希浦系統(tǒng)起搏在心臟再同步化治療中的應(yīng)用

苗旺 張楠 王睿

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西 太原 030001)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)可改善心臟同步化收縮，改善心臟電-機(jī)械重構(gòu)，改善癥狀并降低病死率，既往諸多研究肯定了其對(duì)心力衰竭合并收縮不同步患者的療效[1-2]，當(dāng)前指南指出，對(duì)于：(1)竇性心律，QRS波群時(shí)限≥130 ms，左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle-branch block，LBBB)，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%的癥狀性心力衰竭患者；(2)竇性心律，QRS波群時(shí)限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者；(3)需高比例(>40%)心室起搏的心力衰竭患者；(4)心房顫動(dòng)(房顫)，QRS波群時(shí)限≥130 ms，LVEF≤35%，如心室率難控制，行房室結(jié)消融的患者滿足CRT治療適應(yīng)證[3]，雙心室起搏(biventricular pacing，BVP)是目前實(shí)現(xiàn)CRT的主要方法，通過(guò)融合左、右室的起搏激動(dòng)改善心臟非同步收縮。然而，該方法因解剖變異等影響，30%的患者反應(yīng)欠佳[4]。另外，對(duì)于非LBBB或PR間期延長(zhǎng)的心力衰竭患者，BVP治療并無(wú)獲益甚至?xí)夯墓δ躘5-6]。希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)通過(guò)激動(dòng)希浦系統(tǒng)恢復(fù)心臟電-機(jī)械同步性，有助于提升心功能，改善預(yù)后[7]。左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)是近年來(lái)興起的新方法，起搏位于室間隔左側(cè)的左束支區(qū)域，激動(dòng)通過(guò)左室浦肯野系統(tǒng)傳遞至左室心肌，有助于糾正LBBB，改善心臟非同步收縮?，F(xiàn)主要介紹希浦系統(tǒng)解剖和希浦系統(tǒng)起搏在CRT的應(yīng)用及存在的問(wèn)題，并對(duì)未來(lái)進(jìn)行展望。

1 希浦系統(tǒng)解剖

希氏束起始于房室結(jié)遠(yuǎn)端，終止于膜性室間隔下部，Kawashima等[8]分析了105例成人心臟希氏束的解剖樣本，將希氏束歸納為以下3種類型：Ⅰ型(47%)希氏束沿室間隔膜部下行，被一層很薄的心肌纖維覆蓋；Ⅱ型(32%)希氏束離開(kāi)室間隔膜部，延伸到室間隔肌部；Ⅲ型(21%)希氏束近乎裸露地貼在心內(nèi)膜表面，周圍心肌無(wú)絕緣層相隔，然后沿室間隔膜部走行。希氏束大部分沿肌部室間隔左側(cè)發(fā)出左束支，左束支前下方10～15 mm達(dá)到其最大寬度并分為左前分支和左后分支，左前分支從左束支的最前端發(fā)出，橫穿左室流出道終止于前乳頭肌的底部，左后分支為左束支的延續(xù)，向后發(fā)出兩條分支，一條終止于后乳頭肌的底部，另一條終止于左側(cè)室間隔的后1/3，前后分支與其側(cè)支呈扇形展開(kāi)，在左室腔內(nèi)形成心內(nèi)膜下網(wǎng)絡(luò)。希氏束直接向下延續(xù)為右束支，穿過(guò)肌部間隔向前下方走行，終止于右室前乳頭肌的底部，其在右室室間隔、乳頭肌和游離壁的分支形成心內(nèi)膜下網(wǎng)絡(luò)，與左室心內(nèi)膜下網(wǎng)絡(luò)交織即為浦肯野纖維網(wǎng)[9-11]。

2 HBP

HBP在CRT應(yīng)用的初期是作為BVP冠狀竇電極植入失敗后的一種補(bǔ)救策略，經(jīng)過(guò)多年的探索，研究結(jié)果顯示HBP臨床獲益不亞于BVP。Moria-Vázquez等[12]首次報(bào)道了HBP作為補(bǔ)救策略實(shí)現(xiàn)CRT的病例，觀察6個(gè)月，患者的生活質(zhì)量和LVEF顯著改善。Ajijola等[13]將HBP作為CRT的首選方法，研究結(jié)果支持以上觀點(diǎn)。Lustgarten等[14]創(chuàng)新性地將希氏束導(dǎo)聯(lián)和冠狀竇導(dǎo)聯(lián)置入同一個(gè)端口，開(kāi)展了第一個(gè)HBP與BVP的對(duì)比研究，入組患者隨機(jī)分為BVP組與HBP組，隨訪6個(gè)月后轉(zhuǎn)入另一種起搏方式繼續(xù)隨訪6個(gè)月，最終結(jié)果顯示，與基線相比，兩組在NYHA心功能分級(jí)、LVEF、生活質(zhì)量評(píng)估和6分鐘步行試驗(yàn)方面均有顯著提升，HBP再同步治療效果與BVP相當(dāng)。近年來(lái)，Sharma等[15]報(bào)道了目前樣本數(shù)最大的回顧性研究，肯定了HBP在CRT中的價(jià)值。研究共納入了106例患者，33例作為BVP的補(bǔ)救策略，另外73例HBP為CRT首選方式，90%(95/106)的患者成功實(shí)現(xiàn)CRT，隨訪14個(gè)月，QRS波群時(shí)限顯著縮短[(57±33)ms vs(117±18)ms，P=0.000 1]；NYHA心功能分級(jí)由(2.8±0.5)級(jí)降至(1.8±0.6)級(jí)，P=0.000 1；LVEF由(30±10)%提升至(43±13)%，P=0.000 1。Arnold等[16]研究納入23例符合CRT適應(yīng)證的患者，觀察無(wú)創(chuàng)性心外膜心電圖成像覆蓋95%的左室記錄左室激活時(shí)間(LVAT-95)，結(jié)果顯示BVP與HBP均明顯改善心臟非同步收縮，HBP較BVP QRS波群時(shí)限縮短更明顯，LVAT-95縮短更多，左室不同步指數(shù)更優(yōu)。同時(shí)，該研究?jī)H報(bào)道了HBP的短期獲益，在遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍需進(jìn)一步隨訪觀察。MADIT-CRT試驗(yàn)指出，相比于LBBB患者，非LBBB患者由于左室起搏異常激動(dòng)了原本正常激動(dòng)的左室，結(jié)果并無(wú)明顯獲益，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。Sharma等[18]報(bào)道了39例心力衰竭伴右束支傳導(dǎo)阻滯的患者，37例通過(guò)HBP實(shí)現(xiàn)CRT，平均隨訪(15±23)個(gè)月，結(jié)果顯示QRS波群時(shí)限明顯縮短[(158±24)ms vs(127±17)ms，P=0.000 1]，LVEF由(31±10)%增加至(39±13)%，P=0.004，NYHA心功能分級(jí)由(2.8±0.6)級(jí)降至(2.0±0.7)級(jí)，P=0.000 1。研究指出，對(duì)于非LBBB患者，HBP代替BVP作為CRT的首選方案是合理的。來(lái)自RAFT-AF研究的結(jié)果表明，BVP在永久性房顫患者中的價(jià)值微乎其微，因?yàn)橹挥?/3的研究人群實(shí)現(xiàn)了>95%的起搏[19]。Boczar等[20]成功為14例滿足CRT適應(yīng)證的永久性房顫患者行HBP，平均觀察14.4個(gè)月，QRS波群時(shí)限由(159.2±28.6)ms縮短至(128.0±12.0)ms，P=0.016，LVEF從(24±11)%提高到(38±10)%，P=0.001 5，NYHA心功能分級(jí)由(3.07±0.33)級(jí)降至(1.65±0.69)級(jí)，P<0.001。結(jié)果指出，對(duì)于符合適應(yīng)證的心力衰竭、寬QRS波群伴房顫的患者，HBP是一個(gè)有前景的選擇。綜上所述，在LBBB患者中，HBP的臨床獲益不亞于BVP，且對(duì)于非LBBB及需高比例心室起搏的患者，HBP較BVP獲益更佳。

目前HBP的局限性是：(1)由于缺少解剖標(biāo)志，HBP電位標(biāo)測(cè)較困難，尤其對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病、希氏束附近存在瘢痕的患者，成功率并不高。Bhatt等[21]分析了427例患者HBP的植入成功率，結(jié)果顯示急性期總成功率75%，完全性傳導(dǎo)阻滯患者中為56%。(2)希氏束周圍心肌包裹差，起搏閾值偏高，在糾正束支傳導(dǎo)阻滯方面則更不理想。Barba-Pichardo等[22]的研究將HBP作為BVP失敗后的補(bǔ)救策略，HBP糾正LBBB的閾值急性期為(3.09±0.44)V/1 ms，慢性期為(3.70±0.54)V/1 ms。其他研究也得出相同觀點(diǎn)[5，14]。(3)有研究顯示，64%的LBBB為希氏束內(nèi)局灶性阻滯或左束支近端阻滯，36%出現(xiàn)在浦肯野系統(tǒng)[23]，由于HBP實(shí)現(xiàn)CRT是通過(guò)激活傳導(dǎo)系統(tǒng)，而B(niǎo)VP刺激心肌細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞間傳導(dǎo)產(chǎn)生CRT效果，所以對(duì)于束支遠(yuǎn)端阻滯或病變進(jìn)展至浦肯野纖維系統(tǒng)時(shí)，單純HBP獲益甚微。

3 LBBP

CRT過(guò)程中，最重要的是改善左室收縮功能，提高心排血量，LBBP即通過(guò)較低輸出(<1.0 V/0.4 ms)奪獲左束支或其分支，進(jìn)而改善心室電-機(jī)械同步性，這較傳統(tǒng)BVP方式更符合生理性，LBBP糾正LBBB的標(biāo)志通常是V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，在非典型病例中，起搏時(shí)記錄到左束支電位是LBBP糾正LBBB的直接證據(jù)[24]。Huang等[25]最早報(bào)道了一例滿足CRT植入的患者，BVP與HBP植入失敗后嘗試電極導(dǎo)線下移至左束支區(qū)域成功實(shí)現(xiàn)CRT，隨訪1年顯示LVEF由32%提升至62%，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)由76 mm降至42 mm，血清腦利尿鈉肽由577 pg/mL降至20 pg/mL，NYHA心功能分級(jí)由Ⅳ級(jí)降至Ⅰ級(jí)，糾正LBBB閾值維持在0.5 V/0.5 ms，為L(zhǎng)BBP在CRT中的應(yīng)用提供了臨床證據(jù)。Lin等[26]的研究指出，HBP需考慮閾值增加的可能性，而LBBP需調(diào)整房室延遲來(lái)融合左右束支傳導(dǎo)，由于PR間期的動(dòng)態(tài)變化，心室同步性可能會(huì)受到影響。Li等[27]在一項(xiàng)多中心非隨機(jī)對(duì)照研究中納入81例患者，對(duì)比LBBP與BVP在CRT中的效果，其中LBBP 27例，BVP 54例，隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示LBBP較BVP QRS波群時(shí)限縮短更明顯(58.0 ms vs 12.5 ms，P<0.001)，LVEF改善更顯著(15.6% vs 7.0%，P<0.001)，超聲心動(dòng)圖反應(yīng)更好(88.9%vs 66.7%，P=0.035)，閾值方面，LBBP較BVP更低且保持穩(wěn)定[(0.75±0.31)V vs(1.43±0.74)V，P<0.001]。Wang等[28]的研究結(jié)果證實(shí)了上述結(jié)論。Wu等[29]在一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較了LBBP、HBP與BVP三種不同模式行CRT的臨床結(jié)局，135例患者中大部分為非缺血性心肌病，其中HBP 49例，LBBP 32例，BVP 54例，觀察1年顯示LBBP與HBP在改善左心功能方面表現(xiàn)相似，相比BVP有明顯提升，閾值方面，HBP為(1.64±0.90)V/0.5 ms，而LBBP為(0.55±0.10)V/0.5 ms，結(jié)果指出，在非缺血性心肌病患者中，希浦系統(tǒng)起搏在CRT中的臨床效果可能較傳統(tǒng)BVP更有優(yōu)勢(shì)。Huang等[30]在一項(xiàng)多中心前瞻性試驗(yàn)中肯定了LBBP在非缺血性心肌病患者中的應(yīng)用價(jià)值。有研究顯示，對(duì)于嚴(yán)格按照Strauss標(biāo)準(zhǔn)篩選的LBBB患者，相比于非典型LBBB與非LBBB患者，對(duì)CRT的反應(yīng)更好[31]。Guo等[32]按照Strauss標(biāo)準(zhǔn)篩選LBBB患者后，對(duì)比21例LBBP與24例BVP的效果，結(jié)果顯示LBBP的臨床效果較BVP更好，更具應(yīng)用前景。綜上所述，LBBP通過(guò)糾正LBBB而改善心臟非同步收縮，對(duì)于LBBB患者的臨床反應(yīng)優(yōu)于BVP，尤其是典型LBBB患者更是如此。

左束支呈扇形分布于左室心內(nèi)膜下，LBBP不僅能保證生理性起搏，同時(shí)規(guī)避了HBP植入困難，起搏參數(shù)不理想，遠(yuǎn)端病變起搏效果不佳等問(wèn)題。然而，LBBP同樣存在局限性：(1)當(dāng)前階段LBBP應(yīng)用尚未普及，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的定義與植入方式，且無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(2)較深的電極導(dǎo)線固定引起室間隔血腫、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)增加，遠(yuǎn)期電極導(dǎo)線拔出困難。與HBP相似，LBBP對(duì)于左束支遠(yuǎn)端阻滯或浦肯野纖維系統(tǒng)病變的病例收效甚微[23，33-34]。

4 結(jié)論與展望

當(dāng)前階段在CRT中，BVP仍是實(shí)現(xiàn)CRT的主要方式，尤其對(duì)于浦肯野纖維系統(tǒng)疾病，BVP有不可替代的作用，然而非生理性起搏對(duì)心臟非同步收縮的改善效果有限，甚至?xí)p失原有部分同步性，帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)[5-6，17]。HBP是符合生理性的起搏方案，在滿足CRT適應(yīng)證的LBBB患者中，其臨床獲益不亞于BVP，作為BVP植入失敗后的補(bǔ)救措施是合理的，在非典型LBBB患者，需高比例起搏的房顫患者可代替BVP作為首選措施，但HBP要注意起搏閾值以及遠(yuǎn)期導(dǎo)線性能，LBBP相比HBP有更好的可操作性和安全性，但在導(dǎo)線植入時(shí)也要注意血腫、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。目前的研究多為非隨機(jī)化的研究設(shè)計(jì)和小樣本量試驗(yàn)，相信隨大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的不斷開(kāi)展，希浦系統(tǒng)起搏在CRT中的價(jià)值會(huì)日益凸顯。