嗜睡障礙共病抽動(dòng)障礙的臨床訪談和治療

李高飛，李 苗，張道龍*

（1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，女性，15歲，高一年級(jí)學(xué)生，主訴：近半年睡眠增多，日間困倦、乏力、無(wú)法學(xué)習(xí)?，F(xiàn)病史：自新冠肺炎疫情開(kāi)始，咨客睡眠逐漸增多。從每天6～8小時(shí)逐步發(fā)展到隔日睡眠12～13小時(shí)。上床時(shí)間早，入睡快，睡眠深沉，未見(jiàn)多夢(mèng)。晨起往往被家人反復(fù)催醒，經(jīng)常錯(cuò)過(guò)鬧鐘提醒，醒后仍感昏沉疲憊。上課時(shí)注意力渙散，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，常因“學(xué)習(xí)態(tài)度不認(rèn)真”被老師和家長(zhǎng)批評(píng)。曾嘗試喝咖啡、濃茶提神，自覺(jué)初期稍有效果，但后續(xù)效果不佳。因身體不適感增加，未持續(xù)使用。情緒波動(dòng)大，心情低落，易急躁，和家人發(fā)脾氣，抱怨增多，責(zé)備周圍人不理解自己。于2020年9月在某精神?？漆t(yī)院就診，考慮為“抑郁狀態(tài)”，予舍曲林150 mg/d治療，情緒稍穩(wěn)定，但睡眠情況無(wú)改善。未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，食欲、二便正常。既往史：4歲曾患腦膜炎，具體不詳。自幼存在不自主歪嘴、頻繁眨眼，無(wú)異常發(fā)聲，診斷為“抽動(dòng)障礙”，藥物治療一年后癥狀稍緩解，因不影響日常生活遂自行停藥。近一年情緒激動(dòng)時(shí)抽動(dòng)增加，未見(jiàn)明顯惡化。否認(rèn)癲癇、頭部外傷史和食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：胞二行一，順產(chǎn)，有一個(gè)三歲的妹妹。由父母撫養(yǎng)長(zhǎng)大，管教嚴(yán)格，認(rèn)為父母偏愛(ài)妹妹。父母均為老師，咨客一直在父母所在學(xué)校上學(xué)，成績(jī)一貫優(yōu)異。因存在睡眠問(wèn)題，中考未能進(jìn)入期望的學(xué)校。病前個(gè)性：追求完美，做事較真。因瑣事常與家人爭(zhēng)吵，但與外人交往溫順隨和。家族史：媽媽性格嚴(yán)謹(jǐn)刻板，強(qiáng)調(diào)時(shí)間觀念，對(duì)外態(tài)度溫和，對(duì)內(nèi)脾氣急躁。爸爸性格固執(zhí)守舊，愛(ài)干凈，均否認(rèn)潔癖、囤積、反復(fù)檢查等行為。否認(rèn)兩系三代中患有其他嚴(yán)重精神疾病或其他遺傳性疾病。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：請(qǐng)講講你的困擾。

咨客：總是嗜睡，每隔一天能睡十二、十三個(gè)小時(shí)，每天都睡不醒。

Z醫(yī)生：好的，每隔一天睡眠時(shí)間都比較長(zhǎng)，那其他時(shí)候睡眠時(shí)間正常嗎？

咨客：因?yàn)橐獙W(xué)習(xí)、寫作業(yè)，為了完成學(xué)習(xí)任務(wù)，只能強(qiáng)撐著減少睡眠時(shí)間至6～8小時(shí)。但第二天精力明顯不足，睡眠時(shí)間自然延長(zhǎng)近一倍，如此循環(huán)。

Z醫(yī)生：晨起后的感覺(jué)如何？

咨客：醒后覺(jué)得頭腦昏沉不清醒，沒(méi)有力氣。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在15歲，這個(gè)困擾是什么時(shí)候開(kāi)始的？咨客：大概半年以前，新冠肺炎疫情剛開(kāi)始爆發(fā)的時(shí)候。

Z醫(yī)生：你認(rèn)為睡眠問(wèn)題與疫情的發(fā)生有關(guān)系嗎？

咨客：應(yīng)該沒(méi)有。

Z醫(yī)生：除了睡眠增多，還有其他的問(wèn)題嗎？

咨客：心情很差，情緒波動(dòng)大。大部分時(shí)間都花費(fèi)在睡覺(jué)上，不能正常上課學(xué)習(xí)，經(jīng)常亂發(fā)脾氣。

Z醫(yī)生：心情差的同時(shí)，是否存在精力體力缺乏、提不起興趣的情況？

咨客：似乎都有那么一點(diǎn)，主要還是精力不足。

Z醫(yī)生：有過(guò)自傷嗎？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：除了睡覺(jué)多，有沒(méi)有特別講衛(wèi)生或者愛(ài)薅頭發(fā)的現(xiàn)象？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：白天上學(xué)情況怎么樣？

咨客：注意力很難集中，記憶力明顯變差。心情不好的時(shí)候就想站起來(lái)走動(dòng)，精力不足時(shí)就趴在桌子上閉目養(yǎng)神，不分上課還是休息時(shí)間。每天就盼著能趕快到中午，可以踏實(shí)地補(bǔ)覺(jué)。

Z醫(yī)生：用過(guò)什么方法改善精神狀態(tài)嗎？

咨客：喝過(guò)咖啡和濃茶，一開(kāi)始有一點(diǎn)效果。但心慌比較明顯，就沒(méi)有持續(xù)使用。

Z醫(yī)生：近半年睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，日間困倦乏力，這些問(wèn)題在半年以前存在嗎？

咨客：之前不存在。

Z醫(yī)生：這半年有走在路上突然睡著后摔在地上的現(xiàn)象嗎？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：這半年有大笑后雙腿沒(méi)勁了摔在地上的現(xiàn)象嗎？

咨客：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：你是獨(dú)生女嗎？

咨客：還有個(gè)妹妹，今年三歲。

Z醫(yī)生：妹妹、爸爸或者媽媽有跟你類似的情況嗎？咨客：沒(méi)有，只有我愛(ài)睡覺(jué)，這讓我覺(jué)得自己很奇怪。

Z醫(yī)生：這半年對(duì)你的學(xué)習(xí)成績(jī)有什么影響？

咨客：影響很大，原本備戰(zhàn)中考的成績(jī)比較理想，但因?yàn)榭荚嚂r(shí)精力不足，沒(méi)有發(fā)揮出該有的水平，最終沒(méi)能考進(jìn)家人期望的學(xué)校。

Z醫(yī)生：這些事情對(duì)你的食欲和體重有影響嗎？

咨客：總體影響不大，體重基本穩(wěn)定，心情煩躁的時(shí)候食欲較差。

Z醫(yī)生：人際關(guān)系有變化嗎？

咨客：跟朋友相處比較融洽，但因?yàn)樾∈掳l(fā)生爭(zhēng)吵的次數(shù)增多。

Z醫(yī)生：你與父母的關(guān)系如何？

咨客：因?yàn)樗邌?wèn)題常被他們批評(píng)。經(jīng)常因此發(fā)生沖突，得不到他們的理解。

Z醫(yī)生：他們以什么理由批評(píng)你呢？

咨客：責(zé)備我變得懶惰，為不努力學(xué)習(xí)找借口。老師也多次找我談話，并通知父母說(shuō)我可能存在一些心理問(wèn)題，要求父母對(duì)我加強(qiáng)管教和勸導(dǎo)。

Z醫(yī)生：你和妹妹的關(guān)系如何？

咨客：我們的關(guān)系很好，她比我懂事，大家都很喜歡她。

Z醫(yī)生：你之前有受過(guò)腦外傷嗎？

咨客：好像4歲時(shí)得過(guò)腦膜炎，具體不清楚。

Z醫(yī)生：有過(guò)癲癇發(fā)作、抽搐嗎？

咨客：沒(méi)有，我很正常。

Z醫(yī)生：最近做過(guò)腦電圖、CT或者核磁共振嗎？

咨客：最近沒(méi)有，大概兩三年前做過(guò)一次腦電圖，結(jié)果正常。

Z醫(yī)生：因?yàn)樗邌?wèn)題有看過(guò)醫(yī)生嗎？做過(guò)哪些檢查和治療？

咨客：之前做過(guò)焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表，結(jié)果為中度焦慮和抑郁，醫(yī)生讓服用鹽酸舍曲林治療。

Z醫(yī)生：藥物對(duì)你有幫助嗎？

咨客：心情能平和一些，但依然覺(jué)得乏力貪睡，睡眠問(wèn)題始終沒(méi)有改善。

Z醫(yī)生：好的。請(qǐng)媽媽補(bǔ)充一下。

咨客母親：她現(xiàn)在睡眠問(wèn)題十分突出，一直在服用舍曲林，沒(méi)有明顯的改善。

Z醫(yī)生：最近兩年內(nèi)，她受過(guò)腦外傷嗎？

咨客母親：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：是順產(chǎn)嗎？

咨客母親：是的。

Z醫(yī)生：孩子說(shuō)小時(shí)候得過(guò)腦膜炎，是這樣嗎？

咨客母親：是的，4歲時(shí)曾因?yàn)榘l(fā)燒到醫(yī)院就診，診斷為腦膜炎，已治愈。上小學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)她總是不自主地?cái)D眉弄眼。我們?cè)鴳岩膳c腦膜炎有關(guān)，但醫(yī)生說(shuō)是抽動(dòng)癥，與腦膜炎關(guān)系不大。

Z醫(yī)生：關(guān)于抽動(dòng)癥是否進(jìn)行過(guò)藥物治療？

咨客母親：用過(guò)，只服用過(guò)一年。我們觀察抽動(dòng)的情況并不影響她的日常生活，擔(dān)心藥物會(huì)影響身體發(fā)育，就沒(méi)有繼續(xù)服藥。

Z醫(yī)生：能理解。抽動(dòng)癥是一種神經(jīng)發(fā)育的問(wèn)題，家里其他人有類似的表現(xiàn)嗎？

咨客母親：沒(méi)有。

Z醫(yī)生：好的，我現(xiàn)在講一下孩子的診斷和治療方案。第一個(gè)診斷是嗜睡障礙，這是一種與睡眠相關(guān)的疾病，主要表現(xiàn)是在無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)主要睡眠時(shí)間每日超過(guò)9小時(shí)，每周超過(guò)3次，持續(xù)3個(gè)月及以上，日間活動(dòng)受到嚴(yán)重影響，醒后乏力、疲憊、注意力不集中，日間小睡延長(zhǎng)增多，這些均是嗜睡障礙的典型表現(xiàn)。第二個(gè)診斷是持續(xù)性（慢性）運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙，這是一種神經(jīng)發(fā)育障礙。孩子自幼存在面部肌肉不自主的抽動(dòng)，情緒激動(dòng)時(shí)明顯，既往藥物治療有效，且在訪談過(guò)程中也偶爾可見(jiàn)癥狀的發(fā)作，無(wú)異常的發(fā)聲和言語(yǔ)。因此診斷為持續(xù)性（慢性）運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙。需要關(guān)注妹妹是否存在類似現(xiàn)象。建議你首先完善相關(guān)檢查和評(píng)估，如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、Epworth嗜睡量表等，進(jìn)一步明確睡眠狀況，排除其他與嗜睡相關(guān)的疾病和情緒問(wèn)題；其次，使用生物-心理-社會(huì)的綜合干預(yù)方法，在改善嗜睡癥狀的同時(shí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)適應(yīng)能力，早日回歸校園生活。

咨客母親：嗯，了解了。

Z醫(yī)生：本次的治療計(jì)劃使用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)方法。首先，生物學(xué)方面，使用中樞興奮劑治療需要觀察一周左右，治療目標(biāo)是解決嗜睡的同時(shí)改善注意力不集中的問(wèn)題。機(jī)制是大腦多巴胺含量低時(shí)，神經(jīng)元興奮不足，表現(xiàn)為注意力不集中、乏力，睡眠增加。增加大腦多巴胺濃度后，這些癥狀會(huì)自然緩解。使用中樞神經(jīng)興奮劑鹽酸哌甲酯緩釋片，進(jìn)一步穩(wěn)定孩子情緒，繼續(xù)服用舍曲林100 mg/d，根據(jù)情緒狀態(tài)酌情調(diào)整，同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)輔助治療。由于中樞興奮劑的使用可能影響抽動(dòng)癥狀的變化，需要家人關(guān)注抽動(dòng)癥狀的變化情況。心理治療方面使用認(rèn)知行為治療，幫助孩子充分認(rèn)識(shí)疾病，糾正思維誤區(qū)，強(qiáng)化孩子處理環(huán)境與情緒關(guān)系的能力，樹(shù)立康復(fù)信心。社會(huì)治療方面，需要家人參與，共同調(diào)整短期內(nèi)對(duì)孩子學(xué)習(xí)成績(jī)的預(yù)期，協(xié)商制定合理的學(xué)習(xí)計(jì)劃，給孩子一個(gè)相對(duì)寬松的生活環(huán)境。加強(qiáng)與學(xué)校溝通，尋求學(xué)校老師的幫助與支持，建立治療聯(lián)盟關(guān)系，合理安排校園生活。

咨客母親：好的，謝謝醫(yī)生。

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

該咨客診斷為嗜睡障礙共病持續(xù)性（慢性）運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙［1］。咨客自訴近半年存在過(guò)度困倦、睡眠需求量大等問(wèn)題。隔日主要睡眠時(shí)間超過(guò)9小時(shí)，醒后仍感覺(jué)頭腦不清醒、乏力、疲憊，注意力不能集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，情緒急躁敏感，常與家人發(fā)生沖突。咨客白天嗜睡不是在大笑之后或者走路過(guò)程中突然倒地睡著，體態(tài)正常、無(wú)打鼾等情況。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：總睡眠時(shí)間660 min，睡眠周期10個(gè)，睡眠潛伏期7 min，深睡眠比例12%，淺睡眠比例69%，REM期比例19%，覺(jué)醒次數(shù)2次，AHI指數(shù)2次/小時(shí)，平均血氧飽和度95%；多次小睡潛伏期試驗(yàn)顯示：平均睡眠潛伏期8 min，睡眠發(fā)生性快速動(dòng)眼睡眠3次。Epworth嗜睡量表評(píng)分17分，提示可能存在危險(xiǎn)性嗜睡；漢密爾頓焦慮量表總評(píng)分19分，提示可能存在焦慮；漢密爾頓抑郁量表總評(píng)分14分，提示可能存在抑郁。結(jié)合咨客癥狀及檢查結(jié)果診斷為嗜睡障礙。咨客自幼存在不自主歪嘴和頻繁眨眼，曾服用藥物治療有效，目前已停藥，仍間斷存在不自主的面部運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)時(shí)明顯，咨詢過(guò)程中可見(jiàn)相關(guān)表現(xiàn)，否認(rèn)存在異常的發(fā)聲，診斷為持續(xù)性（慢性）運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙，符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition，DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。

值得注意的是，咨客為青春期女性，此時(shí)期的女性正面臨著生理及心理的重大轉(zhuǎn)變，內(nèi)心敏感脆弱、多愁善感、自尊心強(qiáng)，更需要同伴的陪伴支持［4-6］。由于過(guò)度嗜睡引起的學(xué)習(xí)成績(jī)下降、中考失利等問(wèn)題，咨客常常受到家人與老師的責(zé)備，睡眠問(wèn)題往往被周圍人誤認(rèn)為“不愛(ài)學(xué)習(xí)”的借口，嚴(yán)重影響咨客的心理狀態(tài)。咨客性情變得急躁，面部的抽動(dòng)癥狀成為潛在的催化劑，使咨客在人際交往中更容易表現(xiàn)出過(guò)度的敏感自卑，更具有發(fā)展為抑郁癥的傾向［7-8］。因此，咨客在充分認(rèn)識(shí)和治療疾病的基礎(chǔ)上，做好情緒管理、樹(shù)立康復(fù)信心、建立治療聯(lián)盟是康復(fù)的關(guān)鍵。

2.2 臨床治療學(xué)

采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)模式，緩解咨客嗜睡行為，改善不良情緒。生物學(xué)方面，給予鹽酸哌甲酯緩釋片，促進(jìn)咨客大腦的覺(jué)醒，改善嗜睡，增強(qiáng)注意力［9］。起始劑量9 mg/d，一周后加至18 mg/d，在加藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)咨客抽動(dòng)癥狀的變化。在使用鹽酸哌甲酯緩釋片18 mg/d持續(xù)治療一周后，咨客嗜睡癥狀明顯改善。為緩解咨客的負(fù)性情緒，采用舍曲林100 mg/d治療，在咨客嗜睡及情緒癥狀均緩解后繼續(xù)逐步減量，治療目標(biāo)為哌甲酯單藥治療。每天規(guī)律性地進(jìn)行球類、器械等運(yùn)動(dòng)以疏導(dǎo)情緒。心理治療方面采用認(rèn)知行為治療，提高咨客對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，糾正思維誤區(qū)，理性看待疾病對(duì)日常生活和學(xué)習(xí)成績(jī)的影響。正向強(qiáng)化咨客處理環(huán)境與情緒關(guān)系的能力，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)問(wèn)題，幫助咨客樹(shù)立康復(fù)信心［10］。采用正念治療，加強(qiáng)對(duì)自身的覺(jué)察，感受內(nèi)在情緒，進(jìn)行認(rèn)知解離，活在當(dāng)下［11］。社會(huì)學(xué)方面，向家人進(jìn)行健康宣教，在認(rèn)識(shí)疾病的基礎(chǔ)上給予咨客更多的理解和包容。調(diào)整父母及孩子短期內(nèi)對(duì)成績(jī)的預(yù)期，協(xié)商制定合理的學(xué)習(xí)計(jì)劃。敦促家長(zhǎng)與學(xué)校積極溝通，建立治療聯(lián)盟，促進(jìn)溝通渠道的有效暢通［12］。

3 問(wèn) 答

Q1：使用鹽酸哌甲酯緩釋片治療嗜睡障礙的依據(jù)？治療期間是否會(huì)使抽動(dòng)癥狀惡化？

A1：在生物治療方面，目前尚缺乏被批準(zhǔn)用于治療嗜睡障礙的藥物，相關(guān)的治療研究也非常有限?；趯?duì)發(fā)作性睡病的相關(guān)研究，探索有益于改善嗜睡癥狀的藥物治療方法，嗜睡障礙人群可酌情使用莫達(dá)非尼、安非他明、甲基苯丙胺、右旋安非他明和哌甲酯等藥物［13］。研究顯示，58%的患者只需一次治療即可緩解癥狀，65%～70%的患者最終能夠獲得比較滿意的療效［14-15］。該咨客同時(shí)共病抽動(dòng)障礙，在治療期間并未觀察到相關(guān)癥狀的惡化。鹽酸哌甲酯緩釋片是治療兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的常用藥物。相關(guān)共病的研究指出，使用中樞興奮劑治療期間，抽動(dòng)癥狀的明顯惡化或新發(fā)作往往是由于抽動(dòng)障礙的自然發(fā)展軌跡形成的巧合。大多數(shù)情況下，在堅(jiān)持使用中樞興奮劑（如哌甲酯或右旋安非他明等）治療一段時(shí)間后，抽動(dòng)癥狀會(huì)逐漸自行消退［16］。如在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抽動(dòng)癥狀演變過(guò)程中發(fā)現(xiàn)明顯惡化，可換用α腎上腺素能藥物或非興奮劑托莫西汀替代中樞興奮劑治療［17］。

Q2：如何鑒別其他存在嗜睡癥狀的睡眠障礙？

A2：因?yàn)槭人嵌喾N疾病的核心特征，由于目前沒(méi)有有效的生物標(biāo)志物來(lái)診斷嗜睡障礙，而且嗜睡障礙的多種癥狀也可以在其他疾病中看到，所以鑒別診斷具有一定的難度。嗜睡障礙具有以下特征。①主要睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)9小時(shí)；②日間小睡或午睡時(shí)間增加；③很難從日間小睡中完全清醒過(guò)來(lái)；④大部分患者存在一定的認(rèn)知功能損害，如注意力渙散、記憶力下降等，常抱怨大腦一片空白或在習(xí)慣性活動(dòng)中出錯(cuò)［18］。該咨客癥狀十分典型。睡眠時(shí)間不足所導(dǎo)致的癥狀和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果與嗜睡障礙基本一致。咨客嗜睡表現(xiàn)通過(guò)自述和他人描述均明顯延長(zhǎng)，可以排除這一診斷。如果發(fā)現(xiàn)咨客表現(xiàn)與睡眠時(shí)間不足有關(guān)，應(yīng)建議延長(zhǎng)睡眠時(shí)間至少8小時(shí)，然后重新評(píng)估上述表現(xiàn)。發(fā)作性睡病是一種特殊的嗜睡障礙，主要表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)生不可抗拒的睡眠需要伴猝倒發(fā)作、下丘腦分泌素缺乏以及典型的夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)異常，咨客無(wú)相關(guān)癥狀，必要時(shí)可通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)加以鑒別。睡眠相位延遲綜合征是由于睡眠時(shí)相與社會(huì)生活要求存在矛盾而引起睡眠不足或睡眠剝奪，導(dǎo)致患者出現(xiàn)日間嗜睡等表現(xiàn)，同樣可通過(guò)記錄睡眠日志進(jìn)行鑒別。與呼吸有關(guān)的睡眠障礙的個(gè)體同樣可以具有相似的嗜睡模式，但這類人群還存在打鼾和睡眠呼吸暫停等癥狀，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)可確認(rèn)相關(guān)呼吸暫停事件［19］。咨客暫無(wú)相關(guān)癥狀，且體態(tài)勻稱，故暫不考慮該診斷。因此，詳細(xì)詢問(wèn)病史、辨析癥狀、記錄睡眠日志和進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是鑒別嗜睡障礙和其他相關(guān)疾病的必要手段。