張超杰 喻 潔

百年前有醫(yī)學(xué)教育學(xué)家指出，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于“歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離”。時(shí)至今日，這一弊端不但沒有解決，反而有愈演愈烈的趨勢(shì)?，F(xiàn)乳腺及甲狀腺疾病發(fā)病率逐年升高，惡性腫瘤發(fā)病率快速增長并且趨于年輕化，但其生存情況，特別是乳腺癌，較以前顯著提升，這得益于循證醫(yī)學(xué)模式在我國得到廣泛推廣，極大減少了診療措施的盲目性與隨意性，對(duì)推動(dòng)我國醫(yī)療的規(guī)范化起到了積極作用。乳腺、甲狀腺相關(guān)疾病的診治由經(jīng)驗(yàn)治療到循證醫(yī)學(xué)再到現(xiàn)在的個(gè)體化精準(zhǔn)治療，步步為營，迅速發(fā)展。學(xué)科高速的發(fā)展帶動(dòng)了共識(shí)、指南及規(guī)范的高產(chǎn)，盲目跟從歐美指南的“教條主義”以及“大躍進(jìn)”式的迸發(fā)是否足夠地貼合臨床真實(shí)世界，值得深思。本文通過對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)和乳腺癌的診療爭論進(jìn)行討論。

1 需遵循不傷害、有利原則的PTMC診治

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則為不傷害、有利、尊重、公正。不傷害指的是在診療過程中不讓患者的身心受到傷害。有利指的是醫(yī)務(wù)工作者診療的動(dòng)機(jī)及效果均應(yīng)對(duì)患者有利。對(duì)于國內(nèi)現(xiàn)階段PTMC診療的混亂，就是診斷治療的自我矛盾，理論教條與具體實(shí)踐的不符，技術(shù)進(jìn)步與醫(yī)學(xué)人文的沖突，值得我們深思。

1.1 技術(shù)與人文割裂，過度診治低危腫瘤

近年來全球甲狀腺癌的發(fā)病率迅速增長，甲狀腺癌的暴發(fā)增長極有可能歸因于過度的醫(yī)療監(jiān)視，自從超聲檢查開始大范圍應(yīng)用于癌癥的普查，甲狀腺癌成為女性最常見的癌癥，以韓國為甚，過度診斷的比例達(dá)到了90%[1]。有人認(rèn)為，近年來體檢計(jì)劃中將甲狀腺B超納入基本體檢，可能是導(dǎo)致我國甲狀腺癌檢出率顯著提高的原因，這也許正是重蹈韓國過度醫(yī)療的覆轍。根據(jù)2015年國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌現(xiàn)已成為我國30歲以下女性最常見的惡性腫瘤之一[2]。1988年，世界衛(wèi)生組織將癌灶最大直徑≤1cm且無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌定義為PTMC[3]。而現(xiàn)在PTMC為近年來增長最為迅速的甲狀腺癌，其發(fā)病率占新發(fā)甲狀腺癌的50%以上，所以對(duì)于PTMC的過度診斷及過度治療成為爭論的焦點(diǎn)，對(duì)于它規(guī)范的治療及管理也成了熱點(diǎn)問題。Leboulleux等[4]的研究證實(shí)PTMC死亡率為0～0.3%，復(fù)發(fā)率為0.9%～4.2%，由此可見PTMC預(yù)后優(yōu)良。美國甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association,ATA)2015年更新后的“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南”推薦[5]，對(duì)于PTMC仍以手術(shù)為主導(dǎo)，但對(duì)于低危PTMC，可考慮通過進(jìn)行嚴(yán)密觀察代替手術(shù)治療。這個(gè)觀點(diǎn)是根據(jù)日本Kuma醫(yī)院對(duì)于低危PTMC進(jìn)行的前瞻性積極監(jiān)測(cè)研究[6-7]而提出，他們通過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)低危PTMC的預(yù)后良好，5年及10年腫瘤增大(>3mm)的比例僅分別為4.9%和8.0%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例也僅有1.7%和3.8%，可見對(duì)于低危PTMC的患者后續(xù)腫瘤再次出現(xiàn)進(jìn)展及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。而日本在2010年10月發(fā)布第一版“甲狀腺腫瘤診療指南”之后，在2018年12月正式發(fā)布了舊版指南的修訂版[8]，區(qū)別于舊版將PTMC分為低危、中危和高危三組，而修訂版指南將舊版指南的低危組進(jìn)一步劃分為超低危組和低危組；其實(shí)對(duì)于低危的PTMC 2015版ATA指南并未明確指出，通過閱讀Kuma醫(yī)院的這一系列研究[6-7]，他們認(rèn)為排除以下危險(xiǎn)因素后即可判定為低危PTMC：(1)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)腫瘤毗鄰氣管或喉返神經(jīng)；(3)細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)提示侵襲性亞型；(4)隨訪期間進(jìn)展(結(jié)節(jié)增大≥3mm)和(或)新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而根據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)(Chinese Association of Thyroid Oncology，CATO)出版的“甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(shí)(2016 版)”(以下簡稱“中國診療共識(shí)”)指出[9]，需要同時(shí)滿足如下6個(gè)條件才可判定為低危PTMC：(1)非病理學(xué)高危亞型；(2)腫瘤直徑≤5mm；(3)腫瘤位于腺體內(nèi)且無被膜及周圍組織侵犯；(4)無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)無甲狀腺癌家族史；(6)無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史。對(duì)比日本標(biāo)準(zhǔn)，“中國診療共識(shí)”增加了頸部放射暴露史及家族史，可見我國對(duì)于其判定更為嚴(yán)格，也是由我國國情所決定的。其實(shí)早在舊版的指南里日本學(xué)者就已經(jīng)提出對(duì)于低危的PTMC在患者知情且配合的情況下進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是可以選擇的治療方案，而在修正版的日本指南里將T1aN0M0的患者列入超低危組，并將密切觀察作為這類患者的治療方案可供選擇?！爸袊\療共識(shí)”指出對(duì)于符合全部預(yù)定條件的患者可考慮進(jìn)行觀察，初始觀察周期可設(shè)為3個(gè)月～6個(gè)月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。根據(jù)錢凱等[10]通過分析來自復(fù)旦腫瘤醫(yī)院778例通過手術(shù)治療的PTMC且均符合日本Kuma醫(yī)院隨訪標(biāo)準(zhǔn)及“中國診療共識(shí)”隨訪標(biāo)準(zhǔn)的患者，回顧性比較各組患者的病理特征及預(yù)后差異，他們發(fā)現(xiàn)無論是符合“中國診療共識(shí)”，還是符合日本Kuma醫(yī)院隨訪標(biāo)準(zhǔn)的低危組患者的生存時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腺外侵犯等情況均優(yōu)于高危組，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且符合“中國診療共識(shí)”的這部分低?；颊吲R床病理危險(xiǎn)因素更少，預(yù)后更好。

我們的臨床工作需與指南的更新相契合，也應(yīng)質(zhì)疑現(xiàn)階段對(duì)于PTMC患者的手術(shù)策略是否需要優(yōu)化、是否真的能讓每一位患者受益。面對(duì)甲狀腺癌術(shù)后難免出現(xiàn)的喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，對(duì)于那些穩(wěn)定的PTMC選擇嚴(yán)密觀察的這種治療方式是不是可以提升方案選擇的優(yōu)先度。其實(shí)中國現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系，迫使醫(yī)師出于自我保護(hù)而采取過度醫(yī)療。面對(duì)談癌色變的國人，對(duì)于穿刺確診為乳頭狀癌且根據(jù)臨床證據(jù)指向?yàn)榈臀TMC的這部分患者，在告知其疾病進(jìn)展慢，不危及生命，手術(shù)可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥和高額醫(yī)療費(fèi)用，以此降低患者對(duì)于癌癥的恐懼水平，并配合醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，選擇觀察可能仍有一段路程要走。希望有更多的前瞻性、多中心的研究進(jìn)一步來評(píng)估PTMC患者采取觀察隨訪的合理性，探索出更適合我國國情的方案。

筆者認(rèn)為，針對(duì)彩超顯示可能的低危PTMC患者，就沒有必要進(jìn)行穿刺診斷，此時(shí)的穿刺診斷就是過度診斷。穿刺診斷PTMC后，再建議患者密切觀察不符合惡性腫瘤“三早原則”，屬于自相矛盾，且加重患者及家屬心理負(fù)擔(dān)，是醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文割裂的表現(xiàn)。

1.2 醫(yī)學(xué)技術(shù)濫用，盲目擴(kuò)大甲狀腺消融技術(shù)的應(yīng)用

近年來，以射頻消融、微波消融和激光消融為代表的熱消融技術(shù)伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的風(fēng)潮迅速發(fā)展，海嘯般席卷甲狀腺領(lǐng)域，超聲引導(dǎo)下的消融技術(shù)(ultrasound-guided ablation therapy)成為甲狀腺微創(chuàng)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。熱消融技術(shù)主要是在超聲的引導(dǎo)下，將消融針置入病灶內(nèi)，產(chǎn)生熱能，殺死組織細(xì)胞，達(dá)到消融病灶的目的。其靶點(diǎn)僅覆蓋腫瘤及周邊 0.5cm～1.0cm范圍的正常組織，所以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，已被廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的治療，如肝癌、腎癌等。最早甲狀腺的消融技術(shù)僅用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或者拒絕再次手術(shù)的甲狀腺癌復(fù)發(fā)患者，目前仍然是ATA、意大利甲狀腺專家共識(shí)[11]、韓國放射協(xié)會(huì)[12]的主要推薦，但并未作為可以手術(shù)的PTMC的初始治療方案。在2011年，意大利學(xué)者Papini等[13]，對(duì)于一名81歲的PTMC患者在B超引導(dǎo)下進(jìn)行了激光消融，在24個(gè)月后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤由之前的8mm變?yōu)榱?mm，且再次進(jìn)行細(xì)針穿刺未見惡性證據(jù)。但選擇該患者是考慮到患者對(duì)于手術(shù)耐受差，因?yàn)槠浜喜⒍鄠€(gè)器官功能障礙(腎衰竭、肝硬化失代償)。然而，國內(nèi)很多學(xué)者以此為說辭，盲目擴(kuò)大熱消融技術(shù)的指征，片面地強(qiáng)調(diào)其微創(chuàng)的治療效果，甚至有中心將其用于可手術(shù)的PTMC的初始治療。筆者通過回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)用于PTMC的初始治療的報(bào)道主要在國內(nèi)。且一致性認(rèn)為熱消融技術(shù)方便、快捷、患者恢復(fù)快。但是該治療方式在PTMC中的應(yīng)用缺乏長期且有效的經(jīng)驗(yàn)，更缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。通過閱讀韓國共識(shí)[12]，針對(duì)于PTMC高發(fā)的韓國對(duì)于熱消融技術(shù)應(yīng)用于PTMC的初始治療尤為謹(jǐn)慎，他們規(guī)定患者至少通過兩次及以上的FANB或粗針穿刺活檢明確為良性方建議進(jìn)行。對(duì)于即使多次穿刺確診為良性，但在超聲影像下有惡性征象的結(jié)節(jié)仍推薦謹(jǐn)慎采用。筆者推測(cè)這樣做的緣由就是為了捍衛(wèi)可手術(shù)的PTMC初始治療的大門。同時(shí)意大利甲狀腺專家共識(shí)也做出了同樣的推薦。2013年意大利學(xué)者[14]在取得患者知情同意后，對(duì)3名PTMC患者在全麻下行激光消融后隨即行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)畢的病理證實(shí)其腫瘤組織已完全碳化，但是其中1例患者發(fā)現(xiàn)合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由此可見PTMC雖小但不一定“早期”。為了規(guī)范熱消融技術(shù)，我國于2018年發(fā)布了“甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(shí)(2018 版)”(以下簡稱“2018熱消融共識(shí)”)[15]。筆者多次主刀PTMC合并喉返神經(jīng)侵犯、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及熱消融治療后再行手術(shù)治療的患者，術(shù)中見嚴(yán)重的局部粘連和水腫，層次紊亂，分離難度極大，加大再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然“2018熱消融共識(shí)”指出對(duì)于熱消融治療后仍然需要行根治手術(shù)治療的患者，建議以3個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，避免出現(xiàn)粘連加大手術(shù)難度。但是根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，雖然3個(gè)月后粘連可逐步減輕，但是消融后再手術(shù)難度仍然較大，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍高，建議患者選擇有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行手術(shù)治療，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)也有專家和筆者有相似觀點(diǎn)，劉新承等[16]對(duì)11例甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療后再手術(shù)的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 8例 (72.73%)，消融側(cè)甲狀腺組織有殘留癌灶2例 (18.18%)。所以對(duì)于可手術(shù)的PTMC不可以“一消了之”，熱消融技術(shù)不能達(dá)到腫瘤根治的要求，無法保證徹底性，所以筆者所在中心對(duì)熱消融技術(shù)作為PTMC治療的初始選擇持反對(duì)態(tài)度。至于為何國內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員對(duì)于熱消融技術(shù)如此推崇，筆者考慮可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)：第一，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展訴求，該技術(shù)簡單，機(jī)器成本低，學(xué)習(xí)曲線較傳統(tǒng)手術(shù)短；第二，利益問題；第三，技術(shù)受眾廣，PTMC患者群體大，迎合了患者微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快的心理。

為醫(yī)者必須明確，我們給予患者的不僅僅是技術(shù)，更要有關(guān)懷，同樣需要我們?cè)谥尾〉幕A(chǔ)上辯證地分析，審慎地做出最適合患者本人的處理方案，客觀對(duì)待，合理引導(dǎo)。

2 深陷“唯數(shù)字”論、“唯技術(shù)”論的乳腺癌診療問題

關(guān)于乳腺癌治療的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)遍地開花，不可否認(rèn)正是因?yàn)槠溥M(jìn)步才推動(dòng)了乳腺癌相關(guān)診療的大步向前。而現(xiàn)在很多乳腺?？漆t(yī)師過分依賴循證醫(yī)學(xué)，尋求各種證據(jù)，脫離臨床實(shí)踐。孔子說“君子不器”，我們臨床醫(yī)師應(yīng)該“君子用器，而非器也”，我們不應(yīng)拘泥于各種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，禁錮于“圍城”，需緊貼臨床，了解患者需求。臨床實(shí)踐中，遵循指南規(guī)范，卻不拘泥指南規(guī)范，診療康復(fù)方案的制定，顧及人文關(guān)懷，不能以疾病為中心，而是以人為中心，如此方可真正造福更多患者[17]。這樣才是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的辯證統(tǒng)一。

2.1 曲解的乳腺癌鉬靶篩查

乳腺癌是威脅女性健康的“殺手”，根據(jù)2018 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[18]，全球新發(fā)的女性乳腺癌患者達(dá)到201萬左右，發(fā)病率約占所有類型腫瘤的16%，死亡率位居女性惡性腫瘤的榜首。根據(jù)我國2015年發(fā)布的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[19]，2014年我國乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約為27.89萬人次，占女性所有惡性腫瘤發(fā)病的16.51%。另一組數(shù)據(jù)顯示在城市乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約 18.46萬，為城市地區(qū)女性惡性腫瘤的首位，而在農(nóng)村地區(qū)女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)約9.43萬例，為農(nóng)村地區(qū)女性惡性腫瘤發(fā)病的第2位。另外，區(qū)別于國外乳腺癌高發(fā)年齡為55歲～64歲，我國存在兩個(gè)發(fā)病年齡高峰，分別為40歲～49歲以及60歲以上。并且我國乳腺癌確診時(shí)分期較國外晚，所以落實(shí)乳腺癌的三級(jí)預(yù)防尤為關(guān)鍵，由于乳腺癌的病因不明確，缺乏一級(jí)預(yù)防方式，而乳腺癌篩查作為其二級(jí)預(yù)防的主要方式地位穩(wěn)固。乳腺鉬靶健康保險(xiǎn)計(jì)劃(health insurance plan，HIP) 試驗(yàn)，是全球范圍內(nèi)對(duì)乳腺癌進(jìn)行鉬靶檢查的第一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行鉬靶篩查的患者乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了22%，奠定了鉬靶在乳腺癌篩查中的重要地位。鉬靶攝片作為乳腺癌的篩查在國外已廣泛開展十余年，也成為了很多歐美國家的首選方式。美國“國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)乳腺癌臨床實(shí)踐指南(2018.V3)”[20]推薦25歲≤年齡<40歲的女性每1年～3年接受一次乳腺體檢，年齡≥40歲的女性每年接受一次鉬靶檢查，以及必要時(shí)可接受數(shù)字乳腺斷層攝影。而對(duì)于具有高危因素的女性，指南推薦每6個(gè)月～12個(gè)月接受一次乳腺體檢，30歲后應(yīng)盡早進(jìn)行每年一次的鉬靶篩查以及25歲以后盡早進(jìn)行乳腺磁共振篩查，必要時(shí)可進(jìn)行數(shù)字乳腺斷層攝影。對(duì)比美國推薦，“中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)”[21]推薦女性開始接受機(jī)會(huì)性篩查的年齡為40歲，而具有高危因素的女性可于40歲前接受篩查。對(duì)于40歲～69歲的女性，推薦每1年～2年一次的鉬靶篩查。對(duì)于70歲以上的女性，指南推薦每2年一次鉬靶篩查。同時(shí)，指南不建議對(duì)20歲～39歲無明顯高危因素以及查體正常的女性進(jìn)行篩查。對(duì)比美國推薦，我國的推薦更為接近亞裔女性乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)及亞裔乳腺腺體較為致密的生理結(jié)構(gòu)。從上述情況來看，鉬靶篩查在乳腺癌早診早治中發(fā)揮了重要的作用，但是否廣泛的群體篩查真的能提高人群的總體獲益，這個(gè)值得深思。筆者認(rèn)為，我國與歐美發(fā)達(dá)國家經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源差距仍然較大，且我國乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)也明顯區(qū)別于歐美國家，不能盲目依賴國外研究的數(shù)據(jù)指導(dǎo)我國實(shí)踐。其實(shí)通過閱讀相關(guān)癌癥篩查的Meta分析[22]，將近有1/3的研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行癌癥篩查只是減少了疾病特異性死亡率，而沒有明顯降低人群總死亡率。這一發(fā)現(xiàn)引起了業(yè)界的嘩然，大家對(duì)于癌癥的篩查進(jìn)行了再次的思考，他們分析得出此結(jié)果的原因可能在于進(jìn)行癌癥篩查的覆蓋率仍然較低，可能最直接的獲益并不能在死亡率上得到體現(xiàn)。仔細(xì)思考這個(gè)分析結(jié)果，雖然他們是對(duì)多種惡性腫瘤綜合分析得出的結(jié)果，但是筆者大膽認(rèn)為該結(jié)果極其符合我國乳腺癌篩查現(xiàn)狀。中國人口基數(shù)大，衛(wèi)生資源配置差異大，人民群眾主動(dòng)參與篩查以及自我健康管理的意識(shí)不到位等，這才是我國現(xiàn)階段的狀態(tài)。一項(xiàng)針對(duì)上海市1 502名女性對(duì)于乳腺癌及早期篩查的認(rèn)知調(diào)查顯示[23]，40歲以上中年女性中僅有284名(占25.8%)每年參與乳腺鉬靶篩查。林波等[24]對(duì)我國高校的女大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)女生對(duì)乳腺癌存在恐懼心理，并且未意識(shí)到乳腺癌的高發(fā)性，未進(jìn)行規(guī)律自查自檢，所以提高乳腺癌的篩查不僅僅單純依靠鉬靶，目前當(dāng)務(wù)之急進(jìn)行全面的科普宣教、提高女性的防癌意識(shí)、提升女性的自動(dòng)篩查的意愿等可能更符合我國國情。另外，我國進(jìn)行乳腺癌篩查的模式主要依托于社區(qū)，社區(qū)負(fù)責(zé)動(dòng)員人員進(jìn)行篩查，而參與篩查診斷的人員水平良莠不齊，筆者常在門診見到對(duì)18歲～30歲年齡段女性進(jìn)行鉬靶篩查的診斷報(bào)告。在今后的篩查過程中人員的規(guī)范化、專業(yè)化有待提高，這對(duì)篩查的長效機(jī)制尤為重要。除此之外，乳腺癌鉬靶篩查的負(fù)面作用也不得不面對(duì)。首先，進(jìn)行大規(guī)模篩查必須面對(duì)的是過度診斷的問題，進(jìn)行篩查必然出現(xiàn)假陽性，極有可能導(dǎo)致過度診斷，而隨之將出現(xiàn)過度治療的問題。De Gelder等[25]通過分析1990年～2006年荷蘭乳腺癌鉬靶篩查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其過度診斷率高達(dá)11%～12%，而乳腺導(dǎo)管原位癌的程度要明顯高于浸潤性癌，這個(gè)結(jié)果與美國得出的數(shù)據(jù)相當(dāng)吻合。美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管原位癌的新發(fā)病例占乳腺鉬靶確診乳腺癌的17%左右。眾所周知，乳腺導(dǎo)管原位癌預(yù)后良好，但他們發(fā)現(xiàn)幾乎所有的被診斷為導(dǎo)管原位癌的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，甚至放療，并有患者因此行全乳切除。筆者推測(cè)這部分患者被迫接受了這些治療的相關(guān)副作用，但并沒有獲得預(yù)期篩查所致的預(yù)防性的獲益。另外，面對(duì)篩查的假陽性結(jié)果，大部分患者表示其誘發(fā)了嚴(yán)重的焦慮及精神壓力。其次，篩查所致的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益也是需要面對(duì)的。對(duì)于大范圍的篩查，“陪跑族”肯定是存在的，就個(gè)體而言，發(fā)現(xiàn)了早期癌癥，獲得了更好的治療，生命至上、生命無價(jià)。但就社會(huì)而言造成了較大的人力物力損失，成本和獲益無法對(duì)等。所以探索適合我國國情的篩查方法及模式更為重要[26]。

2.2 舍近求遠(yuǎn)的乳腺癌多基因檢測(cè)

近十年來乳腺癌的診療模式飛速發(fā)展，得益于相關(guān)臨床診療研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的提出及發(fā)布，讓乳腺癌的治療跨入新時(shí)代。診療理念的變化來自于2003年圣安東尼奧論壇上意大利專家Veronisi提出：乳腺癌的治療策略已經(jīng)從“最大耐受性根治治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛?，而隨后十余年的大量臨床實(shí)踐已證實(shí)該言論的正確，引領(lǐng)了乳腺癌的理論創(chuàng)新。伴隨“最小的有效治療”的理論指導(dǎo)理念的更迭、新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的拓展，再次引領(lǐng)乳腺癌診療進(jìn)入精準(zhǔn)診療、個(gè)體化治療的全新時(shí)代。已有研究證實(shí)治療方案與患者治療獲益密切相關(guān)。如果為患者制定相應(yīng)的個(gè)性化治療方案必定將使更多的乳腺癌患者獲益。而多基因檢測(cè)(multi-gene assay，MGA)的發(fā)展為乳腺癌個(gè)體化治療的重要進(jìn)程。MGA是在分子分型的基礎(chǔ)上，整合乳腺癌分子生物學(xué)信息，從而達(dá)到區(qū)分同一亞型，特別是雌激素受體(estrogen receptor,ER)陽性乳腺癌的不同預(yù)后，指導(dǎo)治療決策。MGA基本思路是，在腫瘤組織標(biāo)本中檢測(cè)與腫瘤細(xì)胞抗凋亡、增殖、轉(zhuǎn)移等相關(guān)的信號(hào)通路中若干代表基因的表達(dá)水平，量化后建立數(shù)學(xué)模型，預(yù)測(cè)患者預(yù)后，給患者帶來最大獲益。目前，對(duì)于早期乳腺癌主要MGA方式有Oncotype DX、MammaPrint、EndoPredict、BCI(breast cancer index)、Prosigna。2008年NCCN指南就已把21基因Oncotype DX列為乳腺癌輔助治療臨床決策的重要依據(jù)。多項(xiàng)歐美研究已證實(shí)，21基因檢測(cè)已顯著降低ER陽性乳腺癌患者的化療率約26%，改變了31.4%患者的治療抉擇。2019年“中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)乳腺癌診療指南”[27]也同樣推薦了美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 Oncotype DX 和 MammaPrint 檢測(cè)，著力推進(jìn)實(shí)踐個(gè)體化治療。指南的推薦，加深了大家對(duì)基因檢測(cè)的熱情，不可否認(rèn)的是MGA是未來的研究方向。筆者認(rèn)為，盡管在國內(nèi)獲批的僅為對(duì)于淋巴結(jié)陰性或1枚～3枚陽性的ER陽性、人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)基因陰性患者的“70基因”MammaPrint檢測(cè)，但是我們不能完全性甚至“武斷”地依賴MGA，其實(shí)MGA只是一個(gè)工具，并不能完全獨(dú)立于相關(guān)臨床指標(biāo)而存在。MGA更多是反映腫瘤本身內(nèi)在的特征與預(yù)后的關(guān)系，但是影響預(yù)后的因素繁雜，很難單純通過腫瘤自身的生物學(xué)形狀與預(yù)后完全相關(guān)聯(lián)。雖然有一項(xiàng)針對(duì)中國人群的研究表明[28]，進(jìn)行21基因檢測(cè)可以提升醫(yī)生對(duì)治療方案的信心，并且可以減少輔助化療的使用。但是進(jìn)行MGA檢測(cè)費(fèi)用昂貴，在我國廣泛應(yīng)用將面臨障礙。另一個(gè)必須面對(duì)的問題是，MGA建立的檢測(cè)模式是依據(jù)西方人群的基因表達(dá)特點(diǎn)所設(shè)計(jì)的，但是我國乳腺癌基因表達(dá)和突變位點(diǎn)與其相比存在著差異，且現(xiàn)在還沒有我國獨(dú)立自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)或自主研發(fā)的MGA的報(bào)道，并且缺少相應(yīng)的共識(shí)及規(guī)范，所以我國患者中直接應(yīng)用該工具設(shè)定的分層標(biāo)準(zhǔn)是否合適還需要進(jìn)一步的探討。江澤飛等[29]認(rèn)為，“單獨(dú)根據(jù)多基因分析進(jìn)行輔助化療需要慎重，同時(shí)由于目前基于華裔人群的多基因分析相關(guān)研究仍然較少，缺乏相應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與共識(shí)! 國內(nèi)開展的基因檢測(cè)技術(shù)有待驗(yàn)證，結(jié)果尚不可靠，因此國內(nèi)專家并不相信基因檢測(cè)的結(jié)果。希望國內(nèi)能有更多可信度高的基因檢測(cè)公司的出現(xiàn)”。

在已十分強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)技術(shù)面前，很多人愈發(fā)追求“科學(xué)技術(shù)的滿足”而忽視“患者的滿足”。從盲目的基因檢測(cè)中，我們需要反思醫(yī)學(xué)的人文精神及醫(yī)學(xué)的價(jià)值所在。醫(yī)學(xué)講究規(guī)律，而科學(xué)注重結(jié)果及精確性，但是科學(xué)的研究方法是醫(yī)學(xué)研究所必備的，并且有時(shí)科學(xué)能提供的幫助不一定是患者所真正需求的，所以我們更加需要理性面對(duì)，不能舍近求遠(yuǎn)、舍本逐末。

3 結(jié)語

當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，理論到臨床實(shí)踐的路程已經(jīng)大大縮短，作為當(dāng)代醫(yī)生應(yīng)該大膽擁抱、大膽嘗試新的理念和新的技術(shù)，但是也需要在熱潮中冷靜分析、善于思考，結(jié)合患者的實(shí)際情況，了解患者的訴求，加強(qiáng)多學(xué)科的交叉融合，體現(xiàn)精準(zhǔn)治療的理念，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的目的。現(xiàn)階段數(shù)字醫(yī)療、人工智能等高速發(fā)展，盡管為疾病的治療提供了全新的治療技術(shù)、方法、理念，但是盲目地追求證據(jù)、尋求轉(zhuǎn)化，甚至脫離人文，這是將醫(yī)學(xué)帶入“流水線”“工坊”，而患者只是線上作業(yè)的“部件”，將醫(yī)學(xué)人文“降溫”，這讓我們憂心忡忡。我國古代就有“不為良相，便為良醫(yī)”之說，這一古老的智慧，在今日看來更是散發(fā)歷久彌新的洞見，激勵(lì)我們?yōu)獒t(yī)者應(yīng)富蘊(yùn)人文思想，建樹哲學(xué)理念，技術(shù)與人文是醫(yī)學(xué)的兩翼，缺一不可。