孫振曉，徐春梅，趙 林

（臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東 臨沂 276005*通信作者：孫振曉，E-mail：szx.ywk@163.com）

呃逆是由于膈肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或3～5頸髓以上中樞神經(jīng)受到刺激后引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣［1］。引起呃逆的常見原因?yàn)槲改c道及相關(guān)的迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)刺激，其他原因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝疾?。òǖ外浹Y、低鈣血癥、低碳酸血癥及尿毒癥等）、精神障礙及藥物等［2］。抗精神病藥物、抗抑郁藥及苯二氮?類藥物可引起呃逆。在抗精神病藥物中，已有氯氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、奮乃靜致呃逆的報(bào)道［3-10］?，F(xiàn)將奧氮平所致呃逆1例報(bào)道如下。

1 病 例

患者，男性，47歲，農(nóng)民，已婚。因發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐間斷發(fā)作45年，敏感多疑5年，于2020年8月6日入院。患者于2歲時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性意識喪失、雙眼上翻、口吐白沫、四肢抽搐，每次持續(xù)2～3分鐘后恢復(fù)，每月發(fā)作1～2次，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取苯巴比妥（45 mg/d）服用，病情控制良好。于2012年自行停藥，遂癲癇發(fā)作更頻繁，每月10余次，應(yīng)用卡馬西平（400 mg/d）、丙戊酸鈉（600 mg/d）治療，仍時(shí)有發(fā)作。患者于2015年出現(xiàn)敏感多疑，懷疑有人陷害他，稱其妻不忠、與其他異性有不正當(dāng)關(guān)系，于2018年11月8日首次入本院，診斷為“癲癇性精神障礙”，給予苯巴比妥（45 mg/d）、卡馬西平（400 mg/d）、利培酮（2 mg/d）治療，住院83天好轉(zhuǎn)出院。出院后堅(jiān)持服藥，病情尚穩(wěn)定。2020年8月5日病情復(fù)發(fā)，對空謾罵，發(fā)脾氣、敏感多疑而入院。既往體健，無重大軀體疾病史及呃逆病史。性格：內(nèi)向。神經(jīng)精神疾病家族史陰性。精神檢查：意識清，定向力佳。存在幻聽、關(guān)系妄想、被害妄想及嫉妒妄想，注意力不集中，記憶力、智力正常。情感不穩(wěn)定，易激惹。意志活動(dòng)病理性增強(qiáng)，無自知力。輔助檢查：血常規(guī)、生化、心電圖、腦電圖、頭顱CT未見異常。診斷：癲癇性精神障礙。

8月6日給予丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每日2次，卡馬西平200 mg，每日2次，氨磺必利200 mg每晚治療。8月18日停用氨磺必利。8月22日加用奧氮平5 mg，每日2次。8月26日患者出現(xiàn)持續(xù)性呃逆，晚不能平臥，應(yīng)用異丙嗪25 mg肌肉注射，仍不能控制呃逆，至9月14日出院。出院時(shí)仍有呃逆?；颊咴诩易孕型Ｓ脢W氮平，僅服用丙戊酸鈉緩釋片和卡馬西平。停用奧氮平2天后，呃逆消失。2020年12月12日病情加重，情緒不穩(wěn)定，敏感多疑，疑人陷害，疑妻外遇，于2020年12月13日第三次入院。應(yīng)用丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每日2次，卡馬西平200 mg，每日2次。12月14日加用奧氮平2.5 mg每晚，逐漸加量，至12月20日劑量增至10 mg/d，12月21日患者出現(xiàn)持續(xù)性呃逆，吃不下東西，肌注異丙嗪及針灸治療無效。于12月25日停用奧氮平，加用喹硫平治療，12月27日呃逆消失。1月10日喹硫平劑量增至300 mg/d。2月6日隨診，患者仍存在敏感多疑，未再出現(xiàn)呃逆。

2 討 論

本例患者在應(yīng)用丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每日2次及卡馬西平200 mg，每日2次的基礎(chǔ)上，加用奧氮平10 mg/d，4天后出現(xiàn)持續(xù)性呃逆，停用奧氮平2天后，呃逆消失。再次應(yīng)用奧氮平7天后又出現(xiàn)持續(xù)性呃逆，停用奧氮平2天后，呃逆又消失，期間丙戊酸鈉緩釋片及卡馬西平劑量未變，提示呃逆可能與服用奧氮平相關(guān)。診斷抗精神病藥物所致呃逆應(yīng)排除某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管病等）、腹部疾病（如幽門梗阻、消化道穿孔、胃食管反流等）、胸部疾?。ㄈ绶尾考不?、胸膜病變、縱隔病變等）、代謝疾?。ㄈ绲外浹Y、低鈣血癥、低碳酸血癥及尿毒癥等）及精神性呃逆［1］。根據(jù)本例患者的病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查可排除上述疾病。

奧氮平引起呃逆的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，可能涉及腦干和髓質(zhì)的多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、阿片類物質(zhì)、鈣通道及γ-氨基丁酸（γ-GABA）通路［2］。DA、5-HT和γ-GABA神經(jīng)遞質(zhì)在呃逆的發(fā)生中起重要作用［11-13］。D2受體功能增強(qiáng)可引起呃逆。奧氮平阻斷DA神經(jīng)元突觸前膜上的5-HT2A受體，引起DA脫抑制性釋放，且其阻斷5-HT2A/D2受體的比值高，因而DA釋放增加的程度可能超過對D2受體的直接阻斷，引起D2受體功能增強(qiáng)，導(dǎo)致呃逆［14］。

關(guān)于藥物所致呃逆的處理，既往文獻(xiàn)報(bào)道可采用膽堿能受體阻滯劑（山莨菪堿、阿托品）、H2受體阻滯劑（西咪替?。?、促胃腸動(dòng)力藥（甲氧氯普胺、嗎丁啉等）治療，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑（如氯丙嗪、地西泮、異丙嗪等）［15］。施鋒等［16］采用針灸治療藥物性呃逆33例取得較好效果。本例患者使用異丙嗪及針灸治療均未見明顯效果，而在停用奧氮平后呃逆消失。

值得一提的是，本例患者在第一次應(yīng)用奧氮平出現(xiàn)呃逆時(shí)，由于臨床醫(yī)師缺乏認(rèn)識，未考慮到與奧氮平有關(guān)，致使長時(shí)間呃逆不能控制，給患者帶來痛苦，直至患者自行停用奧氮平后呃逆才緩解。本案例提示，奧氮平可引起呃逆，在臨床工作中應(yīng)引起關(guān)注，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理。對于抗精神病藥物引起呃逆的處置，關(guān)鍵是早期識別，必要時(shí)停用致病藥物，換用其他抗精神病藥物治療，以減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。