史鑫鑫，符德玉，陳曉喆，姚 磊，胡盼盼

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2. 虹口區(qū)符德玉名醫(yī)工作室,上海 200437；3. 上海市虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200083)

心悸是指患者以自覺心中悸動，驚惕不安，甚者不能自主為主的一種病證，又名為“心忪”“忪悸”等，臨床可見“驚悸”與“怔忡”兩種形式[1]。根據(jù)姜瑞雪等[2]對于56篇中醫(yī)藥治療心悸的文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)：心悸的病位不僅僅局限于心，還可與肝、膽等臟腑相關(guān)，病性分虛、實(shí)及虛實(shí)錯雜，虛者集中于氣血陰陽的虛耗，實(shí)者常與瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物相關(guān)。不少名醫(yī)大家對于心悸病性的理解不謀而合，心悸多為本虛標(biāo)實(shí)，虛即氣血陰陽虧虛，實(shí)者多集中于痰、瘀[3-6]。但不同醫(yī)家在論治心悸上各有特色，國醫(yī)大師張琪就喜從“肝”論治心悸[7]，鄧鐵濤教授擅長以調(diào)脾護(hù)心、補(bǔ)氣除痰之法治療心悸[8]，任繼學(xué)教授長于從清利肝膽方面治療心悸[9]，此外，還有研究表明“風(fēng)藥”亦廣泛運(yùn)用于心悸治療中[10]。

吾師符德玉教授臨證30余年，因心悸求診于案前者絡(luò)繹不絕，而證見如下情況者不在少數(shù)：胸悶心慌，心煩氣短，驚懼不安，或有驚恐感，或自覺聽力敏感，甚可聞及細(xì)微音，發(fā)作時明顯神疲乏力，或有情志低落，納呆欠馨，或兼見口干口苦，焦慮不安；舌多邊尖偏紅，舌苔薄黃微膩，脈多弦。吾師認(rèn)為此類患者多屬邪郁少陽，心膽氣虛，當(dāng)以“和”論治，和解少陽，樞利氣機(jī)，驅(qū)邪扶正，故臨證時常靈活運(yùn)用“柴芩溫膽安神方”取得了良好療效?，F(xiàn)將導(dǎo)師基于“和”法靈活運(yùn)用“柴芩溫膽安神方”治療心悸經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 基于“陰陽不和”談心悸的病機(jī)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”陰陽是人體乃至世界的根本，是對自然界相互的某些事物或現(xiàn)象對立雙方屬性的概括，陰陽之間存在著對立統(tǒng)一、互根互用、互相轉(zhuǎn)化、互相消長的辨證關(guān)系，人的日?；顒与x不開陰陽之平衡，“陰平陽秘，精神乃志”，“陰陽離決，精氣乃絕”，心悸的發(fā)生、發(fā)展亦可歸結(jié)于陰陽不和，表現(xiàn)為氣血不和、臟腑不和及形神不和三個方面。

1.1氣血不和 氣、血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的精微物質(zhì)，人的生命活動依賴于氣，氣流通全身，營氣屬陰，行于脈中，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，衛(wèi)氣屬陽，衛(wèi)于脈外，外榮筋骨皮毛，營陰化血以溫養(yǎng)衛(wèi)氣，衛(wèi)氣固表以攝營氣。在正常生理狀態(tài)下，氣血的運(yùn)行和相互生化是相對調(diào)和的，若出現(xiàn)氣虛或氣的升降出入失常，則影響到血液的正常生化運(yùn)行，產(chǎn)生血不循經(jīng)而出血，血行不暢而血瘀，生化不足而血虛等病變，“氣血不和，百病乃變化而生”[11]。《諸病源候論·虛勞病諸候上·虛勞驚悸候》曰：“心藏神而主血脈。虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑耍瑒t使驚而悸動不定。”《素問·舉痛論》曰：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。清代唐容川《血證論》曰：“血虛則神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”。由此可見，心悸、怔忡的發(fā)生責(zé)之于氣血失和。

1.2臟腑不和 五臟藏而不瀉屬陰，六腑瀉而不藏屬陽，臟腑的生理以“藏”“瀉”有序?yàn)槠涮攸c(diǎn)。五臟是以化生和貯藏精、神、氣、血、津液為主要生理功能；六腑是以受盛和傳化水谷、排泄糟粕為其生理功能。藏、瀉相和，機(jī)體才有充足的營養(yǎng)來源，以保證生命活動的正常進(jìn)行。中醫(yī)藏象理論強(qiáng)調(diào)五臟六腑形成一個“藏”“瀉”有序的整體，各臟腑之間必須保持相互資生、相互制約的關(guān)系，資生與制約在于補(bǔ)不足損有余，使各臟腑之間保持和諧。而心悸的發(fā)生與少陽肝臟與膽腑失和密切相關(guān)，明·《薛氏醫(yī)案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！比缢巍?yán)用和《濟(jì)生方》：“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也。”肝臟與膽腑相表里，共為少陽樞機(jī)，樞利三焦氣機(jī)，樞理三焦水道，樞機(jī)開闔失常，水液代謝失調(diào)，化生水飲痰濕，搏結(jié)心脈，妄動氣血，乃作悸動[12]。

1.3形神不和 心為君主之官，五臟六腑之大主，心主血脈，血流于脈中，依賴心氣的推動，環(huán)周不休，營養(yǎng)全身；心主神明，主思維、意識和精神活動，為人體生命活動的中心，駕馭精氣，協(xié)調(diào)全身。反之，精神活動亦氣血盛衰、運(yùn)行息息相關(guān)，若氣血之生化與運(yùn)行正常，則五臟得以榮養(yǎng)，神志有所潛藏，正如《靈樞·本神》所言“心藏脈，脈舍神”，體竅失養(yǎng)，則無以蘊(yùn)神。陽化氣，陰成形，人在體有五臟，五臟藏五神，形神相和，氣血充沛，百病難生，形神不和，氣血逆亂，百病始生，神氣舍心，神之不守，心之難安，乃作悸動。

2 基于“和”法談“柴芩溫膽安神方”治療心悸

“和”的思想由來已久，最早可追溯至先秦諸子文化，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦是“和”的思想的集大成者，將“和”作為圣度，《素問·生氣通天論》提到：“凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度?！睆堉倬霸凇秱摗分袑Α饵S帝內(nèi)經(jīng)》“和”的思想作了進(jìn)一步的總結(jié)與發(fā)揮，提出了一系列以“和”法為核心的方劑，如小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯等，為“和”法提供了理論與實(shí)踐基礎(chǔ)[13]。心悸根于陰陽不和，是以在心悸的治療上應(yīng)調(diào)整人體陰陽，使之保持和恢復(fù)相對平衡的狀態(tài)，是治療的基本原則，而吾師符德玉教授亦秉承“和”之思想，化裁出“柴芩溫膽安神方”治療心悸。

2.1柴芩溫膽安神方的組成 柴芩溫膽安神方由小柴胡湯、溫膽湯及安神定志丸化裁而來，方中含有柴胡、黃芩、法半夏、生鐵落、生姜、大棗、甘草等14味中藥，其中以柴胡為君藥，樞利少陽氣機(jī)，以期暢其情志，治其心悸之根；黃芩、法半夏、生鐵落等共為臣藥，半夏化痰除煩，黃芩和解少陽郁熱，生鐵落鎮(zhèn)心安神，祛痰止驚，幾藥相合，痰火俱消，心神內(nèi)守；余藥可助柴胡樞利氣機(jī)，佐黃芩、半夏清熱化痰，濡養(yǎng)心血，寧心安神，此方亦配合生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益中焦；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。故此方能在和解少陽、樞利氣機(jī)之余，培補(bǔ)中焦，斡旋三焦氣機(jī)，理氣化痰，寧心安神。

2.2柴芩溫膽安神方的現(xiàn)代藥理學(xué)研究 現(xiàn)代藥理學(xué)顯示，方中諸藥均有不同程度抗抑郁及抗心律失常的作用，配伍成方共奏“和解少陽，樞機(jī)氣機(jī)，理氣化痰，寧心安神”之效。柴胡中的柴胡總皂苷能夠通過抑制大腦組織海馬區(qū)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶蛋白表達(dá)、降低大腦海馬區(qū)乙酰膽堿酯酶活性和減少大腦海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡而起到抗抑郁作用[14]。半夏及其炮制品具有抗心律失常，增加冠脈流量，保護(hù)心臟缺血再灌注損傷和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷作用[15]，黃芩在半夏保護(hù)心臟功能之余兼有較好的抗抑郁功效[16-17]。由此可見，柴芩溫膽安神方的各類主藥都在不同程度上發(fā)揮著解郁、寧心、安神的功效。

2.3生鐵落在本方的運(yùn)用 生鐵落為本方點(diǎn)睛之藥，該藥最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·病能論》云：“帝曰：有病怒狂者, 此病安生？……夫生鐵落者，下氣疾也?！鄙F落飲為《內(nèi)經(jīng)》十三方之一，善治癲狂等情志類疾病，其中生鐵落為該方君藥，能鎮(zhèn)肝下氣，安神定志[18-20]。張景岳認(rèn)為生鐵落“其性寒而重，晟能墜熱開結(jié)”，李時珍認(rèn)為它能“平肝去怯，治善怒發(fā)狂”，皆與秉承《內(nèi)經(jīng)》所言之功效。雖現(xiàn)今生鐵落單藥的藥理學(xué)研究報道較少，但結(jié)合臨床各類鐵落制劑不難發(fā)現(xiàn)，生鐵落具有顯著鎮(zhèn)心安神、疏理情志的功效[21-22]。心在五志中主“神”，肝主“魂”，魂亦屬陽神，主情志、主外、主動、無形[23]，生鐵落鎮(zhèn)肝下氣，安神定志之功效，契合吾師“柴芩溫膽安神方”通調(diào)氣、神之觀點(diǎn)。

3 醫(yī)案舉隅

3.1醫(yī)案一 患者，男，49歲，刑偵保衛(wèi)人員，初診日期：2019年4月30日。主訴：心慌心悸2年余，加重1個月就診?；颊咦栽V2年前因心慌心悸發(fā)現(xiàn)心房顫動，當(dāng)時行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)后自覺胸悶心悸好轉(zhuǎn)，近1個月患者因工作壓力增大，出現(xiàn)心慌心悸明顯，24 h動態(tài)心電圖提示房性早搏，心悸發(fā)作時胸悶氣促、神疲乏力，口干口苦，睡前尤甚，手足煩熱，近期自覺心虛感明顯，或作驚恐，遇事猶豫不決。胃納欠馨，二便尚調(diào)，夜寐欠安，易驚易醒。面色少華，唇、甲淡暗，舌淡微胖，舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。

診斷：房性早搏，房顫射頻消融術(shù)后；辨證：心悸，邪郁少陽，心虛膽怯證。治宜和解少陽，樞利氣機(jī)，寧心安神，鎮(zhèn)靜定志，予柴芩溫膽安神方配伍生山梔9 g、淡豆豉10 g、生龍牡各30 g、桂枝9 g、紅景天15 g、人參7 g(自備，入煎劑)。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診時(5月7日)，患者心悸大減，心煩休，手足心仍熱，汗出明顯，驚恐感、乏力感減，口干口苦稍有好轉(zhuǎn)。胃納一般，二便調(diào)，夜寐改善，驚醒次數(shù)減。舌淡，苔薄黃，脈弦滑。予以上方減梔子豉湯、桂枝及紅景天，易生龍牡為煅龍牡，配伍黃連6 g、肉桂6 g、炒扁豆12 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診時(5月21日)，患者心悸偶作，驚恐感休，手足心熱、汗出減，稍有乏力，仍有口干，口苦不甚明顯。胃納尚可，二便調(diào)，夜寐醒一次，醒后亦可入睡。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。予以上方減生鐵落，加仙鶴草15 g、麥冬12 g、太子參12 g。后患者門診隨訪至今，心悸及驚恐感基本未作。

[按] 患者心悸加重1個月，因勞累誘發(fā)，既往因職業(yè)因素，思慮及戒備過重，長期如此，暗耗心血及膽氣，心血不足而心中悸動，“膽為中正之官，決斷出焉”，膽氣不足而證見猶豫，易受外界驚擾，進(jìn)一步加重心悸。該患者契合吾師對心悸的認(rèn)識，即內(nèi)有所虛，暗耗氣血，外有所驚，擾亂心神，且此患者符合《傷寒論》少陽證特點(diǎn)，證見心煩、口苦、納差不欲飲食、情緒急躁、多猶豫，見口苦、心煩、驚恐不安。故而吾師選方以柴芩溫膽安神方為基礎(chǔ)，樞利少陽經(jīng)氣，寧心安神定悸。

首診時吾師以柴芩溫膽安神方為基，佐以梔子豉湯清心除煩，配合生龍牡鎮(zhèn)心安神，桂枝溫通心脈，配伍紅景天兩者養(yǎng)血活血，方中人參大補(bǔ)暗耗之氣血，養(yǎng)心安神定志。二診時心煩已休，手足心熱，大汗初現(xiàn)，是以熱證外顯，配伍交泰丸收散通調(diào)，其中黃連瀉其心中之火，再以肉桂引火歸元，同時改生龍牡為煅龍牡，是為稍減安神之效而多佐斂汗之功，配以炒扁豆健脾助納，斡旋中焦之氣機(jī)，“脾氣散精”以益暗耗之血。三診時患者諸證漸安，驚恐已休，故減鐵落，鐵落鎮(zhèn)心安神作用極好，但久用易損胃氣，患者汗后傷津，口干明顯，故而配伍麥冬與太子參益氣養(yǎng)陰，且兩者皆可歸于心經(jīng)，濡養(yǎng)心陰而定悸，佐以仙鶴草益氣補(bǔ)虛。

3.2醫(yī)案二 患者，男，65歲，初診日期：2019年3月5日。主訴：心悸失眠5年余，加重半年就診。患者自訴5年前于外院行冠脈PCI術(shù)(經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)，以下簡稱PCI術(shù))，PCI術(shù)后規(guī)律服用抗凝及抗血小板藥物，偶有胸悶心悸、失眠乏力等。近半年來患者自覺胸悶心悸失眠情況加重，含服麝香保心丸后好轉(zhuǎn)，汗出明顯，四肢不溫，神疲乏力，對聲音異常敏感，細(xì)微之處亦可聞及，活動思慮諸證加重，平素急躁易怒。自訴既往罹患高血壓、高血脂癥及甲減，近年情況控制可。胃納欠馨，二便尚可，夜寐賴藥(艾司唑侖1 mg)，易驚易醒，醒后難寐。面色少華，唇紫暗，舌淡胖，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。

診斷：冠心病 PCI術(shù)后，原發(fā)性高血壓，高血脂癥，甲減；辨證：心悸，邪郁少陽，心虛膽怯證。治宜和解少陽，樞利氣機(jī)，寧心安神，鎮(zhèn)靜定志，予以柴芩溫膽安神方配伍桂枝9 g、景天三七15 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、淮小麥30 g、五味子6 g、人參7 g(自備，入煎劑)。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診時(3月12日)：患者心悸癥減，未服用保心丸，安眠藥量減半，首診余證皆有好轉(zhuǎn)，驚醒僅發(fā)生1次，唇紫暗色減，舌淡胖，舌偏紅苔薄，脈弦細(xì)。予以上方加炒酸棗仁20 g及靈芝12 g(顆粒劑)。14劑，每日1劑，除炒酸棗仁及靈芝顆粒制劑，余藥水煎服，早晚分服，顆粒制劑配合煎藥夜間沖服。

三診時(4月2日)：服用上方后，患者夜寐好轉(zhuǎn)，未驚醒，心悸已安，對聲音已經(jīng)無過度敏感，救心丸近日已停用，安眠藥減量(隔日半粒)，唇色紫暗再減，舌淡紅苔薄，脈弦細(xì)。后門診以柴芩溫膽安神方加減鞏固月余后，胸悶心悸未作，夜寐已安，無需服用艾司唑侖助眠。

[按] 該患者心悸之病機(jī)與醫(yī)案一大致相同，蓋因平素憂思過度、急躁易怒，致使心血暗耗、心神暗傷，久耗心血，因虛致瘀。心為五臟六腑之大主，主神明，而《易·八卦》有言：“神也者，妙萬物而為言者也?！睂τ谌梭w而言，神主思維活動、精神意志與感知，“所以任物者謂之心”，心神失養(yǎng)，神游于外，故而證見感知異常，對聲音敏感，且足少陽膽經(jīng)從耳后入耳中，出走耳前，與聽力密切相關(guān)，經(jīng)氣不利之時亦可見聽力感知異常。其余諸證如失眠乏力、胃納欠馨、憂思煩躁及易驚易醒皆為少陽經(jīng)氣不利，痰瘀留結(jié)少陽，心虛膽怯之證，吾師臨證以柴芩溫膽安神方加減。

首診時吾師以柴芩溫膽安神方為基，桂枝配合景天三七，養(yǎng)血活血之余，寧心定悸，配伍煅龍牡安神潛陽，并斂汗存陰，加之人參大補(bǔ)暗耗之氣血，養(yǎng)心安神定志，佐以淮小麥、五味子斂心火，養(yǎng)心陰，安神除煩。二診時，心悸及不寐證減，又配伍炒酸棗仁及靈芝顆粒劑夜間沖服以助眠。

4 小 結(jié)

吾師符德玉教授論治心悸時，考慮心悸者多既往情志不遂，或憂思，或急躁，或抑郁，長此以往，氣郁化火，火熱擾心，少陽在六經(jīng)之中多主情志病，故本病可辨證為邪伏少陽，以其少陽樞機(jī)不利，論治時以“小柴胡湯”和解少陽，清利相火。心悸的病機(jī)多虛實(shí)夾雜，常因虛致瘀、因虛致痰，痰瘀搏結(jié)于心，心與膽腑相通[24]，治療當(dāng)以溫膽湯理氣化痰，正應(yīng)唐榮川所說“心與膽通，心病怔忡，宜溫膽湯為主，膽病戰(zhàn)慄癲狂宜補(bǔ)心為主”之論。

“心主神明”，心悸患者多心神不能內(nèi)守，怵惕不安，治療時當(dāng)配合“調(diào)神”，吾師臨證配合安神定志丸鎮(zhèn)驚安神寧心。三方相合加減而成“柴芩溫膽安神方”，吾師在治療心悸時靈活運(yùn)用“柴芩溫膽安神方”，氣、神調(diào)和實(shí)現(xiàn)寧心安神以止悸。

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