黃褐色滲出液，繼續(xù)雙氧水清創(chuàng)，基底部紅白相間(25%紅，75%黃)，竇道深至5 cm。給予藻酸鹽陰離子敷料填塞，外層覆蓋無邊泡沫敷料，隔日更換一次。第24 d，患者感染未控制，傷口未好轉(zhuǎn)，病情加重，因經(jīng)濟原因放棄治療出院。

2 病例比較

2.1 相同點比較

對上述病例進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)以下相同點：(1)均為男性，年齡在50 歲左右；(2)疾病診斷相同，均為急性白血?。?3)影像結(jié)果提示均發(fā)生肺部感染；(4)患者入院后風(fēng)險評估等預(yù)防措施相同；(5)均為化療后骨髓抑制粒細(xì)胞缺乏出現(xiàn)皮膚感染，進(jìn)而發(fā)展為傷口感染；(6)傷口分泌物培養(yǎng)細(xì)菌相同。

2.2 不同點比較

比較三者病例，發(fā)現(xiàn)有以下不同點：(1)傷口部位不同：病例1 為陰囊感染傷口，陰囊解剖位置決定陰囊部位易藏污納垢、潮濕，容易受到尿液浸漬，但治療中給予留置尿管；病例2 為骶尾部三期壓瘡傷口感染，骶尾部距離肛周近，易受到糞便污染，因病情導(dǎo)致平臥位時間長，持續(xù)受壓；病例3 為右側(cè)臀部三期壓瘡，距離肛周近，易受到糞便污染，患者高熱，皮膚潮濕，比較三者傷口，雖位置不同，但都不利于愈合，護(hù)理難度相當(dāng)。(2)傷口處理措施不同：病例1 出現(xiàn)傷口時先后采用了機械清創(chuàng)+外科手術(shù)，保持創(chuàng)面濕潤和管理滲液等。病例2 采用自溶性分階段清創(chuàng)與棉簽擦洗清創(chuàng)相結(jié)合的溫和性清創(chuàng)方法、保持創(chuàng)面完整干燥，保守性換藥填塞及促進(jìn)皮膚生長的藥物噴涂。病例3 出現(xiàn)傷口時，早期就采用了雙氧水沖洗的機械清創(chuàng)，敷料填塞保持創(chuàng)面濕潤及促進(jìn)生長藥物涂抹的措施。(3)傷口恢復(fù)期間使用化療情況：病例1 傷口未完全愈合，因病情復(fù)發(fā)使用化療藥物，再次造成免疫功能低下，三系細(xì)胞降低，創(chuàng)面增大，導(dǎo)致感染無法控制，傷口愈合差；病例2 與病例3 傷口愈合期間未使用化療，病例2 采用溫和性分階段清創(chuàng)原則及恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)時機，隨著醫(yī)療護(hù)理干預(yù)與患者自身免疫力和血象恢復(fù)，感染得到控制，傷口愈合良好。(4)傷口愈合理念不同：病例1 和3 采用一次性徹底機械清創(chuàng)、濕性愈合理念；病例2 采取溫和性分階段清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)相結(jié)合、保持創(chuàng)面完整和干燥的理念。

3 分析討論

3.1 化療對白血病患者傷口愈合的影響

分析三者之間的異同點，可以看出三個病例傷口預(yù)后不同與處理措施和傷口愈合期間使用化療有很大關(guān)系?；熕幱绊憘谟系脑驗椋夯煼桨钢屑に氐膽?yīng)用可能會使感染擴散導(dǎo)致敗血癥，甚至造成死亡[7]；化療藥對患者胃腸道造成刺激，易產(chǎn)生惡心嘔吐影響進(jìn)食，進(jìn)而營養(yǎng)狀態(tài)差影響傷口愈合[8]；化療藥對人體內(nèi)正常細(xì)胞有強大的抑制作用，白細(xì)胞計數(shù)減少最為明顯[9]，易導(dǎo)致感染加重影響傷口愈合。因此白血病患者在傷口愈合期間使用化療藥物應(yīng)慎重，充分評估風(fēng)險，權(quán)衡利弊。

3.2 處理措施對白血病患者傷口愈合的影響

比較三例患者，可以看出處理措施的不同對傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。病例1 采用盡早徹底機械清創(chuàng)，并遵照濕性愈合理論，使用泡沫敷料覆保持傷口濕潤[10]；出現(xiàn)陰囊壞死后按照外科處理方法給予清創(chuàng)植皮手術(shù)；傷口未完全愈合時因疾病復(fù)發(fā)使用化療藥，致使化療與感染傷口雙重交錯，極大地增加了愈合難度，傷口預(yù)后差。病例2 考慮到患者基礎(chǔ)免疫力差，粒細(xì)胞低，一般情況不好，評估風(fēng)險后未采納早期徹底清創(chuàng)建議，而是保持創(chuàng)面完整、采用了自溶性分階段清創(chuàng)與棉簽擦洗清創(chuàng)相結(jié)合的溫和性清創(chuàng)方法；有滲液后，先消毒，再使用藻酸鹽吸收滲液，做好滲液管理[11]，保持創(chuàng)面干燥；并使用重組人牛堿成纖維細(xì)胞生長因子涂抹促進(jìn)生長，此藥物能有效地刺激局部肉芽組織生長，改善創(chuàng)面微循環(huán)[12]，傷口預(yù)后好。病例3 黑色焦痂傷口，早期采用雙氧水機械沖洗清創(chuàng)完全清除焦痂，敷料填塞保持創(chuàng)面濕潤，導(dǎo)致創(chuàng)面擴大，感染未控制，預(yù)后差。病例1、3 與病例2 觀點不同，引發(fā)深思，血液腫瘤疾病患者由于化療引起骨髓抑制，易發(fā)生粒細(xì)胞缺乏，遇到大面積的創(chuàng)面會增加感染的風(fēng)險甚至敗血癥死亡[13]。對于此類患者，要充分評估血細(xì)胞和傷口情況，選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)時機，采取分階段溫和性清創(chuàng)或不清創(chuàng)、保持創(chuàng)面的清潔、干燥，隨著自身免疫力與營養(yǎng)狀態(tài)的改善而逐漸愈合，看似被動，實則主動，對保證患者的安全更有利。

3.3 白血病患者傷口的清創(chuàng)時機和措施

白血病患者的傷口處理，有其獨特的清創(chuàng)時機和措施。此類患者由于疾病特點，化療后初期，中性粒細(xì)胞的質(zhì)量差，數(shù)量持續(xù)減少，不宜清創(chuàng)擴大創(chuàng)面；骨髓抑制期，患者免疫力極為低下，如果積極清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面，意味著創(chuàng)面更加難以愈合，一旦并發(fā)感染可能是致命性的。蔣琪霞[14]等對132 例手術(shù)切口感染患者的臨床特征及干預(yù)效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)陽性時，傷口愈合概率降低，反之，細(xì)菌培養(yǎng)陰性時，傷口愈合概率增高。說明細(xì)菌感染程度越嚴(yán)重，傷口愈合速度越慢，傷口感染的因素與細(xì)菌數(shù)量、毒力、宿主的抵抗力相關(guān)。因此在化療早期和骨髓抑制期不宜清創(chuàng)，應(yīng)保持傷口創(chuàng)面的完整和密閉，避免交叉感染?；謴?fù)期患者免疫系統(tǒng)重建，抵抗力增強，是清創(chuàng)的最佳時機，清創(chuàng)的同時要盡可能確保創(chuàng)面最小，要采取逐步溫和清創(chuàng)法[15]。

小結(jié)：白血病患者因其原發(fā)疾病的特殊性，發(fā)生傷口時愈合難度增大，不宜按照普通外科患者的處理方法干預(yù)，在傷口處理時要結(jié)合患者自身特點。傷口處理時在充分評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食情況、血常規(guī)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)時機，不能盲目清創(chuàng)。清創(chuàng)方法推薦分階段自溶性溫和清創(chuàng)法，同時注意保持傷口創(chuàng)面完整與干燥，為白血病患者傷口護(hù)理治療探索提供了新的思路和建議。