張利娟，鄭靜霞，徐 艷，鄭雅芳，蔡 靜，陳配配

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

膿毒癥是由于感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能損害[1-2]。其本質(zhì)為機(jī)體對(duì)各類感染因素的一種全身炎癥性反應(yīng)，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，是危重病患者死亡的主要原因之一[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年全球膿毒癥患者約有3 150萬例，嚴(yán)重膿毒癥患者約為1 940萬例，其中死亡患者高達(dá)530萬[4]。近年來，盡管膿毒癥的器官功能支持技術(shù)和抗感染治療取得了一定進(jìn)步，但是其病死率仍高達(dá)30%～70%[5]。外感發(fā)熱是膿毒癥的常見急癥之一，是機(jī)體對(duì)各種有害刺激的防御反應(yīng)[6]。當(dāng)體溫高達(dá)39 ℃時(shí)，可增加機(jī)體消耗和心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心跳、呼吸頻率加快，全身各系統(tǒng)功能障礙。長時(shí)間高熱可損傷腦組織，甚至可導(dǎo)致腦死亡[7]，因此做好體溫管理是治療膿毒癥的重要環(huán)節(jié)。李氏銅砭刮痧療法由上海問痧堂堂主李道政先生所創(chuàng)，是在砭石療法的基礎(chǔ)上，將黃銅制成虎符銅砭代替砭石的一種新興刮痧療法[8]，該療法是李老三十多年的臨床實(shí)踐和中醫(yī)理論研究探索的成果。廣東省中醫(yī)院自引進(jìn)李氏銅砭刮痧操作技術(shù)以來，初步臨床觀察顯示其對(duì)膿毒癥外感發(fā)熱患者具有較好的退熱效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥西醫(yī)診斷參照2016年第45屆美國重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)發(fā)布的“膿毒癥-3”新定義[5]：感染引起的序貫性器官功能衰竭評(píng)價(jià)(sequential organ failure assessment, SOFA)評(píng)分≥2分。外感發(fā)熱中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡因感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的一類外感病證[9]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)外感發(fā)熱癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)熱2 d以內(nèi)；④體溫(腋溫)38～39 ℃；⑤器官功能不全≤1個(gè)；⑥APACHEⅡ評(píng)分≤25 分；⑦年齡18～85歲；⑧家屬或患者自愿簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠、哺乳期婦女；②中樞神經(jīng)性發(fā)熱疾病者；③有糖尿病、惡性腫瘤或精神病者；④凝血功能障礙者；⑤瘢痕體質(zhì)及皮膚劃痕試驗(yàn)陽性者；⑥甲乙類急性傳染病者；⑦已使用物理降溫或其他退熱藥物者；⑧刮痧部位皮膚表面有斑疹、破損、水泡、潰瘍者；⑨高熱合并痙、厥、閉者。

1.4樣本量的估算及分組 選取2020年1—11月在廣東省中醫(yī)院ICU入住確診為膿毒癥外感發(fā)熱的患者82例為研究對(duì)象。采用PASS15.0軟件進(jìn)行樣本量的估算，根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，李氏銅砭刮痧有效率為85.0%，常規(guī)治療與護(hù)理有效率為60.0%，取α=0.05，1-β=80%，2組按照1∶1設(shè)計(jì)，經(jīng)計(jì)算得出樣本量n1=n2=37，因此所需最少病例為74例，考慮存在10%脫落的可能，擴(kuò)大樣本量為82例。使用PEMS3.1版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行隨機(jī)分組，輸入樣本量82，分組數(shù)為2，按1∶1的比例，輸出隨機(jī)分配結(jié)果，每組41例。制備隨機(jī)分配卡，并裝入不透光密閉信封，由專人保管，根據(jù)入組次序統(tǒng)一編號(hào)，所有合格受試者按其進(jìn)入順序拆開信封給予相應(yīng)的干預(yù)。本試驗(yàn)遵循中國臨床試驗(yàn)的相關(guān)法規(guī)和《赫爾辛基宣言》，試驗(yàn)方案已獲得廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(BF2019-162-01)。

1.5盲法 本研究觀察組干預(yù)措施為李氏銅砭刮痧，無法對(duì)方案實(shí)施者和研究對(duì)象進(jìn)行設(shè)盲，因此本研究只對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員設(shè)盲，試驗(yàn)過程中不揭盲，直至試驗(yàn)研究結(jié)束時(shí)方可揭盲。

1.6干預(yù)方法

1.6.1對(duì)照組 給予常規(guī)治療與護(hù)理。參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[10]中的建議，給予抗感染、液體復(fù)蘇和器官功能支持等治療。護(hù)理上實(shí)時(shí)監(jiān)測體溫，汗出及時(shí)用干毛巾擦干，病情允許情況下鼓勵(lì)患者多飲溫開水，或給予鼻飼溫開水。觀察期間，若體溫不降或持續(xù)升高超過39.0 ℃，則按醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，并做好相關(guān)記錄。

1.6.2觀察組 在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予李氏銅砭刮痧。刮具：虎符銅砭，虎符銅砭由黃銅所制，是上海問痧堂堂主李道政先生根據(jù)多年使用心得設(shè)計(jì)而成的一種刮板。輔助材料：北京康而福保健品廠生產(chǎn)的刮痧油[批號(hào)：(97)京衛(wèi)品字082號(hào)GB7919-87]。取穴：大椎、曲池、合谷、勞宮、太沖、胸腺。操作步驟：①體位，四肢宜取仰臥位,背部大椎穴，根據(jù)病情需要可取俯臥位或側(cè)臥位。②清潔，刮痧前常規(guī)清潔,以保持皮膚和刮具的潔凈,防止致病菌的侵襲,以免產(chǎn)生不良后果。③施術(shù)，涂刮痧油，然后按照先上后下、先左側(cè)后右側(cè)的順序依次刮拭大椎、胸腺、曲池、合谷、勞宮、太沖。以一手拿住刮板,拇指放在刮板的一側(cè),其余四指放在刮板的另一側(cè)，與體表呈45°左右,板薄的一面與皮膚接觸,利用腕力以徐而和手法進(jìn)行刮痧。即刮痧時(shí)不要太快、太重，整個(gè)刮痧過程中，力道要一致，不飄忽，徐徐緩慢又微用力，力道大小以受刮者能忍受為主。要求每個(gè)穴位要刮透，同一穴位以同一力度刮至不再冒出新痧為止。整個(gè)操作約30 min，以1次刮痧為1個(gè)療程。若體溫反彈，還需刮痧治療，需等痧退后再刮，一般需要在同一時(shí)間進(jìn)行刮痧。對(duì)一些不出痧或出痧較少的患者,不可強(qiáng)求出痧。此外，還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情、出痧程度、是否暈刮及刮痧的施術(shù)部位等靈活掌握刮痧的時(shí)間。④刮痧后處理，注意保暖、避風(fēng)寒，用干凈紙巾或毛巾將刮痧部位擦干凈,出痧后讓患者飲或鼻飼40 ℃的溫開水250～500 mL。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1即時(shí)退熱效果 將水銀體溫計(jì)校正至35 ℃以下，測量患者干預(yù)后0.5 h的腋窩溫度，并與干預(yù)前的溫度進(jìn)行比較。即時(shí)退熱效果判定標(biāo)準(zhǔn)[11]：顯效為干預(yù)0.5h后體溫下降≥1.0 ℃；有效為干預(yù)0.5 h后體溫下降0.5～0.9 ℃；無效為干預(yù)0.5 h后體溫下降<0.5 ℃。

1.7.2干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)體溫 記錄干預(yù)后0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h體溫。

1.7.3炎癥反應(yīng)指標(biāo) 炎癥反應(yīng)指標(biāo)包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)，分別于干預(yù)前及干預(yù)24 h后抽取外周靜脈血送檢驗(yàn)科，由檢驗(yàn)科一名醫(yī)生協(xié)助檢測。

1.7.4安全性評(píng)價(jià) 密切觀察、記錄試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的不良事件并做好相關(guān)記錄。若發(fā)現(xiàn)不良事件，則立即停止刮痧；根據(jù)病情決定是否中止觀察，必要時(shí)給予相關(guān)處理。同時(shí)，觀察者應(yīng)對(duì)病情和相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，研究與干預(yù)措施的相關(guān)性，并進(jìn)行病例追蹤調(diào)查和隨訪。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 研究期間對(duì)照組脫落3例(1例拒絕配合治療，2例因病情變化、家屬要求放棄治療)，脫落率為7.32%(3/41)；觀察組脫落2例(1例拒絕配合治療，1例違背試驗(yàn)方案)，脫落率為4.88%(2/41)。最終有效病例77例，其中對(duì)照組38例，觀察組39例。2組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、干預(yù)前體溫、發(fā)熱時(shí)長、感染灶及抗炎抗菌藥物的使用情況等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組膿毒癥外感發(fā)熱患者一般資料比較

2.22組膿毒癥外感發(fā)熱患者即時(shí)退熱效果比較干預(yù)0.5 h后，觀察組即時(shí)退熱效果優(yōu)于對(duì)照組，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者即時(shí)退熱效果比較 例

2.32組患者干預(yù)前及干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較 干預(yù)前2組患者體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差檢驗(yàn)分析，干預(yù)后2組患者體溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=85.495，P<0.001)。見表3。

表3 2組膿毒癥外感發(fā)熱患者干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)體溫比較

2.42組患者干預(yù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 干預(yù)前2組患者WBC、CRP、PCT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)24 h后，2組患者WBC、CRP、PCT水平均明顯下降(P均<0.05)；觀察組患者WBC較對(duì)照組患者下降更明顯(P<0.05)，但2組間CRP、PCT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組膿毒癥外感發(fā)熱患者干預(yù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.52組安全性評(píng)價(jià) 所有患者在觀察期間未發(fā)現(xiàn)與本研究相關(guān)的暈刮、變態(tài)反應(yīng)、皮膚破損、皮下出血等不良反應(yīng)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)并無“膿毒癥”這一病名。最新的膿毒癥3.0將其定義為因機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的器官功能障礙的一類綜合征[5]。膿毒癥的病因病機(jī)復(fù)雜，目前大多學(xué)者認(rèn)為毒邪內(nèi)蘊(yùn)、脈絡(luò)瘀滯、正氣不足是本病發(fā)生的主要病因[12-13]。也有學(xué)者認(rèn)為，瘀毒貫穿于膿毒癥發(fā)生發(fā)展的全過程，是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素[14]。發(fā)熱是膿毒癥患者的常見癥狀，有外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱之分，膿毒癥患者由于感染，多起病急驟、傳變迅速、病勢(shì)兇猛，機(jī)體免疫系統(tǒng)急性應(yīng)激奮起抵抗，其發(fā)熱多表現(xiàn)為高熱甚至是超高熱，結(jié)合其起病特點(diǎn)分析認(rèn)為，膿毒癥發(fā)熱當(dāng)屬外感發(fā)熱的范疇[15-16]。膿毒癥外感發(fā)熱是因外感六淫邪氣，毒邪入里，邪正劇烈交爭，毒邪亢盛的一種綜合表現(xiàn)，其熱勢(shì)若得不到及時(shí)有效的緩解，病邪可能隨時(shí)加重，內(nèi)陷營分或血分，則有傷五臟六腑之虞。治當(dāng)扶正祛邪，通絡(luò)排毒，以鼓舞正氣，祛邪外出，防止毒邪進(jìn)一步損害，此為治療膿毒癥外感發(fā)熱的核心之所在。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組即時(shí)退熱效果優(yōu)于對(duì)照組，不同時(shí)間點(diǎn)體溫低于對(duì)照組。說明李氏銅砭刮痧療法治療膿毒癥外感發(fā)熱具有起效快、即時(shí)退熱效果穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。李氏銅砭刮痧療法與其他刮痧療法不同的是，一方面，該療法尤重補(bǔ)瀉，以調(diào)氣為首，以“通”為核心，善于以通為治，以通為補(bǔ)，以通為瀉。操作手法上強(qiáng)調(diào)“徐而和”，“徐”即舒緩之意，“和”即協(xié)調(diào)之意，給患者施以柔和深透疏通之法，所刮之處可催氣、造氣、調(diào)氣，相比于傳統(tǒng)刮痧療法，局部滲透作用及行氣活血的能力更深更強(qiáng)，可激發(fā)衛(wèi)表陽氣，推陳出新，增強(qiáng)扶正祛邪、排毒，防病治病的作用，從根本上糾正膿毒癥毒邪內(nèi)蘊(yùn)、脈絡(luò)瘀滯、正氣不足的病因病機(jī)。另一方面，該療法選用的刮具為黃銅所制的刮痧板，銅屬金，肺主皮毛，刮痧時(shí)銅砭直接接觸人體的皮膚，符合中醫(yī)學(xué)“同氣相求”的原理，且銅能與人體產(chǎn)生強(qiáng)烈的共振頻率，可升高刮痧部位的溫度，有利于化解脈里瘀結(jié)，清除體內(nèi)毒素和廢物。本研究所選穴位大椎為“三陽、督脈之會(huì)”可通行督脈，調(diào)整全身功能，具有退熱解表的作用，為治療熱證的要穴。曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，與肺相表里，具有解表除邪、調(diào)和營血、清熱解毒之功，善治外感發(fā)熱。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，與曲池相配為本經(jīng)原合配穴，可雙調(diào)氣血，具有發(fā)汗解表、清瀉肺熱的作用。勞宮為心包經(jīng)的滎火穴，具有醒神開竅、清熱除煩、引熱下行的作用。太沖為肝經(jīng)原穴，與合谷堪稱經(jīng)典配穴，俗稱四關(guān)穴，具有調(diào)和陰陽、開瀉熱閉、清心醒腦安神的作用。胸腺為機(jī)體的重要淋巴器官，《內(nèi)經(jīng)》和《玄隱遺密》中的谿谷理論發(fā)現(xiàn)刮拭胸腺，可以充分調(diào)動(dòng)人體自愈力，激活人體免疫細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。以上諸穴合用，可以加強(qiáng)扶正祛邪、清熱解毒、涼血退熱之功。故李氏銅砭刮痧療法較常規(guī)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。

據(jù)報(bào)道，“刮痧”可將體內(nèi)帶有穢濁之毒的離經(jīng)之血，透到皮下形成“痧”，痧逐漸潰散的過程可引起自體溶血，加快局部肌肉組織新陳代謝，改善人體血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后WBC、CRP、PCT均較干預(yù)前明顯降低，且WBC明顯低于對(duì)照組，但2組CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示李氏銅砭刮痧對(duì)膿毒癥外感發(fā)熱患者的炎癥反應(yīng)可能具有一定的調(diào)節(jié)作用，究其原因可能與本研究干預(yù)時(shí)間較短，未能展示更長時(shí)間運(yùn)用李氏銅砭刮痧的治療作用和效果有關(guān)。

綜上所述，李氏銅砭刮痧療法干預(yù)膿毒癥外感發(fā)熱患者，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生；與常規(guī)治療與護(hù)理對(duì)比，具有退熱起效快、即時(shí)退熱效果穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)炎癥反應(yīng)可能具有一定調(diào)節(jié)作用，可有效阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展和惡化，值得臨床應(yīng)用推廣。但需要進(jìn)一步的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來明確該療法對(duì)炎癥反應(yīng)的作用機(jī)制與效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。