李建國(guó) 郭 慧 宋津曉

指南中醫(yī)療方案的選擇與患者的個(gè)體化一直是一個(gè)熱門話題[1-3]。指南以循證醫(yī)學(xué)資料為基礎(chǔ),對(duì)某個(gè)群體的特征進(jìn)行描述,提出方向性的原則，屬于一般規(guī)律。然而,臨床醫(yī)生面對(duì)的是患者個(gè)體，需要給出具體診斷和治療方案，但二者之間有時(shí)還存在矛盾。如何在指南的原則下形成個(gè)體化醫(yī)療，如何使指南不再越“指”越“難”，是臨床實(shí)踐的科學(xué)與藝術(shù)[1]。

1 指南的重要性

醫(yī)學(xué)是一門以實(shí)踐為基礎(chǔ)的科學(xué)，20世紀(jì)80年代以前，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐模式在醫(yī)學(xué)中發(fā)揮了重要作用。許多疾病的治療藥物和方法，沒有經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方法檢驗(yàn)，更沒有經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床研究，但仍獲得了明確的治療效果。例如，我國(guó)的中醫(yī)以及其他許多國(guó)家的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在人類與疾病的抗?fàn)幹邪l(fā)揮了巨大的積極作用。

臨床經(jīng)驗(yàn)主要來(lái)源于臨床實(shí)踐，也是建立醫(yī)學(xué)理論的根基，因此，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)奠定了醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)[4]。然而，由于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床決策形式受到一定的主觀和客觀因素影響，導(dǎo)致某些疾病的治療從理論上推斷可能有效，但實(shí)際上無(wú)效，增加了臨床實(shí)踐的不確定性，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)不同，不同的醫(yī)生可能會(huì)有不同的診療結(jié)果，造成經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的主觀性、不標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)體差異和不平衡性等諸多問(wèn)題。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)遵循“實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)”的過(guò)程，臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)充分的臨床實(shí)踐和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法，總結(jié)出高水平的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)事物的一般規(guī)律，升華為成熟的理論，指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床診治及研究工作，推動(dòng)了理論醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展。

理論醫(yī)學(xué)是研究人體健康、疾病與社會(huì)、心理與生理、醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)自身的醫(yī)學(xué)[5]。理論醫(yī)學(xué)不僅促進(jìn)了醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展，還解決了醫(yī)學(xué)傳承、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究等諸多方面的問(wèn)題，對(duì)促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)全面發(fā)展、醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變有著非常重要的意義。

在理論醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，為了得到更加可靠的臨床決策證據(jù)，解決臨床診療決策及醫(yī)學(xué)研究的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，一些較為科學(xué)、先進(jìn)的研究方法應(yīng)運(yùn)而生。如流行病學(xué)調(diào)查分析、橫斷面研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)等[6]。1992年，Gorden Guyatt在JAMA雜志上發(fā)表文章提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)的誕生[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究做出來(lái)的薈萃分析(Meta分析)站在證據(jù)金字塔的頂端，其次是前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，然后是前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究或真實(shí)世界數(shù)據(jù)。循證醫(yī)學(xué)不僅是醫(yī)學(xué)中的一種新方法，還是一種新的思維模式，為臨床醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)劃時(shí)代的決策工具。依據(jù)其研究成果及專家意見制定的“診療指南”“專家共識(shí)”“臨床路徑”等，形成臨床決策的指導(dǎo)建議，對(duì)疾病的臨床診治及研究工作的標(biāo)準(zhǔn)化起到積極的推動(dòng)作用，也掀起了醫(yī)學(xué)科學(xué)研究浪潮。

“診療指南”的制定嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的流程，涉及臨床醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)兩方面專家，經(jīng)過(guò)注冊(cè)、調(diào)研、討論生成初步方案，再經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索PICO(population,interventions,comparisons，outcomes)模式，對(duì)查閱的大量文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析和證據(jù)質(zhì)量分級(jí)(grade of recommendations assessment，development and evaluation,GRADE)，最后經(jīng)多方面的專家評(píng)審，在權(quán)威雜志發(fā)布指南，定時(shí)更新。目前，指南是循證的、科學(xué)的，基于前瞻、客觀、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的數(shù)據(jù)。臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展起來(lái)，從臨床執(zhí)業(yè)者角度來(lái)說(shuō)，由于經(jīng)驗(yàn)不同，醫(yī)生的水平有一定差異，指南提供了一份臨床決策方案，規(guī)范臨床工作。使得臨床工作者在面臨各類疾病時(shí)，從疾病的診斷、治療和隨訪等方面獲得有力的證據(jù)。對(duì)于絕大多數(shù)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，遵循指南能夠大大減少其犯錯(cuò)的概率，從總體上減少誤診、誤治和并發(fā)癥發(fā)生的概率。2011年，美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院對(duì)臨床指南的定義作了更新：臨床指南是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，而形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯Ｕ戏?wù)的推薦意見[8],成為醫(yī)學(xué)不確定性中的確定性。不僅如此，指南在某種程度上具有一定的法律效力，約束臨床工作者的行為。

現(xiàn)在的指南也注重個(gè)體化治療，通過(guò)臨床研究里的分層分析和統(tǒng)計(jì)分析，得出某具體特征的人群更易得某種疾病或并發(fā)癥、某特征的人群服用某種藥更有效的結(jié)論，以此指導(dǎo)醫(yī)生遇到具體的患者，可以直接按其特征運(yùn)用這些大樣本研究出來(lái)的診療方法。國(guó)際流行病學(xué)家塞克特(循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一)將循證醫(yī)學(xué)定義為“醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、明智地運(yùn)用當(dāng)前所有獲得的研究證據(jù)為患者進(jìn)行臨床決策”，同時(shí)指出指南要結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施[9]。

2 指南的局限性

指南提供了一份臨床決策方案，規(guī)范臨床工作，解決了年輕醫(yī)生臨床實(shí)踐不充分、臨床經(jīng)驗(yàn)不充足等問(wèn)題。由于人思維的天然缺陷和醫(yī)學(xué)的不確定性，指南無(wú)論多么完善也不可能面面俱到。有研究表明，知識(shí)更新速度加快，在18世紀(jì)以前，每80年～90年才翻一番；到了19世紀(jì)60年代，每50年翻一番，20世紀(jì)90年代，每3年～5年翻一番，毋庸置疑，指南也要隨著時(shí)間不斷更新[10]。

循證醫(yī)學(xué)的核心是根據(jù)最佳證據(jù)為患者治病，但以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的循證方法本身存在明顯不足，體現(xiàn)在[10]：(1)“最佳證據(jù)”目前還沒有客觀的評(píng)價(jià)體系，指南的每條推薦都分證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)，在四個(gè)推薦等級(jí)中，前兩個(gè)等級(jí)較高的推薦建議遵守，而后兩個(gè)等級(jí)要根據(jù)具體情況而定。衡量臨床證據(jù)強(qiáng)度級(jí)別的標(biāo)準(zhǔn)本身有一定的局限性，證據(jù)的五級(jí)分類也存在爭(zhēng)議。(2)源于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的“最佳證據(jù)”其實(shí)是一個(gè)群體性標(biāo)準(zhǔn)，往往有明確入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步明確哪些人會(huì)在治療中受益或無(wú)效或有害，而無(wú)法普及到所有個(gè)體。即使指南選取的是大樣本，代表大多數(shù)疾病的治療，也不能生搬硬套，國(guó)家、地域的差別天然存在，歐洲人的指南放在中國(guó)人身上可能需要更多的思考。(3)忽視醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)及非科學(xué)因素的影響，特別是人文的治療作用，在多因素的慢性病診療方面顯得蒼白無(wú)力，很難找到最佳科學(xué)證據(jù)；患者本身的情感和生活、工作、家庭差異，會(huì)對(duì)指南提供的方案產(chǎn)生不同的依從性。醫(yī)生的固有習(xí)慣和思維方式，以及不同層次醫(yī)師對(duì)指南的需求也不相同，這些都會(huì)影響指南的指導(dǎo)價(jià)值。(4)患者被動(dòng)地接受醫(yī)療，缺乏主動(dòng)參與決策的要素，忽視患者的真實(shí)世界。過(guò)于強(qiáng)調(diào)循證，把最佳證據(jù)絕對(duì)化，在具體臨床診療過(guò)程中會(huì)妨礙個(gè)體化診療的實(shí)施，甚至產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療。

以哲學(xué)的視角來(lái)看，指南是應(yīng)對(duì)不確定性的需求，產(chǎn)生于臨床實(shí)踐的不確定性中，是不確定性中的確定性[11]。指南是確定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但在確定性的醫(yī)學(xué)知識(shí)之外，仍然存在著不確定性，知識(shí)的確定性只意味著在一定時(shí)間、一定空間、一定條件下“大概率”的知識(shí),是在人類認(rèn)識(shí)世界過(guò)程中“迄今為止尚未被證偽”的知識(shí)[12]。即便是Cochrane協(xié)作網(wǎng)公布的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，截至2005年8月的2 435個(gè)證據(jù)數(shù)據(jù),只有30%能給予肯定或否定的答案,其余70%則顯示模棱兩可；JAMA雜志2014年的文章也指出，將已發(fā)表的隨機(jī)臨床數(shù)據(jù)與Meta分析進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)35%的Meta分析結(jié)論與原始研究不同[13]。

病例1：患者，男性，45歲，因腹痛3小時(shí)就診。腹痛無(wú)明顯誘因，位于臍周，范圍不明確；持續(xù)性劇烈脹痛，伴大汗，無(wú)放射痛。疼痛臥位加重，蹲坐位稍減輕，伴惡心、嘔吐1次，腹瀉1次，無(wú)里急后重，無(wú)四肢濕冷，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)乏力，無(wú)意識(shí)不清，腹部CT提示：肝內(nèi)多發(fā)低密度影，給予止疼等處理后患者癥狀持續(xù)不緩解。既往高血壓病史5年余，血壓最高達(dá)160/110mmHg。入院查體：體溫36.5℃，左右上肢血壓無(wú)明顯差別，心率120次/分，呼吸22次/分，指脈氧飽和度97%。神清，語(yǔ)明，查體合作，心肺體檢無(wú)特殊。心電圖、肌鈣蛋白T陰性；D-二聚體、心肌酶正常；血液分析、凝血指標(biāo)、腎功能及電解質(zhì)均未見異常。床旁心臟超聲無(wú)特殊。初步診斷：(1)腹痛待查急性胃腸炎？(2)高血壓Ⅲ級(jí)，很高危。緊急給予監(jiān)護(hù)、解痙止疼等處理，患者腹痛癥狀仍不能完全緩解，行胸腹主動(dòng)脈血管造影：考慮腹主動(dòng)脈夾層，累及腸系膜上動(dòng)脈伴血栓形成。轉(zhuǎn)入血管外科手術(shù)，術(shù)中明確診斷，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院[14]。

主動(dòng)脈夾層是威脅生命的疾病之一，多以劇痛為典型表現(xiàn)，但癥狀不典型不在少數(shù)，容易誤診和漏診。根據(jù)2014年歐洲“主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南”中提及的危險(xiǎn)程度評(píng)分系統(tǒng)，此患者無(wú)既往相關(guān)病史，體格檢查無(wú)特殊，僅根據(jù)疼痛性質(zhì)評(píng)分為1分，為非高危患者，再加上D-二聚體陰性，心臟超聲正常，依據(jù)指南的診斷流程和既往多項(xiàng)研究[15]，可不必進(jìn)行下一步診斷性檢查(血管造影)。然而，患者腹痛劇烈且經(jīng)治療后不能完全緩解，臨床癥狀無(wú)法用現(xiàn)有檢查結(jié)果解釋，果斷行腹主動(dòng)脈血管造影，最后明確診斷，挽救了患者年輕的生命。如果嚴(yán)格遵照指南，不必進(jìn)行血管造影，繼續(xù)觀察可能會(huì)延誤診斷和治療，造成“短腸綜合征”，甚至可能危及患者生命。

指南是臨床實(shí)踐不確定性中的確定性，仍然具有不確定性。D-二聚體升高即便在主動(dòng)脈夾層患者中非常常見，但也存在陰性概率。我們應(yīng)該遵循指南，依靠現(xiàn)有檢查技術(shù)與診斷流程，但也要充分認(rèn)識(shí)指南的局限性。

3 個(gè)體化醫(yī)療是永恒的法則

如前所述，指南是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和大樣本研究得出的結(jié)論，屬于一般規(guī)律。和所有醫(yī)學(xué)的一般規(guī)律一樣，無(wú)論多么完善，其表現(xiàn)在每一個(gè)患者身上都會(huì)有所不同，無(wú)法覆蓋到每一個(gè)個(gè)體。由于人體的個(gè)體差異，疾病的共性寓于千差萬(wàn)別患者的個(gè)性之中,臨床表現(xiàn)都會(huì)有所差異，都需要臨床醫(yī)生去綜合判斷，這樣才不會(huì)因?yàn)橐淮侮?yáng)性結(jié)果而肯定, 一次陰性結(jié)果而否定?，F(xiàn)存各種化驗(yàn)“正常值”，只是95%的區(qū)間人群，而另外5%的正常值可能是我們認(rèn)為的“異常值”[16]。因此,在研究具體患者時(shí), 要具體問(wèn)題具體分析，避免照搬書本理論, 犯教條主義錯(cuò)誤，這也是臨床思維個(gè)體性的體現(xiàn)。

病例2：患者，女性，58歲，體檢發(fā)現(xiàn)血色素降低10余年。10余年前體檢發(fā)現(xiàn)血色素90g/L，總膽紅素和間接膽紅素輕度高于正常值，無(wú)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，無(wú)全身乏力、活動(dòng)后頭暈、心悸等癥狀。診斷為“溶血性貧血待查”，骨髓穿刺結(jié)果顯示髓象增生輕度活躍，做過(guò)各種相關(guān)的檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)溶血的原因?；颊咝睦韷毫艽螅瑧n心忡忡，輾轉(zhuǎn)全國(guó)多家頂級(jí)醫(yī)院，就診血液病和風(fēng)濕免疫專科，也沒有明確診斷。通過(guò)問(wèn)病史，自述發(fā)現(xiàn)“溶血性貧血”后一直睡眠不佳，出現(xiàn)全身乏力、活動(dòng)后頭暈、心悸等癥狀。在診斷“溶血性貧血”之前，了解到她的生活習(xí)慣、工作環(huán)境、家庭等沒有任何異常。近10年來(lái)，血色素、總膽紅素和間接膽紅素?cái)?shù)值、髓象增生情況均沒有明顯變化。筆者就安慰她，認(rèn)為她沒有病，屬于“5%”正常人群的異常值，患者的心情一下子開朗起來(lái)。3個(gè)月后隨訪，患者心情愉快，正常生活，無(wú)全身乏力、活動(dòng)后頭暈、心悸等癥狀。

患者生物學(xué)個(gè)體性的例子還有很多，如右位心、左位肝等。除了結(jié)構(gòu)上的個(gè)體性，功能上的個(gè)體性更是大量存在，例如，血壓和心率的正常值，不同的人可能不同，診斷治療也要因人而異。筆者曾經(jīng)會(huì)診過(guò)一個(gè)感染性休克的患者，經(jīng)過(guò)積極規(guī)范的抗休克治療，血壓維持在120/80mmHg，但患者的血乳酸、尿量、皮膚末梢血運(yùn)等休克指標(biāo)一直沒有糾正，而且進(jìn)行性加重。通過(guò)問(wèn)病史，了解到患者平時(shí)的血壓在170/110mmHg左右，沒有使用降壓藥物規(guī)范治療，于是調(diào)整抗休克的血壓目標(biāo)值為140/90mmHg，患者的休克指標(biāo)很快得到糾正。對(duì)這個(gè)患者，大家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)血壓120/80mmHg對(duì)這個(gè)患者卻是休克的臨床表現(xiàn)。還有一個(gè)關(guān)于血壓的病例，60歲女性，單純闌尾炎手術(shù)，手術(shù)中血壓偏低，一直在80/50mmHg左右，于是不除外感染性休克，使用血管活性藥物，維持血壓在110/70mmHg左右，手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。經(jīng)過(guò)分析，休克的各種指標(biāo)不明顯，沒有酸中毒、乳酸增高、尿量減少，患者神志清楚，不支持感染性休克，但無(wú)法撤離血管活性藥物，血管活性藥物減量后血壓就逐漸降低至80/50mmHg左右。管床醫(yī)生追問(wèn)病史，患者家是農(nóng)村的，家里人也不知道平時(shí)的血壓數(shù)字。最后，在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下逐漸撤離血管活性藥物，患者血壓至80/50mmHg左右，確認(rèn)沒有休克的臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)指標(biāo)才放心讓其轉(zhuǎn)出ICU。后來(lái)患者老伴確認(rèn)曾經(jīng)有醫(yī)生說(shuō)過(guò)她血壓偏低。對(duì)于這個(gè)患者，公認(rèn)的休克血壓對(duì)她卻是正常值。

患者首先是人，除了生物學(xué)的個(gè)體性之外，具有人的社會(huì)性，存在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化在內(nèi)的非生物學(xué)方面的個(gè)體性。不同的疾病，患者感受不同；同類疾病，由于患者的脾氣、性格、心理、家庭環(huán)境和社會(huì)環(huán)境等不同，患者的感受亦存在差異，診斷的難度和治療的效果也會(huì)有所不同。正如著名醫(yī)學(xué)家張孝騫[17]所說(shuō)：“從沒有見過(guò)兩個(gè)表現(xiàn)完全相同的傷寒患者，每一例患者的診療過(guò)程都是一次獨(dú)特的科學(xué)研究過(guò)程?！蓖瑯邮切呐K病，脾氣暴躁、心理負(fù)擔(dān)重的患者可能預(yù)后差。一位心臟病專家說(shuō)：依從性不好的心肌梗死患者需要在腳上輸液，在腳上輸液不能下地，不容易發(fā)生心臟意外事件。在上肢輸液的患者總要自己去廁所，就容易發(fā)生意外?；颊叩膫€(gè)體性是客觀存在的，對(duì)醫(yī)療的個(gè)體化是客觀需求，是永恒的法則。重視患者的個(gè)體性，審視并考慮到個(gè)體差異，能夠使診治手段收到更好的效果。

4 如何實(shí)施個(gè)體化醫(yī)療

醫(yī)生的診療決策是基于確定的科學(xué)依據(jù)，指南使疾病的診斷和治療有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。制定和實(shí)施符合本國(guó)實(shí)際的高質(zhì)量循證指南，有助于患者和醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)勝疾病。例如，尊重國(guó)人的固有習(xí)慣和思維方式，最大程度兼顧不同層次醫(yī)師需求等。由于人群、生活習(xí)慣和生活環(huán)境等方面的差異，國(guó)際指南的推薦意見在指導(dǎo)我國(guó)臨床實(shí)踐時(shí)存在一定局限性。指南的制定與國(guó)人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，提出符合中國(guó)醫(yī)師臨床實(shí)踐的診斷和治療流程更為有效。然而，指南并不是解決所有問(wèn)題的靈丹妙藥，無(wú)論指南多么完善都不可能兼顧每一個(gè)個(gè)體，而醫(yī)生面對(duì)的是一個(gè)個(gè)單獨(dú)的個(gè)體，你無(wú)法確認(rèn)面前的患者是符合人群的95%區(qū)間還是5%區(qū)間，因此，醫(yī)生的診療必須在指南的指導(dǎo)下，遵循個(gè)體化的原則。如何實(shí)施個(gè)體化，以下原則與大家商榷。

4.1 無(wú)傷害是實(shí)施個(gè)體化醫(yī)療的原則

當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，先進(jìn)的技術(shù)也推陳出新, 各種規(guī)范、指南、專家共識(shí)應(yīng)運(yùn)而生，這無(wú)疑提高了臨床診斷水平，但如何理解和運(yùn)用眾多規(guī)范、指南、共識(shí)，并不是件容易的事情。由于指南的推薦意見存在一定局限性，嚴(yán)格按照指南規(guī)范醫(yī)療行為，如果缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)產(chǎn)生僵化而忽視個(gè)體化；但過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，沒有理論指導(dǎo)有可能陷入經(jīng)驗(yàn)主義。二者的平衡需要發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動(dòng)性。

醫(yī)學(xué)世界充滿了不確定性，無(wú)論規(guī)范、指南、專家共識(shí)如何完善，這種不確定性始終存在。在不確定性的大背景下，把握規(guī)范化和實(shí)施個(gè)體化十分困難，出現(xiàn)差錯(cuò)在所難免。這就要求我們?cè)谌魏尾淮_定的情況下不忘初心，回歸醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，遵循指南和個(gè)體化的目的，以保障患者生命為前提，也是臨床思維的第一原則[16]。

病例1中可以看出，按照指南中的危險(xiǎn)程度評(píng)分系統(tǒng)，此患者為非高?；颊?，再加上D-二聚體陰性，心臟超聲正常，可不必進(jìn)行下一步診斷性檢查(血管造影)。然而，患者腹痛劇烈且經(jīng)治療后不能完全緩解，臨床癥狀無(wú)法用指南及現(xiàn)有檢查結(jié)果解釋，本著保障患者生命安全“首先除外威脅生命的病癥”的“降階梯思維”原則[18]，果斷行胸腹主動(dòng)脈血管造影，最后明確診斷，挽救了患者生命。

診斷患者所患的疾病按照先危及生命的疾病后一般性疾病，先進(jìn)展迅速的疾病后進(jìn)展緩慢的疾病，先器質(zhì)性病變后功能性病變；治療疾病按照先可治性疾病后不可治性疾病，即使治不好病也不傷害患者，任何治療都要遵循患者利益最大化的原則。這種降階梯的思維是遵循規(guī)范、指南和實(shí)施個(gè)體化醫(yī)療的平衡點(diǎn)。面對(duì)臨床實(shí)踐的不確定性，醫(yī)生的責(zé)任是利用科學(xué)的思維方法和原則，減少或降低臨床實(shí)踐不確定性對(duì)患者的損害，爭(zhēng)取更佳的醫(yī)療效果。

病例3：患者，男性，88歲，腹痛半天急診入院?；颊哂诎胩烨笆秤酶粢故澄锖蟪霈F(xiàn)腹痛不適，急診考慮胃腸炎可能性大，給予抗炎、解痙、補(bǔ)液等治療，患者癥狀未明顯改善?；颊呒韧?型糖尿病、冠心病、房顫病史。入院后根據(jù)血淀粉酶363.00U/L，尿淀粉酶593.00U/L及急查腹和盆腔CT結(jié)果，診斷：(1)腹痛待查急性胰腺炎？不全腸梗阻？(2)冠心病心律失常房顫。入院后給予規(guī)范化治療，患者癥狀有所緩解，但仍存在腹痛、惡心不適。兩次外科會(huì)診認(rèn)為輕度肌緊張，無(wú)反跳痛，同意急性胰腺炎診斷。消化內(nèi)科會(huì)診也同意以上診斷和治療。1天后，患者仍存在腹痛，再請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，行診斷性腹穿，抽出少量血性液體，考慮存在腸管壞死，急行手術(shù)治療。術(shù)中探查見腹腔有淡血性滲液約400ml，小腸和右半結(jié)腸呈缺血壞死。術(shù)中診斷：腸系膜上動(dòng)脈栓塞，腸壞死。手術(shù)順利，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU治療，7天后因多臟器功能衰竭死亡。

腸系膜動(dòng)脈栓塞為少見的急腹癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道每年發(fā)病率在0.63/10萬(wàn)～12.9/10萬(wàn)，有可形成動(dòng)脈栓子的心臟病史者本病多發(fā)，15%～20%的患者過(guò)去有其他動(dòng)脈栓塞的病史[19]。按照教科書，該病多數(shù)起病急驟、隱匿，早期特異性表現(xiàn)是劇烈疼痛，并出現(xiàn)癥狀和體征分離，即疼痛癥狀和腹部壓痛體征不相符合。后期出現(xiàn)腸壞死，可以出現(xiàn)腹膜炎等體征，這是該疾病的共性。但在老年或糖尿病患者，早期臨床癥狀缺乏特異性表現(xiàn)，后期出現(xiàn)腸壞死疼痛，癥狀體征也可能不典型，因此早期診斷困難。該患者以劇烈腹痛就診，以“急性胃腸炎”診治，效果不佳。收住院后雖然及時(shí)完善血液學(xué)相關(guān)檢查及全腹CT檢查，始終按照腹痛-胰腺炎-腸梗阻思路進(jìn)行診治，未能對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體性評(píng)估，加上患者有明顯的胰腺炎的化驗(yàn)指標(biāo)，難以想到腸系膜上動(dòng)脈栓塞這一致命性疾病，未能及早做出正確診斷。如果醫(yī)生更加深入地理解老年腹痛的個(gè)體性，本著“首先除外威脅生命的病癥”的“降階梯思維”原則，完善血管成像檢查，及早明確診斷，可能預(yù)后會(huì)有所不同。

4.2 理解指南的目的

任何現(xiàn)象在沒有被人類的邏輯理解之前，不管是否正確，都只是信息，而不是知識(shí)。大量的信息沒被消化理解，在人腦中引起的副作用或許會(huì)大于其正面作用。制定指南的人雖然經(jīng)驗(yàn)豐富但未必是指南的使用主體，制定者和使用者之間的思維差距也是指南需要進(jìn)一步理解消化的原因之一。人的思維有天然的缺陷，一個(gè)人、一群人再縝密的思維也不可能面面俱到。眾所周知，指南的語(yǔ)句比教科書上要含糊得多，“可以使用”“建議使用”等詞語(yǔ)本身就模棱兩可，需要結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體情況進(jìn)行甄別和選擇。

指南本身基于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，臨床經(jīng)驗(yàn)并不豐富的年輕醫(yī)生把握指南有一定難度。對(duì)年輕醫(yī)生而言，指南不一定是最佳實(shí)踐，大量閱讀指南可能會(huì)成為負(fù)擔(dān)，使指南越“指”越“難”，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度可能更為有效。理解指南需要一定的經(jīng)驗(yàn)，理解指南的核心本質(zhì)才能把握指南的方向性，再結(jié)合患者的個(gè)體性，更好地發(fā)揮指南的作用。例如，重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療，早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性已經(jīng)被重癥醫(yī)生廣泛認(rèn)可,具體實(shí)施過(guò)程中仍面臨應(yīng)用時(shí)機(jī)選擇、啟動(dòng)方式、途徑選擇及耐受性監(jiān)測(cè)等諸多問(wèn)題，每一個(gè)患者都可能存在不同之處。關(guān)于腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)的開展時(shí)機(jī)，不同時(shí)期、不同版本的指南存在差異，2018年“歐洲重癥營(yíng)養(yǎng)指南”推薦:入住ICU超過(guò)48小時(shí)患者應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(推薦等級(jí)：GPP-強(qiáng)烈共識(shí))[20]。建議48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但是48小時(shí)內(nèi)具體條件并沒有明確說(shuō)明,危重患者48小時(shí)內(nèi)是不斷變化的，每個(gè)患者又不相同，需要醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的個(gè)體化評(píng)估?！盃I(yíng)養(yǎng)是治療的基礎(chǔ)”，由于倫理原因沒有直接證據(jù)表明饑餓對(duì)危重癥患者的影響，謹(jǐn)慎、積極的營(yíng)養(yǎng)可能限制重度營(yíng)養(yǎng)不良或入院前處于饑餓狀態(tài)的患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，理解這一內(nèi)涵，如果沒有禁忌證就可以盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床醫(yī)生根據(jù)患者的個(gè)體情況，遵循無(wú)傷害和營(yíng)養(yǎng)是基礎(chǔ)治療的原則，具體實(shí)施就一目了然了。關(guān)于啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，有的指南要求3天～5天后仍然不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，還有要求5天～7天后。最近的“中國(guó)呼吸危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)(2020年)”指出：如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能實(shí)施，對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，建議先短時(shí)間靜脈輸注葡萄糖支持，7天后啟動(dòng)全合-腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)[21],可以看出，啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間存在爭(zhēng)議。理解營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)質(zhì)和目的，對(duì)于不同營(yíng)養(yǎng)支持觀點(diǎn)可能有更好的把控和實(shí)施。

4.3 探索患者的真實(shí)世界

真正了解患者個(gè)體性的不同，才能實(shí)施個(gè)體化醫(yī)療，了解患者的真實(shí)世界是個(gè)體化的根本。

患者的真實(shí)世界包括疾病所引起患者主觀上的不良感受和客觀病態(tài)改變[22]，二者都是醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行疾病調(diào)查的內(nèi)容。疾病和病痛并不完全一樣,前者屬于患者生物學(xué)個(gè)體性，包括身體的差異和疾病的不同，是醫(yī)生臨床決策的客觀對(duì)象；后者卻是患者的主觀感受，表現(xiàn)為敘述病痛，訴說(shuō)痛苦經(jīng)歷，是患者內(nèi)心的真實(shí)世界，包括患者本身的情感和生活、工作、家庭對(duì)他的影響。掌握患者疾病和個(gè)體生物學(xué)的真實(shí)世界，并不是患者全部的真實(shí)世界?？陀^檢查指標(biāo)與患者正在承受的痛苦體驗(yàn)并不完全關(guān)聯(lián)，診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能停留在單一層面?，F(xiàn)代疾病病因?qū)W理論已經(jīng)證實(shí)，任何患者的復(fù)雜多樣，都來(lái)源于患者的生活世界、情感世界[22]，家庭狀況、情感狀況、經(jīng)濟(jì)狀況都會(huì)對(duì)他的疾病產(chǎn)生影響。對(duì)患者的治療效果更是如此，醫(yī)生從患者接受治療開始就考慮治療的效果，要根據(jù)患者的主觀感受和客觀指標(biāo)綜合判斷診斷和治療的正確性。毋庸置疑，醫(yī)生的知識(shí)和技能會(huì)影響治療效果，同樣，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及患者的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境、社會(huì)和教育的背景也與治療效果息息相關(guān)，醫(yī)生選擇與患者真實(shí)世界相適合的治療方案，可以提高患者對(duì)治療的依從性，達(dá)到最佳治療效果。

筆者曾在門診遇到一個(gè)患者，患有高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松，還有神經(jīng)衰弱，服用藥物14種，可以看出每個(gè)?？崎_的藥物都是按照指南推薦的，但沒有考慮患者的整體性和患者的感受以及服用藥物的依從性，筆者分析了他的病情，將藥物減到4種，患者很開心。這樣的例子不在少數(shù)，特別是年輕醫(yī)生，更要注意患者的綜合情況再進(jìn)行疾病診療。曾有兩位主治醫(yī)師就某腦梗死患者應(yīng)該每日口服2次還是3次氯吡格雷而爭(zhēng)論，相互引用文獻(xiàn)、指南、數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)自己的觀點(diǎn)，忽視了患者自己的想法、取藥的方便程度和經(jīng)濟(jì)狀況，忽視了每日多服一次藥會(huì)不會(huì)降低患者的依從性。所以，醫(yī)生看指南是必須的，指南在不確定的知識(shí)海洋中是一定范圍的確定性，是我們醫(yī)療行為的方向，并能減少犯錯(cuò)的概率。如何使用指南不是目的，我們的目的是為了更好地為患者服務(wù)。全面了解“病”和“人”，不斷探討患者的真實(shí)世界，進(jìn)入患者的真實(shí)世界，才可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化。通過(guò)良好的醫(yī)患溝通，不斷探索患者的真實(shí)世界，不斷反思醫(yī)生的臨床決策，把批判性思維貫穿始終。醫(yī)患雙方通過(guò)病史采集和癥狀描述形成良好的交流,有利于消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，不僅是醫(yī)療個(gè)性化的需要，也是醫(yī)學(xué)人文和當(dāng)前社會(huì)的現(xiàn)實(shí)需求[23]。目前在個(gè)體化治療的研究中，人們?cè)絹?lái)越多地關(guān)注個(gè)體基因變化對(duì)療效的影響，但任何對(duì)治療效果有差異的臨床特點(diǎn)都影響臨床效果，患者的真實(shí)世界也不例外。

5 結(jié)語(yǔ)

指南來(lái)源于臨床，也指導(dǎo)著臨床,是醫(yī)療實(shí)踐的普遍性，存在于醫(yī)療實(shí)踐的特殊性之中,指南的意義在于指導(dǎo)每一個(gè)患者的診治。從目的和結(jié)果的角度看，制定指南的根本目的是規(guī)范醫(yī)療行為，取得同質(zhì)化的效果，防范醫(yī)療差錯(cuò)，保證醫(yī)療安全。個(gè)體化醫(yī)療的目的是結(jié)合患者的不同情況取得最佳療效，因此，指南是方向，個(gè)體化是優(yōu)化，兩者看似沖突，實(shí)則互補(bǔ)，共同為醫(yī)學(xué)的目的服務(wù)，共同保障患者安全[24]。