吳燕婷 李萍 吳寒

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200000； 2.浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院院辦，上海 200000)

心力衰竭(heart failure，HF)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征[1]，而慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是持續(xù)存在的HF狀態(tài)，其有著很高的發(fā)病率、死亡率和再住院率。

再入院又稱重返住院，通常意義上被分為計劃再住院和非計劃再住院兩種。在CHF研究中通常默認為非計劃再住院，主要是指因CHF急性發(fā)作患者的再次住院情況，且在該次住院前曾有因心功能不全住院史。其他不屬于HF入院如擇期手術(shù)、藥物試驗、其他系統(tǒng)疾病均不被包括在CHF再入院范疇內(nèi)。

由于人口老齡化，HF總體患病率逐步升高，且再住院率居高不下，針對再住院率各研究結(jié)果也有明顯區(qū)別，所以本研究旨在通過梳理國內(nèi)外CHF流行病學、再住院率測量方法、再住院率影響因素、治療手段和預防措施五方面，來了解目前的研究進展和現(xiàn)狀，為臨床改善HF提供參考。

1 CHF流行病學

HF已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，且HF患病率總體呈現(xiàn)上升趨勢。美國每8.6例死亡證明中就有1例提及HF，與此同時患病人數(shù)也從2006年的570萬人上升至如今的650萬人，甚至有研究報道到2023年將增加45%[2-3]。在以歐洲心臟病學會為代表的發(fā)達國家中占成年人口的1%～2%，70歲以上老年人群中≥10%，而中國報道稱居民患病率同樣為1%～2%，35歲以上居民加權(quán)后約為1.3%[2，4]，這表明中國可能在HF重視程度、研究水平和防治力度等綜合水平上與發(fā)達國家相近。

HF是住院的最常見原因之一，在美國原發(fā)性HF導致住院超過100萬例，繼發(fā)性導致的住院人數(shù)是原發(fā)性的3倍[5]。國外研究[6]表明CHF患者3個月再住院率達到22.1%，6個月升至50%；中國報道[2]“易損期”(出院前3個月)死亡率和再入院率分別為15%和30%，6～12個月再住院率為42%～52%。由此可見，國內(nèi)外CHF患者出院后再住院率很高，有近1/2的患者會在1年內(nèi)再次入院治療。

近年來，雖然原發(fā)性HF住院人數(shù)降低，但總體再住院率保持穩(wěn)定，這是由于繼發(fā)性HF住院率仍無下降趨勢，而繼發(fā)性HF占所有住院HF患者的3/4以上[7]。而且美國繼發(fā)性HF住院總?cè)藬?shù)仍增加了近40萬，說明甚至有潛在惡化的趨勢。因此，這表明觀察到的原發(fā)性HF住院率的改善不能有效降低全因住院率，且再住院主要指的是繼發(fā)性HF所導致的住院。

2 再住院率測量方法

2.1 隨訪調(diào)查

根據(jù)國內(nèi)外學者研究可歸納發(fā)現(xiàn)CHF再住院率的調(diào)查目前主要采用隨訪的方法。從住院CHF患者(研究對象)經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院之日起，對患者進行電話回訪、定期隨訪等，隨訪時間一般為1、3、6或12個月，在隨訪期間內(nèi)再次因心功能不全入院的患者為再入院，在隨訪期結(jié)束仍未再次住院的患者屬于未入院，隨訪期內(nèi)出現(xiàn)以任何原因?qū)е碌氖гL應當從分母(研究對象)中剔除，從而計算得出再住院率(即為再入院CHF患者在研究對象中的占比)。

2.2 模型預測

由于CHF再住院率高，加重患者自身身心負擔，且對經(jīng)濟發(fā)展也是嚴峻的考驗，所以為了更有效地解決HF關(guān)鍵問題——降低HF再住院率，許多風險預測模型正被研究，但結(jié)果的差異性導致是否能通過使用模型來預測HF預后情況仍充滿爭議。如條件脆弱模型[8]、PREDICT-HF模型[9]等表明適用于其中。與此相反，Ouwerkerk等[10]對117個HF預后模型的meta分析顯示預測死亡率的模型僅屬于中等準確性，且在預測死亡和住院合并終點或僅住院的模型的鑒別能力更差。這提示CHF預后指標中再住院率不適合通過模型預測。

3 再住院率的影響因素

影響CHF再住院率人口學特征中年齡是最常見的因素，通常認為年齡≥70歲是再住院的危險因素。2016年美國心臟病學會和美國老年醫(yī)學協(xié)會文件指出，老年CHF患者管理中應將虛弱領(lǐng)域的評估以及實際年齡一起考慮在內(nèi)[11]。近年來虛弱被各學者所關(guān)注，多項研究表明在炎癥、代謝功能障礙和激素失調(diào)等潛在機制的共同作用下，虛弱的存在與死亡率增加、1年內(nèi)再入院和機體功能下降呈正相關(guān)[12-13]。

慢性腎臟疾病/慢性阻塞性肺疾病與CHF經(jīng)常共存，二者均與CHF存在顯著相關(guān)性且呈現(xiàn)慢性漸進性演變，HF患者中慢性阻塞性肺疾病的患病率為10%～20%，患有合并腎功能不全或慢性阻塞性肺疾病的患者與全因住院和因HF住院的風險增加有關(guān)[14-17]。除此之外，抑郁癥也是一種常見共病，它可由心臟病史引發(fā)，也可在HF的加速發(fā)展和不良預后中發(fā)揮因果作用[18]。

HF的生物標志物中腦利尿鈉肽和氨基末端腦鈉肽前體被認為是臨床上HF早期診斷和預后判斷的重要手段，其中氨基末端腦鈉肽前體具有更好的評價預后能力，且與預后呈負相關(guān)[19-20]。此外，超聲心動圖指標左室射血分數(shù)可以作為1年內(nèi)死亡率和再住院率的獨立預測指標，國外大型流行病學調(diào)查結(jié)果表明射血分數(shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者的死亡率、1年內(nèi)全因住院和因HF住院均顯著高于射血分數(shù)正常的心力衰竭患者[21]。

用藥情況與患者預后情況相關(guān)性很高，早年研究表明未服用呋塞米和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)的患者再住院率高于服用的患者，但近年來發(fā)現(xiàn)中長期(3年以上)持續(xù)服用利尿劑會增加全因死亡與再住院的風險[22]。除此之外，靜脈注射鈣增敏劑和磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑左西孟旦可以降低晚期HF患者3個月的再住院率；同時，日本學者也發(fā)現(xiàn)口服鈣敏化劑和磷酸二酯酶Ⅲ型抑制劑匹莫苯丹能延長晚期HF患者的再住院時間[23-24]。

4 治療和預防措施

4.1 治療手段

藥物干預是治療CHF必要的手段。CHF患者通常使用ACEI聯(lián)合循證醫(yī)學指導的β受體阻滯劑，并出現(xiàn)液體潴留而使用利尿劑，部分患者聯(lián)合醛固酮受體抑制劑進行治療，如果ACEI不耐受可用ARB代替，但研究發(fā)現(xiàn)僅通過常規(guī)用藥，超過50%的HF患者在診斷后5年內(nèi)死亡[4，25-26]，因此迫切需要研發(fā)新藥物來進一步提高HFrEF的生存率和患者預后。

基于上述，近年來臨床上HF治療的新藥備受矚目，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑等。PARADIGM-HF試驗表明，沙庫巴曲纈沙坦與依那普利相比降低了20%心血管死亡或首次住院的合并風險[27]；同時，DAPA-HF和EMPEROR-Reduce試驗也表明鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑降低了HFrEF患者(患有/未患糖尿病)HF住院(首次/再次住院)或死亡的合并風險[28-29]。針對NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級且耐受ACEI/ARB的有癥狀HFrEF慢性患者，可在早期使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑以改善預后，降低死亡率與再住院率。

除了利用西藥治療之外，利用中醫(yī)中藥、針刺艾灸和保健功法等中國傳統(tǒng)醫(yī)學的整體觀來治療也屢見不鮮并獲得很好成效，如中藥湯劑：六君子湯、生脈散；中成藥：芪藶強心膠囊、天香丹。同時，中西醫(yī)聯(lián)合用藥也已經(jīng)被證明在改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，維持心功能和降低再住院率方面能取得更好的成效。

HF限制也會伴生不小的情緒反應，從而影響出院后的依從性和適應性，且焦慮、抑郁會促進不良結(jié)局的發(fā)生，與再次住院、死亡率顯著相關(guān)，所以輔助治療手段如心理干預、睡眠干預等不容小覷，心理、睡眠干預對于CHF康復起到積極作用[30-31]。

4.2 預防措施

CHF作為一種慢性疾病，具有一定的進行性特征。雖然依靠用藥可延緩疾病的進展，但往往無法實現(xiàn)完全康復。這也說明在治療的基礎上加入科學的預防措施具有重要的輔助意義。ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》(2001版)最先提出臨床HF前的早干預，《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中緊接著也出現(xiàn)了HF重在預防的理念，2年后《2016歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中突出了HF現(xiàn)在正成為一種可預防和可治療的疾病且是無可爭議的[4，32]。

對于曾有過心功能不全住院史的患者更應該著重關(guān)注，因為住院HF患者在處于穩(wěn)定CHF狀態(tài)下出院后有很高的風險出現(xiàn)不良結(jié)局，且總體上在出院后幾周至幾個月內(nèi)導致不良事件的高風險更是有增無減[33]。通過有效預防措施可減少近一半的再住院患者，所以關(guān)注這類人群是防止再住院的首要考慮范圍。

HF患病率的提升其中一個潛在原因是CHF患者呈年輕化，50歲以下的患者數(shù)量增加，主要是由于肥胖及其引發(fā)的疾病造成[34-35]?；诖?，生活方式干預是預防CHF和延緩或逆轉(zhuǎn)CHF發(fā)病后疾病進展的重要戰(zhàn)略。有證據(jù)表明通過良好的生活方式可預防HF，包括健康的飲食模式(如全谷物和植物為基礎的飲食、得舒飲食、限鈉補鈣等)和合適類型的運動訓練(瑜伽、冥想和太極)[36]。

除此之外，健康教育也是公認的有效預防手段之一，國內(nèi)外研究[37-38]均已表明通過健康教育來提高患者對疾病的認識，使患者能夠更好地自我管理，幫助患者在自我管理過程中不斷優(yōu)化措施，從而提高患者的生存質(zhì)量，降低出院后1年內(nèi)再入院率和病死率。

5 小結(jié)

現(xiàn)今，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[39]的提出以及突如其來的疫情大考都進一步強調(diào)加強慢性病的防治和管理，所以CHF問題又一次成為全球關(guān)注的焦點。由于生存率、死亡率和再住院率作為HF的主要或次要終點指標，是衡量CHF治療效果和預后情況的關(guān)鍵標志物，所以一有研究表明心血管不良結(jié)局事件降低，總能立即起到鼓舞人心的作用，但本文探究國內(nèi)外現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)再住院率未明顯降低，可以認為現(xiàn)狀仍不容樂觀。

幸運的是，雖然目前狀況不好，但針對HF研究日趨成熟多樣，例如，治療層面上，依照各指南目前有著明確的常規(guī)干預手段，在這基礎上也有許多新方法、新措施已被證明可改善心功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率；預防層面上，同樣有不少學者針對高風險人群探究出合理的預防或延緩再住院的措施和手段，由此可預計未來不久能得到明顯改善。

最后，本文梳理了國內(nèi)外CHF流行病學、再住院率測量方法、再住院率影響因素、治療手段和預防措施五方面，期望有助于加快降低CHF再住院率的進程，以求減輕患者自身和經(jīng)濟發(fā)展的巨額負擔，并能為臨床防治CHF提供理論依據(jù)和參考價值。