基于心身醫(yī)學(xué)理念治療癌痛患者1例

孫 嘯，董再全，孫學(xué)禮*

（1.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院），四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041*通信作者：孫學(xué)禮，E-mail：sunxueli58@163.com）

軀體癥狀是由病理生理?yè)p傷或潛在損傷所產(chǎn)生的不愉快的主觀感覺［1］。根據(jù)這一定義，任何軀體癥狀均可能與心理因素有關(guān)，包括在可查見病理生理?yè)p害基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的軀體癥狀。據(jù)此，孫學(xué)禮等［1］依據(jù)真實(shí)世界研究結(jié)果，在心身醫(yī)學(xué)理念的基礎(chǔ)上將軀體癥狀分為生物性軀體癥狀、抑制性軀體癥狀、激越性軀體癥狀、認(rèn)知性軀體癥狀和想象性軀體癥狀。依據(jù)以上分類，對(duì)軀體癥狀的治療原則分別為心身綜合治療、抗焦慮治療、抗抑郁治療、改善認(rèn)知治療等［2］。本案例根據(jù)這一理念對(duì)一例腫瘤術(shù)后存在劇烈疼痛的患者進(jìn)行治療。

1 病 例

患者，女性，漢族，55歲，職業(yè)為會(huì)計(jì)。患者以左髖區(qū)域反復(fù)疼痛并逐步加重2年為主述就診。兩年前，患者確診“子宮、卵巢惡性腫瘤”后接受了“子宮附件根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃”、放化療及靶向治療，在放療過(guò)程中出現(xiàn)了逐漸加重的左髖疼痛，骨顯像及MRI示左髖周圍廣泛病變，提示轉(zhuǎn)移瘤，遂于2015年在骨科住院治療。入院后追加進(jìn)行了5次左髖局部放療并使用鴉片類藥物治療，疼痛未緩解，住院10天后出院?；颊咛弁窗Y狀仍存在，嚴(yán)重影響社會(huì)功能，以“左髖反復(fù)疼痛2年，加重伴發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變半年”于2017年1月再次就診于骨科。既往史無(wú)特殊。個(gè)人史：從事會(huì)計(jì)工作30年，與人接觸少；基本上沒有興趣愛好；夫妻關(guān)系平淡，少有交流；個(gè)性特征細(xì)膩、敏感；在確診腫瘤后未再工作。

患者主要癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)檢查如下。（1）左髖極度疼痛，持續(xù)性，且間斷加重，口服嗎啡最大劑量240 mg/d鎮(zhèn)痛無(wú)效，入院時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分（Numeral Score of Pain，NRS）7～8分；（2）白天情緒急躁易怒，夜間幾乎整夜不能入眠，口服艾司唑侖效果不佳；（3）被診斷為婦科腫瘤后未再工作，社交明顯減少，曾產(chǎn)生過(guò)自殺念頭，尚無(wú)具體行動(dòng)；（4）全身嚴(yán)重不適，多汗，全身蟻爬感；（5）查體：體溫36.6℃，輪椅推入，體型消瘦，左髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻內(nèi)旋屈曲被動(dòng)體位，活動(dòng)受限，左髖關(guān)節(jié)前方壓痛明顯，伸髖或內(nèi)旋誘發(fā)疼痛，左髖Thomas征陽(yáng)性，約60°；（6）輔助檢查中除C-反應(yīng)蛋白27.00 mg/L（參考值＜5）、血沉＞120 mm/h外，其余血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物等檢驗(yàn)結(jié)果均無(wú)明顯異常；（7）西部精神病協(xié)會(huì)軀體癥狀分類診斷量表［1-2］評(píng)定結(jié)果首要類型為“生物性軀體癥狀”，次要類型為“激越性軀體癥狀”（見表1）；（8）影像學(xué)檢查如圖1、圖2所示?？紤]為：①宮頸癌、卵巢癌左髖轉(zhuǎn)移？②左髖關(guān)節(jié)低毒力感染？慢性化膿性左髖關(guān)節(jié)炎？結(jié)核髖？③放療性左髖關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫、壞死？④左髖關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎；⑤焦慮狀態(tài)。

表1 西部精神病協(xié)會(huì)軀體癥狀分類診斷量表評(píng)分

圖1 可能存在病理?yè)p害的骨盆X線圖

圖2 可能存在病理?yè)p害的骨盆MRI

困擾患者最明顯的問(wèn)題是疼痛以及伴隨的睡眠障礙、焦慮情緒等癥狀，以上癥狀的共同特征均為警覺性增高，而心身醫(yī)學(xué)理論解讀警覺性增高為“焦慮”［3］，西部精神病協(xié)會(huì)軀體癥狀分類診斷量表評(píng)定結(jié)果也顯示該患者軀體癥狀的首要類型為生物性軀體癥狀，其次為激越性軀體癥狀，即該患者軀體癥狀產(chǎn)生的基礎(chǔ)是病理生理?yè)p害和焦慮情緒，而病理性焦慮往往在認(rèn)知偏差的背景下產(chǎn)生［4-5］?；谝陨戏治?，對(duì)患者采用包含抗焦慮、改善認(rèn)知以及局部病灶的處理進(jìn)行治療。具體治療方案：度洛西汀60 mg qd及氯硝西泮1 mg qn以抗焦慮，奧氮平5 mg qn以改善認(rèn)知。在該方案實(shí)施后的8小時(shí)內(nèi)，患者軀體不適感明顯減輕，雖仍有疼痛（左髖部NRS評(píng)分3～4分），但在可忍受范圍，出汗、全身不適感等癥狀消失，睡眠情況好轉(zhuǎn)。對(duì)患者的生物學(xué)治療：根據(jù)惡性腫瘤處理原則，對(duì)患者左髖區(qū)進(jìn)行手術(shù)探查、局部病灶清除、安放臨時(shí)髖關(guān)節(jié)假體，見圖3。術(shù)后評(píng)估：手術(shù)切口未覺明顯疼痛（左髖區(qū)及切口NRS評(píng)分2～3分）。術(shù)后病理活檢結(jié)果提示為壞死組織，診斷明確為放療性左髖關(guān)節(jié)周圍組織壞死?；诖瞬±斫Y(jié)果，繼續(xù)采用抗焦慮治療，又進(jìn)行臨時(shí)假體取出、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。見圖3、圖4。

圖3 活檢術(shù)后骨盆X線圖

圖4 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨盆X線圖

治療兩周后，患者疼痛基本消失（NRS評(píng)分0～1分，西部精神病協(xié)會(huì)軀體癥狀分類診斷量表中，生物性軀體癥狀及激越性軀體癥狀評(píng)分均降至臨界水平以下），情緒穩(wěn)定，睡眠良好，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)屈110°、伸0°、外展30°，正常下地行走，順利出院。

2 討 論

軀體癥狀的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)定義為“由組織損傷或潛在損傷所產(chǎn)生的不愉快主觀感覺”［3］，既是主觀感覺，任何軀體癥狀理應(yīng)與心理因素相關(guān)?！杜R床軀體癥狀的心身醫(yī)學(xué)分類及診療共識(shí)》也支持這一觀點(diǎn)［1］，該共識(shí)顯示，“生物性軀體癥狀”是指在有意義的病理?yè)p害基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的癥狀；“激越性軀體癥狀”是指具有表達(dá)焦慮情緒意義的癥狀，對(duì)于“生物性軀體癥狀”的治療原則是“身心同治”，而對(duì)于“激越性軀體癥狀”，抗焦慮治療效果良好。此外，該共識(shí)還通過(guò)真實(shí)世界研究提示了病理生理?yè)p害與軀體癥狀并不匹配，同樣的病理生理?yè)p害在不同的個(gè)體中可以產(chǎn)生不同程度甚至不同性質(zhì)的癥狀。因此，臨床實(shí)踐中將軀體癥狀進(jìn)行獨(dú)立識(shí)別、解讀和處理更為合理［1］。心身綜合測(cè)評(píng)提示該病例的軀體癥狀成分為“生物性軀體癥狀”和“激越性軀體癥狀”，其軀體癥狀是由病理生理?yè)p害和焦慮情緒所致，病理生理?yè)p害是發(fā)生疼痛的基礎(chǔ)，而疼痛本身是對(duì)軀體損害的預(yù)警，其意義是警示避免個(gè)體進(jìn)一步的損害，如前所述，警覺性增高即心理層面的焦慮。因此，首先對(duì)患者進(jìn)行抗焦慮及改善認(rèn)知的治療，患者疼痛得以緩解，此后結(jié)合對(duì)病灶的生物學(xué)治療以鞏固對(duì)疼痛的治療效果?；颊咛弁窗Y狀及睡眠癥狀之所以緩解迅速，是因?yàn)槭褂昧俗饔脧?qiáng)、顯效快的苯二氮?類藥物氯硝西泮，這或許可對(duì)以后治療急性疼痛或較為嚴(yán)重的慢性疼痛提供借鑒。裴福興等［6］將該理念運(yùn)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期患者軀體癥狀的處理，也獲得類似效果。

根據(jù)《臨床軀體癥狀的心身醫(yī)學(xué)分類及診療共識(shí)》，臨床上疼痛可分為兩種類型，一是“器質(zhì)性疼痛”，即在病理生理?yè)p害基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的疼痛，此種情況屬于“生物性軀體癥狀”，對(duì)該類疼痛優(yōu)化治療原則是“心身同治”，該案例應(yīng)屬于這種情況；二是沒有查見病理生理?yè)p害的疼痛，即“功能性疼痛”，根據(jù)病理心理機(jī)制，這種疼痛又有三種類型：①疼痛癥狀作為焦慮情緒的軀體表達(dá)形式，這類疼痛即為“激越性軀體癥狀”，對(duì)這類疼痛的治療以抗焦慮為核心；②被定義為“認(rèn)知性軀體癥狀”的疼痛，這類疼痛符合幻覺的定義，其特征為無(wú)病理?yè)p害基礎(chǔ)、部位固定、對(duì)性質(zhì)描述清晰，使用非典型抗精神病藥物改善認(rèn)知是治療的核心；③以暗示或自我暗示為病理心理基礎(chǔ)的疼痛，這類疼痛在共識(shí)中被定義為“想象性軀體癥狀”。由于“功能性疼痛”的性質(zhì)和程度與患者的個(gè)性、生活事件、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)等諸多因素相關(guān)，治療原則應(yīng)是多元化治療，包括使用非典型抗精神病藥物短期改善認(rèn)知功能以及采用心理治療等綜合干預(yù)方法。

本案例的治療包括病因?qū)W的治療、病理生理治療和癥狀學(xué)治療三個(gè)部分。對(duì)患者腫瘤的處理是針對(duì)病因的治療，對(duì)局部病灶的處理是針對(duì)病理生理的治療，而抗焦慮及改善認(rèn)知主要是針對(duì)癥狀的治療。真實(shí)世界研究顯示，病理?yè)p害可能與軀體癥狀相關(guān)，對(duì)每個(gè)維度分別進(jìn)行治療是優(yōu)先選擇。在沒有確切病理生理?yè)p害的情況下，可以按分類單獨(dú)治療軀體癥狀；若存在有臨床意義的病理生理?yè)p害，應(yīng)同時(shí)治療病理生理?yè)p害和軀體癥狀；在病因明確的情況下，同時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行治療。