趙立春，張培楠，馮騰塵，杜鑫沖，張 鑫，武 亮，梁艷艷

(1. 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口 075000;2. 西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

腰椎椎間植骨融合術(shù)是嚴(yán)重腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、椎管狹窄等腰椎間病變的主要手術(shù)治療手段，其通過改變腰椎的生理曲度和腰椎間的高度，從而效緩解患者腰部疼痛癥狀[1]。該術(shù)創(chuàng)傷性大、圍術(shù)期失血量多、暴露面積大， 且術(shù)后需行石膏背心固定3個(gè)月及臥床2～3個(gè)月，極易引起起床體位性低血壓、壓瘡、便秘等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-4]。上述并發(fā)癥加之患者術(shù)后疼痛、臥床，患者易出現(xiàn)焦慮、情緒低落等，影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。

因此，腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者需要全面、系統(tǒng)、科學(xué)的綜合護(hù)理干預(yù)方式，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)及緩解焦慮、抑郁情緒。本研究觀察了綜合護(hù)理干預(yù)模式用于腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者的價(jià)值，旨在為腰椎椎間植骨融合術(shù)后護(hù)理提供新的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者，基礎(chǔ)病為腰椎間病變；年齡≥60歲；首次進(jìn)行腰部手術(shù)；患者生命體征平穩(wěn)，可配合護(hù)理干預(yù)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他嚴(yán)重腰椎間疾病者；1年內(nèi)有腰部手術(shù)史者；合并心、肝、腎等危重病者；精神病患者；依從性差，不能夠完全配合本研究者。

1.3一般資料 將2019年9月—2021年2月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院治療的120例腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組：對(duì)照組60例，男24例，女36例；年齡60～71(64.2±3.4)歲。觀察組60例，男28例，女32例；年齡60～73(65.1±4.5)歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021032)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，患者取俯臥位，腰部制動(dòng)24 h。避免不良刺激，囑患者避免情緒較大波動(dòng)，并做好家屬和患者的術(shù)后多項(xiàng)解釋工作。除護(hù)理人員外，囑患者家屬及時(shí)觀察引流管是否通暢，避免阻塞、彎曲、套疊，1周后予以拔除。給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后每15 min測(cè)量1次血壓，恢復(fù)至正常后每1 h 測(cè)量1次；監(jiān)測(cè)心率、脈搏、指脈氧。術(shù)后每1 h測(cè)量1次體溫，恢復(fù)正常后改為3次/d。告知患者及家屬術(shù)后用藥情況，飲食宜清淡，忌辛辣油膩刺激之品。提供安靜舒適的術(shù)后恢復(fù)環(huán)境，做好日常通風(fēng)，保證患者充足睡眠和休息。

1.4.2觀察組 給予綜合護(hù)理干預(yù)。①體位干預(yù)：佩戴腰圍使腰部體位固定，24 h之后可以脊柱為中軸線進(jìn)行一側(cè)翻身，并且每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡的形成；可以離床后，避免突然起床，緩慢起身，防止體位性低血壓出現(xiàn)。②頸椎和四肢鍛煉：術(shù)后24 h后，按照上下左右四個(gè)方位活動(dòng)頸椎，促進(jìn)頸動(dòng)靜脈血流通暢；可進(jìn)行抬和伸展四肢訓(xùn)練，及通過握力、下肢上抬力進(jìn)行四肢力量鍛煉，防止肌肉萎縮。下肢可間斷佩戴彈力加壓襪，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。③心理干預(yù)：取得患者信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；采用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言與患者交流、溝通，減少患者對(duì)疾病的恐懼，增加治療的信心；給予心理疏導(dǎo)，減輕其焦慮、抑郁情緒。④頭部護(hù)理：術(shù)后應(yīng)用高度為20 cm的枕頭，并且護(hù)士每日進(jìn)行20 min頭部按摩，促進(jìn)頭部血液循環(huán)通暢。⑤飲食護(hù)理：根據(jù)患者高矮胖瘦和營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)人飲食計(jì)劃，可少食多餐，禁止飲用酒精、碳酸飲料、咖啡，多飲水。術(shù)后前期患者腸胃蠕動(dòng)減慢，多食白菜、芹菜、稀粥等粗纖維、清淡、易消化食物，防止出現(xiàn)便秘；后期可多食肉、蛋、奶等含鈣較高的食物，促進(jìn)傷口愈合。⑥腹部護(hù)理：術(shù)后向患者及家屬宣教，講解腰部訓(xùn)練的重要性，每日由護(hù)理人員進(jìn)行腹部按摩，15 min/次/d，并要求患者自行進(jìn)行提肛、收縮尾骨等功能性訓(xùn)練，防止便秘的發(fā)生。⑦積極應(yīng)用中醫(yī)特色療法，如刮痧、針刺、艾灸等療法，可減輕患者疼痛、提高治療信心。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1血壓 分別于術(shù)前1 d和術(shù)后2周應(yīng)用上臂式電子血壓計(jì)(江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：YE690F)測(cè)量2組患者晨起3 min內(nèi)臥位和立位血壓，計(jì)算臥立位收縮壓、舒張壓差。

1.5.2焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分 分別于術(shù)前1d和術(shù)后2周進(jìn)行評(píng)估，SAS量表包括20項(xiàng)內(nèi)容，按照1分為沒有或偶爾、2分為有時(shí)、3分為經(jīng)常、4分為總是如此的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并計(jì)算其總分，總分低于50分為正常、50～60分為輕度焦慮、61～70分為中度焦慮、大于70分為重度焦慮；SDS量表包括20項(xiàng)內(nèi)容，按照1分為很少、2分為小部分時(shí)間、3分為相當(dāng)多時(shí)間、4分為絕大部分時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并計(jì)算其粗分(20項(xiàng)總得分)、標(biāo)準(zhǔn)分(粗分×1.25)，標(biāo)準(zhǔn)分低于53分為正常、53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、大于72分為重度抑郁。

1.5.3生活質(zhì)量評(píng)分 分別于術(shù)前1d和術(shù)后2周應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià)2組患者生活質(zhì)量，共包含心理健康、認(rèn)知功能、生理功能、社會(huì)職能4大項(xiàng)11大類問題，答案中6個(gè)等級(jí)按照1～6分給分，總分100分，分值越高患者生活質(zhì)量越高。

1.5.4患者滿意度 于術(shù)后2周應(yīng)用醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表收集患者滿意度信息，包括護(hù)理措施、態(tài)度、過程、效果4方面，其中1分為差、2分為良、3分為優(yōu)秀，3～6分為不滿意、7～9分為滿意、10～12分為非常滿意?？倽M意率=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.5安全性 記錄2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者首次晨起臥立位收縮差、舒張壓差比較 2組患者術(shù)前1d臥立位收縮差、舒張壓差比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者術(shù)后2周臥立位收縮差、舒張壓差均高于術(shù)前1d(P均<0.05)，但觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者干預(yù)前后首次晨起臥立位收縮壓差、舒張壓差比較

2.22組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較 2組患者術(shù)前1d SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者術(shù)后2周 SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于術(shù)前1d(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較分)

2.32組患者SF-36評(píng)分比較 2組患者術(shù)前1 d心理健康、認(rèn)知功能、生理功能、社會(huì)職能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組患者術(shù)后2周上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于術(shù)前1 d(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較分)

2.42組患者滿意度比較 術(shù)后2周，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者滿意度比較 例(%)

2.52組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后2周內(nèi)，觀察組發(fā)生壓瘡2例(3.3%)、便秘5例(8.3%)，無(wú)下肢深靜脈血栓發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生壓瘡12例(20.0%)、便秘17例(28.3%)，下肢深靜脈血栓6例(10.0%)。觀察組各并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。

3 討 論

體位性低血壓是體位由臥位轉(zhuǎn)為立位3 min內(nèi)收縮壓持續(xù)下降至少20 mmHg、或舒張壓持續(xù)下降至少10 mmHg的一種血壓調(diào)節(jié)異常表現(xiàn)。體位性低血壓尤以老年人常見，大于65歲老年人發(fā)病率為20%，大于75歲為35%，是老年人暈厥和昏倒的重要危險(xiǎn)因素[5]。該病病因分為非神經(jīng)源性和神經(jīng)源性，其中腰椎椎間植骨融合術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致體位性低血壓患者屬于非神經(jīng)源性中內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)功能減弱類[6]。由于長(zhǎng)期臥床，老年患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，動(dòng)脈代償機(jī)制出現(xiàn)障礙，血管功能、心臟泵血功能下降，從而出現(xiàn)由臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)血壓下降、脈搏加快的表現(xiàn)[7]。此外，老年患者多伴有冠狀動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致血壓波動(dòng)時(shí)壓力感受器改變不明顯，小動(dòng)脈收縮障礙，同樣導(dǎo)致血壓下降的表現(xiàn)[8]?；颊唛L(zhǎng)期受基礎(chǔ)病疼痛癥狀、畏懼手術(shù)、術(shù)后長(zhǎng)期臥床等因素困擾，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，可導(dǎo)致血兒茶酚胺分泌增加，使血壓升高，且焦慮、抑郁本身可引起神經(jīng)功能紊亂，多種原因?qū)е卵獕翰环€(wěn)定[9]。另外患者長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致機(jī)體功能下降，對(duì)消化、呼吸、皮膚等多方面產(chǎn)生影響，其中術(shù)后壓瘡、下肢深靜脈血栓、便秘較為常見[10]。因此，術(shù)后除應(yīng)用藥物預(yù)防體位性低血壓、焦慮、抑郁等外，如何通過護(hù)理干預(yù)降低上述病癥發(fā)生率成為研究熱點(diǎn)。

綜合護(hù)理是指以護(hù)理程序?yàn)楹诵摹⒆o(hù)理程序系統(tǒng)化的一種新型護(hù)理干預(yù)方式，其將一系列基礎(chǔ)護(hù)理程序(護(hù)士的職責(zé)與評(píng)價(jià)、護(hù)理的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃、患者術(shù)后日常教育計(jì)劃和針對(duì)性教育計(jì)劃、出院計(jì)劃、表格的書寫、護(hù)理質(zhì)量的控制)結(jié)合起來(lái)，對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)進(jìn)行干預(yù)[11-12]，其中術(shù)后體位選擇以及四肢肌肉鍛煉可有效預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。陸名婷等[13]對(duì)334例老年患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高患者體位性低血壓知曉率，降低體位性低血壓相關(guān)癥狀發(fā)生率。另外綜合護(hù)理過程中護(hù)理人員可通過專業(yè)講解和心理干預(yù)緩解患者緊張、焦慮情緒，從而改善患者神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)[14-15]；拍背、翻身、腹部按摩、穿戴彈力襪等多種綜合護(hù)理干預(yù)，可降低長(zhǎng)期臥床患者壓瘡、便秘、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率[16]。綜合護(hù)理干預(yù)方式融合了責(zé)任制護(hù)理及小組護(hù)理的特點(diǎn)，環(huán)環(huán)相扣、整體協(xié)調(diào)，一方面患者可獲取全方位、連續(xù)的精心護(hù)理，增加醫(yī)患之間的溝通協(xié)調(diào)能力，不斷提高患者滿意度；另一方面，護(hù)理人員可不斷提高專業(yè)技術(shù)水平和責(zé)任感，工作由被動(dòng)改為主動(dòng)，提高工作積極性和護(hù)理質(zhì)量，最終患者和護(hù)理人員通過不斷合作，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后臥立位收縮壓差、舒張壓差和SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分、患者總滿意度均明顯高于對(duì)照組。提示綜合護(hù)理干預(yù)腰椎椎間植骨融合術(shù)后患者，不僅可降低臥立位血壓差，緩解患者焦慮和抑郁情緒，還可提高患者生活質(zhì)量及滿意度，證實(shí)綜合護(hù)理干預(yù)有較高應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。