張 利，姚俊芳，張 磊，褚菲菲，吳慧麗

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450007；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲影像科，河南 鄭州 450007)

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，約80%的患者確診時(shí)已屬中晚期，失去了手術(shù)切除治療的時(shí)機(jī)，患者中位生存期常不足10個月[1-3]，針對此類患者的治療，最常用的方法是經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization,TAE)[4-5]，但術(shù)后肝區(qū)疼痛、持續(xù)發(fā)熱及黃疸等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高[6]。腫瘤微波熱消融術(shù)(microwave ablation，MWA)于20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)外科領(lǐng)域，具有瘤內(nèi)溫度高、升溫快、消融范圍大等優(yōu)點(diǎn)[7-8]，且在較大(腫瘤直徑>3 cm)及多發(fā)肝臟腫瘤(≥3個)治療中也發(fā)揮著重要作用[9]，近年來，MWA的臨床應(yīng)用范圍越來越廣。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療中晚期HCC的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2018年1月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的無法手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性HCC患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為HCC，且屬于中晚期；(2)經(jīng)腹部增強(qiáng)CT及磁共振檢查、肝膽外科專家會診確定無法進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能異常者(凝血酶原時(shí)間>8 s)；(2)合并嚴(yán)重心、肺功能障礙者；(3)有門靜脈癌栓、膽總管壓迫及肝外轉(zhuǎn)移者。本研究共納入中晚期原發(fā)性HCC患者141例，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為MWA組和TAE組。MWA組76例，男55例，女21例；年齡45～70(58.0±8.5)歲；每例患者腫瘤數(shù)2～5(2.6±0.9)個，共190個；腫瘤直徑2.4～5.6(3.8±0.9) cm。 TAE組65例，男50例，女15例；年齡46～72(62.0±7.5)歲，每例患者腫瘤數(shù)2～4(2.8±0.6)個，共161個；腫瘤直徑2.8～5.8(4.2±0.6)cm。2組患者的性別、年齡、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署選擇性治療知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 MWA組應(yīng)用KY-2000微波消融儀(南京康友醫(yī)療科技有限公司)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療。微波發(fā)射源：915 MHz-固態(tài)模塊發(fā)射源，輸出功率：支持最低0 W、最高100 W的功率輸出，且0～100 W連續(xù)可調(diào)，實(shí)際輸出功率誤差<10%；工作模式：連續(xù)波、脈沖波2種工作模式任選，脈沖波和連續(xù)波輸出互換可調(diào)，脈沖比值為32，在脈沖工作狀態(tài)輸出3 s，停止2 s。具體操作：患者取仰臥位或左側(cè)臥位，20 g·L-1利多卡因局部麻醉超聲定位點(diǎn)，手術(shù)刀尖破皮，超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)監(jiān)測微波針至消融部位，并進(jìn)行消融和動態(tài)觀察。使用KY-2000微波消融儀(南京康友醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行MWA治療。腫瘤直徑<3 cm者行單方向、單點(diǎn)及單層次消融；腫瘤直徑≥3 cm者行多方向、多點(diǎn)及多層次消融，第1次熱消融手術(shù)后電極撤回 2～3 cm，或肝內(nèi)改變針道置于病變殘留區(qū)；不斷重復(fù)消融過程，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控消融范圍，處理時(shí)間約 5 min，直到充分覆蓋腫瘤安全邊界(實(shí)時(shí)消融范圍大于腫瘤邊緣0.5～1.0 cm)。消融結(jié)束后退針，熱處理針道，避免腫瘤種植和肝臟表面出血，術(shù)后局部消毒，伏貼保護(hù)創(chuàng)面。

1.2.2 TAE組患者行TAE治療。具體操作：患者取仰臥位，20 g·L-1利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈導(dǎo)管置入超滑導(dǎo)絲，介入導(dǎo)管借助導(dǎo)絲超選引導(dǎo)到達(dá)瘤體供血血管，數(shù)字減影血管造影確定瘤體供血動脈后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入栓塞劑(平陽霉素與超液化碘油混懸液)進(jìn)行栓塞，注入速度為0.5 mL·s-1。對有多個供血動脈的瘤體分別予以栓塞，確認(rèn)栓塞滿意后使用明膠海綿顆粒栓塞近端供血動脈，20 min后行肝動脈和肝固有動脈造影，確認(rèn)栓塞良好后拔管，穿刺點(diǎn)壓迫止血。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后給予抗感染、保肝、抑酸、能量支持等治療措施，一些輕微反應(yīng)(如惡心、嘔吐、疼痛、胸水、腹水等)給予對癥處理并積極查明原因，無明顯不適及常規(guī)超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)者住院觀察7 d后可出院。

1.3 觀察指標(biāo)(1)瘤體完全緩解率：觀察2組患者術(shù)后12個月瘤體完全緩解率。瘤體完全緩解標(biāo)準(zhǔn)[10]：增強(qiáng)CT或磁共振檢查顯示治療區(qū)無強(qiáng)化，血清甲胎蛋白水平恢復(fù)至正常。(2)術(shù)后并發(fā)癥：觀察2組患者術(shù)后肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、總膽紅素水平升高(>34.2 μmol·L-1)、腹腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重腹腔感染、肝衰竭、腹腔種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展：腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展是指治療后1個月復(fù)診，行肝臟超聲造影、腹部增強(qiáng)CT或磁共振檢查提示治療區(qū)存在強(qiáng)化和(或)腫瘤體積增大、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，或血清甲胎蛋白水平較術(shù)前漸進(jìn)性增高等。(4)術(shù)后生存情況：統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后6、12、18個月生存率及中位生存期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行患者生存期分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后瘤體完全緩解率比較術(shù)后12個月，MWA組和TAE組患者治療區(qū)瘤體完全緩解率分別為80.0%(152/190)、82.0%(132/161)，2組患者治療區(qū)瘤體完全緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.541，P>0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較MWA組患者術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)脹痛12例(15.79%)，其中6例患者術(shù)后24 h內(nèi)需用嗎啡針強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，24 h后疼痛可以忍受；發(fā)熱18例(23.68%)；總膽紅素水平升高8例(10.53%)。TAE組患者術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛43例(66.15%)、發(fā)熱45例(69.23%)、總膽紅素水平升高32例(49.23%)。MWA組患者術(shù)后肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、總膽紅素水平升高的發(fā)生率顯著低于TAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.243、8.264、9.325，P<0.05)。2組患者均無腹腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重腹腔感染、肝衰竭及腹腔種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。

2.3 2組患者生存率及中位生存期比較MWA組患者術(shù)后6、12、18個月生存率分別為85.53%(65/76)、72.37%(55/76)和46.05%(35/76)，中位生存期為15個月；TAE組患者術(shù)后6、12、18個月生存率分別為87.69%(57/65)、70.77%(46/65)和47.69%(31/65)，中位生存期為16個月；2組患者術(shù)后6、12、18個月生存率及中位生存期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.065、2.684、2.044、1.466，P>0.05)。

3 討論

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤，其中HCC約占90%以上，病死率高，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命[11]。HCC的病因與肝炎病毒感染、飲酒、黃曲霉毒素B1及其他化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)。早期HCC的傳統(tǒng)治療方法仍為外科肝腫瘤分段切除，但約80%的患者確診時(shí)已為中晚期，失去了外科手術(shù)的機(jī)會，且肝癌細(xì)胞具有高度耐化學(xué)藥物特性，致使中晚期HCC患者的治療方法有限。

目前，隨著各項(xiàng)臨床研究的開展，HCC的治療模式由單一的局部治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科綜合治療模式，即局部聯(lián)合系統(tǒng)治療模式。中晚期HCC的主要局部治療方式是介入栓塞治療(如TAE)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。系統(tǒng)治療如索拉非尼靶向治療，但其治療中晚期肝癌的臨床效果并不理想，且目前仍缺少多中心、前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)[12]。MWA是一種經(jīng)皮穿刺體內(nèi)原位滅活腫瘤以達(dá)到局部根治的技術(shù)手段，超聲引導(dǎo)下MWA能實(shí)時(shí)、動態(tài)引導(dǎo)，具有定位準(zhǔn)確、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，將電極插入腫瘤內(nèi)，在高頻電磁場作用下，水分子等極性分子旋轉(zhuǎn)，摩擦生熱，局部溫度可達(dá)60 ℃以上[13]，電極附近的細(xì)胞因蛋白質(zhì)變性和磷脂雙分子層裂解而死亡；同時(shí)，高溫下血流量減少、血流淤滯、血栓形成可導(dǎo)致熱量滯留，進(jìn)一步切斷腫瘤的血液供應(yīng)，使腫瘤組織缺血壞死。MWA不但具備射頻消融的優(yōu)勢，且治療區(qū)域大、速度快、溫度高，可用多個探針同時(shí)消融多個病灶，對于直徑>3 cm 的腫瘤或臨近大血管的腫瘤也可治療[14-15]。MWA的治療目標(biāo)是使腫瘤及距離腫瘤邊緣1 cm的健康組織升到細(xì)胞致死溫度(>55 ℃)，并減少對周圍組織的破壞。消融時(shí)，溫度應(yīng)控制在50～60 ℃，避免溫度過高造成組織的氣化和碳化。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月，2組患者治療區(qū)瘤體完全緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者術(shù)后6、12、18個月生存率及中位生存期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA和TAE治療中晚期HCC在瘤體完全緩解率、中位生存期、生存率方面效果相當(dāng)。

術(shù)后并發(fā)癥是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的重要因素，在MWA過程中，施術(shù)者對腫瘤超聲圖像的正確理解和熟練的穿刺消融技術(shù)是減少并發(fā)癥的有力保證。本研究結(jié)果顯示，MWA組患者術(shù)后肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、總膽紅素水平升高的發(fā)生率顯著低于TAE組，且2組患者均無腹腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重腹腔感染、肝衰竭及腹腔種植轉(zhuǎn)移發(fā)生，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療中晚期HCC可以減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA和TAE治療中晚期HCC在瘤體完全緩解率、中位生存期、生存率方面效果相當(dāng)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療中晚期HCC具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的不足在于樣本數(shù)量較小，且為單中心研究，尚有待大樣本、多中心研究來進(jìn)一步觀察。