黃 滿，彭桂嫦

（南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院， 廣東中山 528415）

2019年底，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎 （novel coronavirus pneumonia，NCP，簡稱“新冠肺炎”） 病例，此后疫情迅速向周邊地區(qū)及部分國家蔓延[1-3]。由于我國政府早期采取了各種果斷措施，目前國內(nèi)疫情正在得到控制，然而海外疫情已開始呈現(xiàn)出顯著的爆發(fā)性增長態(tài)勢。隨著各地返崗復工有條不紊地進行，廣東等省市的國際交流逐漸恢復，新冠肺炎防治形勢迎來新的變化。

耳鼻咽喉部常見疾病春季高發(fā)，門診就診患者多以上呼吸道疾病為主，炎癥性疾病占據(jù)較高比例，以咳嗽、咽痛及發(fā)熱為主訴的患者往往首先就診于耳鼻喉科門診?，F(xiàn)階段湖北省特別是武漢地區(qū)的耳鼻喉科門診工作仍以急診為主，而全國其他地區(qū)的耳鼻喉科門診則已開始有序恢復日常診療工作。與新冠肺炎防控一線科室相比，耳鼻喉科醫(yī)護人員診療中可能存在著防范意識不夠、防護措施不到位等不足，如何降低醫(yī)護人員的感染成為現(xiàn)階段耳鼻喉科門診工作中亟待解決的問題。疫情中心區(qū)域與非疫情中心區(qū)域耳鼻喉科門診醫(yī)護人員需要根據(jù)不同暴露風險，采用適宜的防護措施。本文收集、整理了相關(guān)文獻，以期為新冠肺炎防治新形勢下的耳鼻喉科門診醫(yī)護人員做好防護措施提供參考。

1 新冠肺炎及其病原學的主要特點

新冠病毒人群普遍易感。其傳染源主要是NCP患者，但無癥狀感染者亦可傳染。NCP主要藉由呼吸道飛沫和密切接觸傳播。特別值得注意的是，NCP存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。其潛伏期1～14d，多為3～7d。臨床表現(xiàn)存在較大的個體差異，典型癥狀為發(fā)熱、乏力和干咳，少數(shù)可伴鼻塞、流涕、咽痛等局部表現(xiàn)，重癥患者急起呼吸困難和/或低氧血癥并迅速朝急性呼吸窘迫綜合征、難治性代謝性酸中毒等危重癥方向發(fā)展。多數(shù)預后較好，但少數(shù)患者病情危重[4]。

2019新型冠狀病毒（2019 novel corona virus,2019-nCoV）是NCP的病原體，為β屬冠狀病毒，暴露于紫外線或56℃加熱30min即可滅活。常用消毒劑如75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸、乙醚和氯仿等即可對病毒進行有效滅活，但是臨床上廣泛使用的氯己定已被證實不能有效滅活該病毒。目前，主要依靠咽試子病毒核酸檢測以診斷2019-nCoV感染[4]。

2 疫情中心區(qū)域耳鼻喉科門診醫(yī)護人員的防護措施

目前疫情中心區(qū)域尚有一定數(shù)量的2019-nCoV無癥狀感染者、少量輕癥或近期染病的NCP患者，門急診作為接收患者的窗口，發(fā)熱患者會首先分診到發(fā)熱門診排除，但也存在漏診可能；接診時無發(fā)熱的患者有可能是處于潛伏期的NCP患者亦或是無癥狀的2019-nCoV攜帶者。對每個患者及家屬必須測量體溫，詳細詢問患者及家屬有無發(fā)熱和咳嗽等上呼吸道癥狀，詳細了解有無NCP流行病學史。面對所有患者，需保持高度警覺，一律按照新冠肺炎接診防護流程進行[5]；對于需要急診手術(shù)的患者，尚需完善病毒核酸檢測與肺部CT檢查。

因2019-nCoV主要借助呼吸道飛沫和接觸傳播，醫(yī)務人員應根據(jù)門診診療可能存在的傳播風險，做好環(huán)境管理、物體表面清潔消毒和醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染控制工作，從而降低2019-nCoV感染的發(fā)生率[6]。必須高度重視手衛(wèi)生在預防新冠肺炎中的重要作用，診療過程中特別是在接觸患者前后、無菌操作前、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸患者體液后均應更換手套、嚴格洗手與手消毒，降低自身感染與交叉感染的機率[4,7]。鑒于2019-nCoV 存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，耳鼻喉科門診需保持良好通風，設(shè)立警示讓患者之間保持1m以上的安全距離、禁止扎堆，并隔離候診區(qū)域與診療區(qū)域；需對就診患者進行衛(wèi)生防護宣教，要求所有就診的患者佩戴口罩，告知患者除診療需要（按醫(yī)務人員要求適當暴露檢查部位）外不得隨意摘除口罩，以減少交叉感染的風險[8,9]。2019-nCoV可能通過眼部黏膜組織進行傳播，必須重視防護面屏或防護眼鏡可減少醫(yī)護人員職業(yè)暴露及交叉感染的重要作用[10-12]。

正確選擇和規(guī)范穿脫個人防護用品是保障醫(yī)護人員免于感染的重要措施，耳鼻喉科門診工作人員應根據(jù)不同的崗位，遵照分級防護原則合理選擇防護用品[13]；必須牢記二、三級防護用品穿脫順序及各種防護用品異常的處理，按照標準強化訓練并熟練掌握防護技能[14]。耳鼻喉科?？撇轶w時均需檢查者直接近距離面對和接觸患者，而 2019-nCoV無癥狀攜帶者說話、咳嗽、打噴嚏時的飛沫、甚至呼出的氣體中均可能攜帶病毒，故在進行診療時至少應按二級防護標準進行，即戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95或N99）、防護眼鏡（防霧型），穿防護服或工作服外套一次性防護服，戴一次性乳膠手套，必要時穿一次性鞋套。對于侵入性、可能產(chǎn)生體液噴濺或氣溶膠的檢查和治療，如取咽喉及鼻腔異物、抽取鼻腔填塞物、傷口換藥等，應權(quán)衡該操作的必要性，必須處理時盡量做到三級防護（即在二級防護的基礎(chǔ)上使用全面型防護面罩、全面型呼吸防護器或正壓式頭套）?，F(xiàn)階段，盡量少做內(nèi)鏡相關(guān)檢查，嚴格按照醫(yī)院要求對侵入性的內(nèi)鏡進行消毒處理[15]。在上述檢查和操作中，應盡量使用一次性器械，對非一次性器械進行清洗、消毒時應盡可能做到三級防護。條件欠缺時也可按二級防護進行，但應加強處置后自身消毒處理。

每次接診時原則上只允許進入1名患者及最多1名陪護，陪護及患者在等待就診期間和檢查期間均應戴好口罩做好防護。檢查前需告知患者檢查目的，調(diào)節(jié)患者體位，使患者處于放松狀態(tài)并取得良好配合；盡可能避免侵入性及有創(chuàng)性操作，檢查和治療時務必動作輕柔，盡量避免引起患者打噴嚏、咳嗽等而致飛沫和氣溶膠的產(chǎn)生，并盡量縮短診療時間[16]。預先準備好卷紙與免洗手消毒液，當患者需要擤鼻涕、打噴嚏或吐痰時，可使用卷紙包裹分泌物置于有蓋黃色垃圾桶內(nèi)，并進行手消毒。每位患者檢查結(jié)束后，立即對其直接接觸的診療椅予以擦拭消毒；診療過程中如患者出現(xiàn)頻繁咳嗽、打噴嚏等情況，應在其診療結(jié)束后立即進行物表、地面及空氣消毒15min，隨后再對下一位患者進行診療[17]。對于需要緊急處理的鼻出血、氣道異物、頭頸部外傷以及需要緊急行氣管切開的患者，接診時必須先在確?；颊甙踩那疤嵯卤M快完善病毒核酸檢測和肺部CT檢查，以除外NCP；條件不允許時，手術(shù)需在三級防護下進行[18]。

終末診療結(jié)束后可對鼻腔進行生理鹽水沖洗，流水漱口，使用清潔產(chǎn)品對顏面部及頸部暴露部位進行清洗，可采用蘸取75%乙醇的棉簽擦拭消毒雙耳。絕大部分耳鼻喉科非一次性器械可用75%乙醇進行擦拭消毒，一些特殊器材可用3%過氧化氫溶液浸泡消毒?？捎米贤饩€持續(xù)照射30～60min對門診診間等場所進行消毒。

耳鼻喉科醫(yī)護人員要充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，加強學習NCP防控相關(guān)知識，不斷強化和提高對該病的認識。同時還可通過網(wǎng)絡(luò)平臺推廣疫情防控及耳鼻咽喉急診常見疾病的防治知識，增強患者對疾病的防范意識，一方面可以增強患者的自我保護意識，降低患病風險，同時可有效避免患者院內(nèi)感染。對于年齡50歲以上合并基礎(chǔ)疾病的醫(yī)務人員，原則上不安排一線工作；由于工作強度大，建議醫(yī)務人員上崗采取輪換制，保證充分休息，保持體力。

3 非疫情中心區(qū)域耳鼻喉科門診醫(yī)護人員的防護措施

非疫情中心地區(qū)的耳鼻喉門診已逐漸轉(zhuǎn)為以接收平診患者為主，并且主要以無疫區(qū)接觸及疑似患者為主，醫(yī)護人員的防護仍不能松懈。當前，湖北省以外地區(qū)新冠肺炎防控的重點正轉(zhuǎn)為對境外輸入型病例的防治，已清零確診病例、境外輸入可能性較低的地區(qū)耳鼻喉科門診醫(yī)護人員的防護至少應按照一級防護標準進行（一級防護即穿工作服、戴一次性外科口罩，必要時戴乳膠手套，我們建議加用防護面屏或防護眼鏡）；現(xiàn)有確診病例較多而境外輸入高風險地區(qū)尚需密切關(guān)注本地區(qū)現(xiàn)有病例動態(tài)，鼓勵耳鼻喉科門診全體醫(yī)護人員遵守二級防護，診療中有噴濺風險時盡量做到三級防護。現(xiàn)階段內(nèi)鏡相關(guān)診療逐漸增多，仍應嚴格按照醫(yī)院要求對侵入性的內(nèi)鏡進行消毒處理。急診手術(shù)流程可參照疫情中心地區(qū)進行；必須嚴控急診手術(shù)適應證，術(shù)前嚴格執(zhí)行標準預防；對于無法立即排除2019-nCoV感染而又必需緊急手術(shù)的患者，建議在三級防護下進行[19]。對于高度疑診或者確診患者建議轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院并在標準防護措施下進行?？圃\治。

4 小結(jié)

現(xiàn)階段，國內(nèi)疫情防治工作仍然任重道遠，雖然國內(nèi)疫情控制，多地應急響應級別下調(diào)，這并不意味著可以放松疫情防控。目前，全球疫情大流行，新冠肺炎作為一種新的傳染病，如能做好控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將有利于徹底撲滅疫情[20]。耳鼻喉科門診診療需要醫(yī)護直接近距離面對和接觸患者（含潛在的NCP患者及無癥狀感染者），如能做好診療過程中醫(yī)患雙方的有效防護，可避免疫情擴散并有效杜絕交叉感染。新冠肺炎防治新形勢下耳鼻喉科門診醫(yī)護人員需要根據(jù)不同暴露風險，做好相應的防護措施，減少感染幾率，在恢復正常診療秩序的同時為新冠肺炎防治的最終勝利做出應有的貢獻。