伴混合特征雙相障礙自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估、管理與治療建議

賈艷濱，鐘舒明，賴順凱

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632*通信作者：賈艷濱，E-mail：tjyb@jnu.edu.cn）

雙相障礙是一類嚴(yán)重的、具有反復(fù)發(fā)作性特征的重性精神障礙，全球有2%～3%的個(gè)體受到雙相及相關(guān)障礙的困擾。2019年黃悅勤教授在Lancet Psychiatry報(bào)道我國雙相障礙加權(quán)年患病率為0.5%，加權(quán)終生患病率為0.6%［1］。世界衛(wèi)生組織報(bào)告指出，雙相障礙是最常導(dǎo)致永久性殘疾的十種疾病之一，預(yù)計(jì)到2030年將上升為全球疾病負(fù)擔(dān)第六位。雙相障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10倍，約56%的雙相障礙患者有自殺意念或企圖，25%～50%的雙相障礙患者有過自殺行為，其中15%～19%的患者死于自殺［2］。雙相障礙患者在一生中可能出現(xiàn)多種情緒發(fā)作的表現(xiàn)形式，包括典型的抑郁和躁狂/輕躁狂發(fā)作、混合狀態(tài)、精神病性癥狀以及發(fā)作的快速交替循環(huán)等?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）提出以躁狂/輕躁狂發(fā)作伴混合特征和抑郁發(fā)作伴混合特征取代DSM-Ⅳ-TR中的混合發(fā)作亞型［3］。大量臨床研究和實(shí)踐證實(shí)，伴混合特征雙相障礙患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，抑郁躁狂情緒的混合發(fā)作將雙相障礙患者推向了更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，其自殺風(fēng)險(xiǎn)高于健康人群至少120倍［4］。自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估與自殺干預(yù)是相當(dāng)艱巨的任務(wù)，常有較高的復(fù)雜性與模糊性，尤其是當(dāng)前對于伴混合特征雙相障礙的研究不足，臨床工作更具難度和挑戰(zhàn)性。

1 自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估

自殺風(fēng)險(xiǎn)評估的框架通常是一致的，主要包括對患者個(gè)體的評估和外部因素的評估兩方面［5］。

1.1 對患者個(gè)體的評估

對患者個(gè)體的評估包括患者內(nèi)心體驗(yàn)、自殺意念和態(tài)度、自殺的意愿、自殺的方式及對自殺后果的認(rèn)識；同時(shí)還要對患者既往的自殺風(fēng)險(xiǎn)信息、當(dāng)前的自殺想法和計(jì)劃、關(guān)于自殺計(jì)劃的完整程度、制定自殺計(jì)劃所耗費(fèi)的時(shí)間以及決定實(shí)施自殺行為的條件等進(jìn)行評估；評估患者的精神癥狀、心理狀態(tài)（絕望、壓力、沖動、自控能力）以及準(zhǔn)備采用的高致死性方法和保護(hù)性因素等方面。

1.1.1 自殺意念的評估

自殺行為是以自殺意念開始直至施行自殺行為的漸進(jìn)發(fā)展的動態(tài)過程。自殺想法的形成到實(shí)施自殺行為從幾分鐘到幾年時(shí)間長短不一，進(jìn)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都有機(jī)會進(jìn)行干預(yù)。自殺意念的早期識別是減少自殺行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效控制因素。評估自殺風(fēng)險(xiǎn)的第一步是確定患者有無自殺意念（自殺想法），包括意念的內(nèi)容和持續(xù)時(shí)間。臨床推薦使用貝克自殺意念量表（Beck Scale for Suicide Ideation，SSI）和哥倫比亞-自殺嚴(yán)重程度量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS）［6］。SSI包含19項(xiàng)臨床詢問條目，除了患者死亡意愿、生存意愿以及自殺意念的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度，每一項(xiàng)采用0～2分3級評分，總評分為0～38分。該量表在不同人群中已經(jīng)建立自殺行為的臨界值和風(fēng)險(xiǎn)比，并且有多種語言版本，適用于初始評估和隨后的改善評估。C-SSRS用于評估患者當(dāng)前的自殺傾向和過去的自殺行為。臨床執(zhí)行初始評估版本——“自上次訪問”版本和自我報(bào)告版本。C-SSRS是敏感、特定、反映患者自殺態(tài)度變化的量表。此外，根據(jù)患者自殺情況來制定適合的風(fēng)險(xiǎn)評估工具，結(jié)合一系列量化評估工具與質(zhì)性化的結(jié)構(gòu)式或半結(jié)構(gòu)式的訪談以更有效地預(yù)測患者自殺態(tài)度、自殺意念和認(rèn)知因素。

1.1.2 人格特質(zhì)的評估

對于雙相障礙患者而言，邊緣型人格特質(zhì)的存在及其嚴(yán)重程度與雙相障礙病程顯著相關(guān)，共病B類群/邊緣型人格障礙可使自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。最新研究顯示，可使用邊緣型人格嚴(yán)重度長期評估問卷（Borderline Evaluation of Severity over Time，BEST）對雙相障礙患者的邊緣型人格特質(zhì)進(jìn)行評估［7］。BEST是一個(gè)包含12個(gè)條目的自評量表，用于評估12種邊緣型人格特質(zhì)，包括對被遺棄的恐懼、對他人觀念的劇烈變化、自我感知的極端變化、嚴(yán)重心境不穩(wěn)、偏執(zhí)、憤怒感、空虛感、自殺傾向、預(yù)防被遺棄的極端行為、自傷/自殺未遂、沖動行為及憤怒造成的問題。每個(gè)條目評分范圍為1～5分，評分越高提示該特質(zhì)越強(qiáng)。

1.1.3 自傷行為的評估

自傷與自殺行為之間常常重疊。對伴混合特征雙相障礙自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估應(yīng)包括非自殺性自我傷害和自殺企圖。目前評定非自殺性自傷（nonsuicidal self-injury，NSSI）行為權(quán)威性較好的工具主要有［8］：自傷評定清單（Inventory of Statements About Self-Injury）、自傷清單（Self-Harm Inventory）、自傷功能評定量表（Functional Assessment of Self-Mutilation）、渥太華自傷調(diào)查表（Ottawa Self-injury Inventory）。此外，還有一些結(jié)構(gòu)性訪談表用以評定NSSI行為，如自傷想法和行為訪談表（Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview）。

1.2 對患者外部因素的評估

患者的外部因素包括人際關(guān)系和應(yīng)激因素、可能促使自殺行為發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及可能降低自殺風(fēng)險(xiǎn)的支持性因素。在實(shí)施評估的過程中，醫(yī)師與患者建立治療聯(lián)盟是非常重要的，臨床醫(yī)師和患者可以共同參與，并深入探討患者的自殺觀念和應(yīng)對策略。

2 自殺風(fēng)險(xiǎn)的管理

在早期識別出有自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，并對患者進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)程度的評估至關(guān)重要。建立適合患者的治療和保護(hù)環(huán)境，確定科學(xué)的治療計(jì)劃并實(shí)施臨床干預(yù)來確保個(gè)體安全，最終目標(biāo)是阻止自殺行為的發(fā)生，并減少未來自殺行為發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？捎貌呗园ㄖ贫〞姘踩?jì)劃、簡短的自殺觀念心理干預(yù)、技能訓(xùn)練、手段限制以及其他可用于住院及出院后的系列設(shè)置。在幫助患者避免自殺行為的過程中，醫(yī)生應(yīng)討論安全計(jì)劃，詳細(xì)說明患者將來應(yīng)如何應(yīng)對再次出現(xiàn)的自殺沖動，商定可用于消除患者自殺想法的應(yīng)對策略和健康活動，或?qū)⒒颊叩淖⒁饬淖詺⑾敕ㄉ限D(zhuǎn)移。此外，讓患者家屬或與其關(guān)系親密的其他人定期監(jiān)測患者，限制患者獲得致命性自殺工具，直到其人身安全得到進(jìn)一步穩(wěn)定。

3 伴混合特征雙相障礙自殺的治療建議

3.1 藥物治療

盡管雙相障礙患者發(fā)生自殺的風(fēng)險(xiǎn)很高，但幾乎全部發(fā)生于急性發(fā)作期間。因此，縮短患者混合發(fā)作的持續(xù)時(shí)間至關(guān)重要。國際雙相障礙協(xié)會（International Society for Bipolar Disorders，ISBD）工作組建議，雙相障礙患者心境發(fā)作伴混合特征時(shí)，停用抗抑郁藥物是降低自殺風(fēng)險(xiǎn)的第一步。目前的循證依據(jù)只支持鋰鹽有預(yù)防自殺的作用［9］，而其他心境穩(wěn)定劑可能也有較微弱的預(yù)防自殺的作用?？咕癫∷幬锱c抗抑郁藥物預(yù)防自殺的作用循證依據(jù)非常有限，如氯氮平已被證實(shí)可降低精神分裂癥患者的自殺相關(guān)行為［10］，對于雙相障礙混合特征自殺預(yù)防及其他新型抗精神病藥物的治療作用有待進(jìn)一步研究。早期證據(jù)表明，氯胺酮可以有效預(yù)防自殺，機(jī)制可能與通過N-甲基-D-天冬氨酸（NMethyl-D-aspartate，NMDA）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)來促進(jìn)重要神經(jīng)遞質(zhì)變化的生理機(jī)制有關(guān)。最新研究顯示，靜脈輸注氯胺酮注射液可以改善包括伴混合特征重性抑郁障礙患者和雙相障礙患者的自殺意念［11-12］，有研究也顯示，輸注氯胺酮后4小時(shí)內(nèi)即可迅速發(fā)揮抗自殺效果［13］。但有關(guān)氯胺酮對自殺影響的數(shù)據(jù)還是很有限的，未來的研究將有望回答這些重要問題。

3.2 物理治療

物理治療是指使用包括聲、光、冷、熱、電、力（運(yùn)動和壓力）等物理因子進(jìn)行治療，針對人體局部或全身性的功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的治療來恢復(fù)身體原有的生理功能。精神科常用物理治療方式包括電休克治療（electroconvulsive therapy，ECT）及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療對雙相障礙伴混合特征具有一定的療效，但研究報(bào)道不多［14］，對于自殺意念改善的效果仍有待進(jìn)一步觀察。Liang等［15］報(bào)道ECT對雙相障礙躁狂發(fā)作和伴混合特征患者并未顯示明顯的自殺意念改善作用。2018年一項(xiàng)研究顯示，高頻rTMS對青少年自殺意念有顯著的改善作用［16］，這為rTMS應(yīng)用于雙相障礙伴混合特征的患者自殺意念的改善提供了可借鑒的方向。光照治療指利用不同顏色、波長和強(qiáng)度的光按照特定的方法照射一定時(shí)間，以刺激人類自主神經(jīng)系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而調(diào)節(jié)生理周期、內(nèi)分泌等功能，以改善特定癥狀的一種物理治療方法，對雙相障礙急性發(fā)作具有一定的治療效果［17-18］。近年研究表明，生物節(jié)律的改變與雙相障礙II型抑郁發(fā)作伴混合特征自殺風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［19］，能否通過光照治療調(diào)整患者生物節(jié)律進(jìn)而降低患者自殺風(fēng)險(xiǎn)值得期待。

3.3 心理治療

當(dāng)前單獨(dú)使用社會心理干預(yù)方法治療雙相障礙伴混合特征患者自殺的效果證據(jù)尚不充分，建議與藥物聯(lián)合使用。但是通過心理教育幫助患者認(rèn)識和監(jiān)測癥狀、應(yīng)激管理和問題解決，建立積極的應(yīng)對方式、健康的生活習(xí)慣以及提高藥物治療依從性，有助于降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。此外，其他的心理社會干預(yù)方式包括認(rèn)知行為治療、人際社會節(jié)奏療法等均有助于降低情感癥狀的發(fā)作、穩(wěn)定情緒，同時(shí)促進(jìn)患者的社會功能恢復(fù)，提高治療依從性。對于存在高自殺傾向及情緒調(diào)節(jié)障礙的患者，推薦辯證行為療 法（dialectical behavioral therapy，DBT）［14，20-21］，有助于患者面對自殺觀念的挑戰(zhàn)，并發(fā)展出行之有效的應(yīng)對策略，更好地減輕痛苦。

4 小 結(jié)

臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防伴混合特征雙相障礙患者的自殺，已形成了廣泛的共識。但隨著DSM-5診斷系統(tǒng)更新，尚缺乏針對符合DSM-5伴混合特征雙相障礙患者自殺的臨床相關(guān)研究數(shù)據(jù)，例如混合狀態(tài)中的哪些表現(xiàn)與自殺觀念和自殺行為最密切，診斷及癥狀評估工具也存在嚴(yán)重不足，針對伴混合特征雙相障礙患者的最優(yōu)治療方法仍有待深入探索，這些未知因素增加了伴混合特征雙相障礙患者臨床自殺預(yù)防和干預(yù)工作的難度。因此，積極使用一切可利用的資源，更好地診斷及監(jiān)測混合狀態(tài)，有效管理雙相障礙混合特征的癥狀，重視對伴混合特征雙相障礙患者自殺意念和行為的評估，尋找有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的自殺預(yù)防手段，并建立良好的醫(yī)患治療聯(lián)盟，有助于降低伴混合特征雙相障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，改善功能預(yù)后。未來應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化診斷及癥狀評估工具，并探索出可靠及可行的行為學(xué)或生物標(biāo)記物，有助于帶來更好的治療手段及自殺干預(yù)方法。