周紅艷，閆林平，閆靈君，左 巖，郭彩利，張 翠，曹衛(wèi)紅，邢國(guó)麗

(石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

髖部骨折包括股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折，其發(fā)生率約占全身各部位骨折的23.79%[1-2]。老年髖部脆性骨折是由于骨質(zhì)疏松引發(fā)骨量變低，骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)退變，骨骼脆性增加所致骨折，是預(yù)后較差的一種骨折類型，手術(shù)是治療的首選[3-4]，但患者出院后由于缺乏相關(guān)知識(shí)、功能鍛煉不到位、自理能力受限、自我管理能力低、服藥依從性差等原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度慢或出現(xiàn)二次骨折[5]，所以老年髖部脆性骨折患者出院后通過(guò)延續(xù)護(hù)理改善患者預(yù)后，幫助患者建立疾病恢復(fù)信心尤其重要。近年來(lái)，隨著信息化迅猛發(fā)展，智能手機(jī)普及，微信以操作簡(jiǎn)單、傳播方式多樣等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于直腸癌、冠心病、腎衰竭等各種疾病的延續(xù)護(hù)理中，并對(duì)患者生活質(zhì)量、治療依從性及疾病知識(shí)掌握情況等均有明顯改善作用[6-8]。本研究主要探討基于微信平臺(tái)下健康教育對(duì)老年髖部脆性骨折患者院外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①65歲以上老年患者；②影像學(xué)支持單側(cè)髖部骨折；③骨密度T≤-2.5SD，診斷為骨質(zhì)疏松；④低能量脆性骨折；⑤意識(shí)清楚，能夠進(jìn)行有效溝通；⑥患者病情穩(wěn)定，未合并心、腦、腎等器官嚴(yán)重并發(fā)癥；⑦同意參與本研究的合作患者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①視力、聽力受限患者；②精神異常患者；③病理性骨折患者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) ①由于各種原因中間退出者；②由于并發(fā)癥導(dǎo)致死亡者。

1.4一般資料 采用方便取樣法選取石家莊市第三醫(yī)院2019年6月—2020年9月收治的老年髖部脆性骨折患者100例作為研究對(duì)象。按照入院時(shí)間將2019年6—12月收治的46例患者作為對(duì)照組，其中男13例，女33例；年齡65～94(77.2±7.3)歲；文化程度：小學(xué)及以下23例，初中13例，高中及中專5例，大專及以上5例；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，切開復(fù)位26例。將2020年1—9月收治的54例患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男15例，女39例；年齡65～93(77.8±8.4)歲；文化程度：小學(xué)及以下28例，初中15例，高中及中專6例，大專及以上5例；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，切開復(fù)位30例。2組患者性別、年齡、文化程度、術(shù)式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)[(2020)科研倫理審批第025號(hào)]

1.5護(hù)理方法

1.5.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)出院后健康教育，具體為在患者出院前1 d對(duì)患者進(jìn)行疾病預(yù)后、出院后功能鍛煉、自我照護(hù)、跌倒/墜床預(yù)防、服藥、飲食等方面注意事項(xiàng)的健康教育并發(fā)放健康教育三折頁(yè)宣教單；出院后每月電話隨訪1次，詢問(wèn)患者近期恢復(fù)情況，解答患者恢復(fù)過(guò)程中的各種疑問(wèn)，根據(jù)患者的需求給予相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)。

1.5.2實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上借助微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行健康教育。具體如下：①成立微信平臺(tái)健康教育小組。成員包含老年髖部脆性骨折專家醫(yī)師1名、心理醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、護(hù)理人員6名(護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士4名、心理科護(hù)士1名)。匯總分析患者在院期間填寫的一般資料及骨質(zhì)疏松知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)合髖關(guān)節(jié)脆性骨折特點(diǎn)，組織醫(yī)療、護(hù)理專家通過(guò)小組討論法制定老年髖部脆性骨折延續(xù)護(hù)理健康教育方案。所有人員均參加集體培訓(xùn)，包括研究?jī)?nèi)容、目的、各自職責(zé)、溝通技巧、健康宣教內(nèi)容、資料收集流程等。②構(gòu)建出院后健康教育方案具體內(nèi)容，包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)和13個(gè)二級(jí)指標(biāo)。6個(gè)一級(jí)指標(biāo)分別是骨質(zhì)疏松預(yù)防與治療、髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、跌倒預(yù)防、用藥與復(fù)診。其中骨質(zhì)疏松知識(shí)包括預(yù)防、治療2個(gè)二級(jí)指標(biāo)；康復(fù)功能鍛煉包括直腿抬高運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與頻次，助行器、拐杖使用方法，上下樓梯注意事項(xiàng)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)；心理指導(dǎo)包括譫妄判斷與預(yù)防2個(gè)二級(jí)指標(biāo)；飲食指導(dǎo)包括1個(gè)二級(jí)指標(biāo)；跌倒預(yù)防包括1個(gè)二級(jí)指標(biāo)；用藥與復(fù)診包括用藥、復(fù)診2個(gè)二級(jí)指標(biāo)。③利用發(fā)達(dá)信息化，通過(guò)微信平臺(tái)采用多種形式精準(zhǔn)宣教與指導(dǎo)。將所有指標(biāo)利用視頻軟件制作成3～5 min小視頻，與信息科進(jìn)行溝通，將健康宣教文字內(nèi)容及疾病相關(guān)視頻編輯入微信公眾號(hào)，患者可隨時(shí)點(diǎn)擊相關(guān)疾病健康小視頻進(jìn)行觀看?；颊叱鲈呵耙惶旒尤脶t(yī)護(hù)患健康交流群，關(guān)注髖部骨折健康教育微信公眾號(hào)，微信健康教育小組負(fù)責(zé)教會(huì)患者使用微信公眾號(hào)查找各項(xiàng)健康資料與小視頻。同時(shí)加入醫(yī)護(hù)患健康交流群，群內(nèi)成員主要有患者主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，患者有問(wèn)題可在群內(nèi)提問(wèn)，醫(yī)生、護(hù)士利用休息時(shí)間回答問(wèn)題，對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)或不規(guī)范的功能鍛煉進(jìn)行糾正、指導(dǎo)。患者之間也可以進(jìn)行交流，增加疾病恢復(fù)信心。髖部骨折健康教育微信平臺(tái)在每周一、三、五根據(jù)患者術(shù)后時(shí)長(zhǎng)精準(zhǔn)推送健康教育小視頻。④建立滿意度調(diào)查反饋機(jī)制，持續(xù)更新及改進(jìn)。

1.6觀察指標(biāo) 分別在2組患者出院當(dāng)日及出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)向患者發(fā)放Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)、服藥依從性調(diào)查問(wèn)卷二維碼，出院當(dāng)日及出院3個(gè)月時(shí)發(fā)放跌倒認(rèn)知、患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷二維碼，借助問(wèn)卷星在手機(jī)端填寫，年齡較大患者可由回訪人員或家屬幫助填寫。問(wèn)卷調(diào)查前培訓(xùn)相關(guān)人員，內(nèi)容包含調(diào)查研究的目的、內(nèi)容、意義，征得患者同意。①Harris評(píng)分量表包含4項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，分別是疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形，總分為100分，得分越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②Barthel評(píng)分量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～15分，總分0～100分，根據(jù)得分不同可將自理能力分為重度依賴(≤40分)、中度依賴(41～60分)、輕度依賴(61～99分)、無(wú)需依賴(100分)。③跌倒/墜床認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷為自行編制，包括日常生活、藥物因素、環(huán)境因素、其他因素12道題目，每題1分，共12分，得分越高說(shuō)明對(duì)跌倒認(rèn)知水平越高。④服藥依從性調(diào)查問(wèn)卷采用的是Morisky等編制的MMAS-8中文版，共有8個(gè)題目,其中1～4、6～8題選“是”不得分，選“否”得1分，第5題“是”得1分，選“否”不得分。總分0～8分, 得分越高其服藥依從性越好。⑤患者滿意度采用本院自制調(diào)查表評(píng)定，滿分為100分。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 2組患者在出院時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，2組Harris評(píng)分均明顯高于出院時(shí)，且實(shí)驗(yàn)組均明顯高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年髖部脆性骨折患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后自理能力Barthel指數(shù)比較2組患者出院時(shí)自理能力Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，2組自理能力Barthel指數(shù)均明顯高于出院時(shí)，且實(shí)驗(yàn)組均明顯高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組老年髖部脆性骨折患者自理能力Barthel指數(shù)比較分)

2.32組患者干預(yù)前后服藥依從性比較 2組患者出院時(shí)服藥依從性評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，2組服藥依從性評(píng)分雖然隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，但實(shí)驗(yàn)組均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年髖部脆性骨折患者服藥依從性評(píng)分比較分)

2.42組患者干預(yù)前后跌倒/墜床知識(shí)掌握情況、滿意度評(píng)分比較 2組患者出院時(shí)跌倒/墜床知識(shí)掌握評(píng)分、滿意度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；出院3個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組跌倒/墜床知識(shí)掌握評(píng)分、滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組老年髖部脆性骨折患者跌倒/墜床知識(shí)掌握情況、滿意度評(píng)分比較分)

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)骨折患者住院時(shí)間越來(lái)越短，患者術(shù)后康復(fù)3～6個(gè)月的漫長(zhǎng)時(shí)間都需要在院外完成，延續(xù)護(hù)理對(duì)患者康復(fù)效果尤為重要。國(guó)內(nèi)髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理研究中，醫(yī)護(hù)人員仍為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的主要提供者，社區(qū)護(hù)士多無(wú)承擔(dān)延續(xù)性護(hù)理工作的專業(yè)水平，醫(yī)護(hù)人員短缺、延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)水平限制、層次參差不齊等現(xiàn)狀嚴(yán)重影響延續(xù)護(hù)理效果及患者康復(fù)水平。隨著信息化迅猛發(fā)展，智能手機(jī)普及，微信作為新媒體的一種，運(yùn)用其進(jìn)行有計(jì)劃有組織多形式的健康教育活動(dòng)，有利于提升患者健康教育延續(xù)護(hù)理干預(yù)的效率，利于降低護(hù)理人力資源消耗，這對(duì)于患者和人力資源緊張的醫(yī)務(wù)工作者是一個(gè)雙贏的過(guò)程，對(duì)于宣教方式方法的改革將有鋪墊意義。

Harris評(píng)分量表是1969年Harris結(jié)合Shephed和Larson方案制訂的一種評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)分量表，有專家學(xué)者研究其內(nèi)部一致性信度α系數(shù)0.70，重測(cè)Pearson相關(guān)系數(shù)0.91，信效度良好[9]，且具有簡(jiǎn)單、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于髖部骨折保守治療、髖關(guān)節(jié)置換、髖部手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)價(jià)中[10]。Barthel評(píng)分量表是由Florence Mahoney和Dorothy Barthel共同開發(fā)設(shè)計(jì)的一種用來(lái)評(píng)估日常生活自理能力的量表，其信效度為0.74[11]，敏感性為0.955[12]。跌倒認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷自行編制，經(jīng)預(yù)調(diào)查，其Cranbach′sα系數(shù)為0.854,具有較高的內(nèi)部一致性。MMAS-8中文版服藥依從性調(diào)查問(wèn)卷Cornbach′sα系數(shù)為0.81, 重測(cè)系數(shù)為0.95，評(píng)估者間的一致性系數(shù)為0.92[13], 具有較高的信效度及內(nèi)部一致性。本研究結(jié)果顯示，2組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、自理能力Barthel指數(shù)隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)評(píng)分不斷提升，且實(shí)驗(yàn)組均高于同期對(duì)照組；服藥依從性、跌倒認(rèn)知掌握程度、滿意度評(píng)分隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)評(píng)分有所降低，但實(shí)驗(yàn)組仍明顯高于對(duì)照組。原因可能與以下因素相關(guān)：①借用微信平臺(tái)創(chuàng)建公眾號(hào)，建立護(hù)患交流微信群，定期定時(shí)多次推送多種形式宣教資料，定時(shí)解答患者問(wèn)題，能夠滿足老年患者多元化需求。宣教內(nèi)容經(jīng)過(guò)骨科護(hù)理、醫(yī)療專家調(diào)研論證后所制訂，涉及骨質(zhì)疏松預(yù)防、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉方法(包括不同時(shí)期不同情境使用不同康復(fù)器具下鍛煉頻次、時(shí)間、幅度、注意事項(xiàng)等)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、跌倒預(yù)防、用藥與復(fù)診。形式上通過(guò)文字、圖片、視頻、動(dòng)畫等展現(xiàn)，直觀易懂，通過(guò)視、聽感官調(diào)動(dòng)患者積極主觀能動(dòng)性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)宣教單一、不及時(shí)、內(nèi)容參差不齊缺點(diǎn)。結(jié)合PDCA循環(huán)，可有效提高患者自理能力、對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)知和康復(fù)鍛煉的依從率、強(qiáng)化跌倒預(yù)防知識(shí)，從而有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。②微信公眾號(hào)定期、定時(shí)、多次精準(zhǔn)推送健康宣教內(nèi)容，結(jié)合老年患者生理功能減退、容易遺忘、小心謹(jǐn)慎特點(diǎn)，緊抓術(shù)后3個(gè)月內(nèi)功能鍛煉、自理能力恢復(fù)關(guān)鍵期，每周一、三、五根據(jù)術(shù)后時(shí)間精準(zhǔn)推送相應(yīng)健康教育內(nèi)容，彌補(bǔ)了髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者由于出院后無(wú)人提醒功能康復(fù)鍛煉依從性呈下降趨勢(shì)[16]、康復(fù)效果降低[17]的不足，滿足老年患者對(duì)疾病的健康需求，同時(shí)提升服藥依從性。③健康教育內(nèi)容推送屬于被動(dòng)接受，而醫(yī)護(hù)患健康交流群彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷，患者可根據(jù)自身情況及功能鍛煉過(guò)程中存在疑問(wèn)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)，糾正鍛煉過(guò)程中存在不足與錯(cuò)誤。有研究指出老年術(shù)后患者更容易發(fā)生抑郁焦慮，醫(yī)護(hù)心理指導(dǎo)及病患間互相鼓勵(lì)能夠顯著改善抑郁、焦慮狀態(tài)，提高患者心理健康水平及患者滿意度[18-19]。

本研究中出院3個(gè)月時(shí)2組患者自理能力差距降低，主要原因與自理能力評(píng)分內(nèi)容相關(guān)，出院時(shí)、出院1個(gè)月影響自理能力主要因素是如廁、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走；而出院1～3個(gè)月隨著髖關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)，可以獨(dú)立完成，自理能力評(píng)分差距逐步縮小。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的老年髖部脆性骨折延續(xù)性護(hù)理健康教育以其通俗易懂、形式多樣、內(nèi)容豐富、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)查看等優(yōu)點(diǎn)高效完成健康宣教任務(wù)，可顯著促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能及自理能力恢復(fù)，提高服藥依從性、跌倒預(yù)防知識(shí)掌握度及患者滿意度，對(duì)提高延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)水平、緩解人力資源緊張局面、后期延續(xù)護(hù)理宣教方式方法改革等均有積極影響?，F(xiàn)階段微信雖然提供了技術(shù)上的支持，但微信群內(nèi)也存在安全隱患，如患者間隱私意外泄露、微信群內(nèi)不法言論發(fā)表等均需要專門人員管理，還需進(jìn)一步繼續(xù)完善。另外老年患者基礎(chǔ)疾病較多，除髖關(guān)節(jié)方面知識(shí)仍需拓展宣教范圍，如心腦血管疾病方面知識(shí)，為老年患者提供更加全面服務(wù)內(nèi)容。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。